鄭樹法，姚培森，黃小芬， 余良宏，王偉，康德智Δ

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，福建 福州 350005；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 350005)

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丁苯酞注射液對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣患者血清神經(jīng)特異性烯醇酶、C-反應(yīng)蛋白及脂肪酸結(jié)合蛋白水平的影響

鄭樹法1，姚培森1，黃小芬1， 余良宏1，王偉2，康德智1Δ

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，福建 福州 350005；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 350005)

探討丁苯酞注射液對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣患者血清神經(jīng)特異性烯醇酶、C-反應(yīng)蛋白及脂肪酸結(jié)合蛋白水平的影響。方法 收集福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后腦血管痙攣患者90例，分為對照組和實驗組，每組各45例，對照組給予尼莫地平和“3H”療法等常規(guī)動脈瘤治療方法，實驗組在對照組的基礎(chǔ)上靜脈使用丁苯酞注射液。比較患者治療前后經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler， TCD)血流參數(shù)、血清神經(jīng)特異性烯醇酶(neuron specific enolase，NSE)、脂肪酸結(jié)合蛋白(fatty acid binding protein，F(xiàn)ABP)、 C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。結(jié)果 實驗組患者與對照組相比大腦中動脈血流痙攣參數(shù)明顯改善(P<0.05)；實驗組患者治療后的血清NSE、CRP、FABP水平較低(P<0.05)；實驗組患者與對照組比較其腦梗死率較低(P<0.05)。結(jié)論 丁苯酞注射液能夠顯著降低動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣患者血清NSE、CRP以及FABP水平，改善腦部血流，是治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣患者的一種有效的聯(lián)合療法。

丁苯酞注射液；腦血管痙攣；神經(jīng)特異性烯醇酶；C-反應(yīng)蛋白；特異性烯醇酶；脂肪酸結(jié)合蛋白

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是一種嚴(yán)重的腦血管意外，腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)作為aSAH最常見的并發(fā)癥之一，也是aSAH患者最常見的死亡原因之一[1]。CVS的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CVS可能是多因素共同作用導(dǎo)致腦血管收縮作用的增強(qiáng)和舒張作用的減弱。目前臨床上最用于治療CVS的藥物為尼莫地平，也被證實是有治療效果的，近年來的大多數(shù)的研究也似乎支持這一點(diǎn)。但尼莫地平對部分CVS患者并沒有效果，這使人們尋找其他更加有效的治療方法。丁苯酞對于治療急性缺血性腦血管病具有較好療效[2]，對降低神經(jīng)功能缺失程度等多個環(huán)節(jié)上都能夠發(fā)揮很好的作用。研究表明丁苯酞能夠改善線粒體功能[3]，抑制谷氨酸釋放，提高前列環(huán)素的水平[4]，對于降低腦梗死的面積，改善局部微循環(huán)，減輕腦水腫等方面具有顯著的作用。本研究通過觀察丁苯酞注射液對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血CVS患者痙攣血管血流的影響，檢測治療前后患者血清神經(jīng)特異性烯醇酶、C-反應(yīng)蛋白及脂肪酸結(jié)合蛋白水平，初步探討丁苯酞注射液治療aSAH CVS患者的相關(guān)機(jī)制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2005年6月～2015年6月收治的90例aSAH CVS患者，隨機(jī)分為實驗組和對照組。其中實驗組45例，男性25例，女性20例，平均年齡(55.43±7.25)歲；對照組45例，男性24例，女性21例，平均年齡(54.63±7.37)歲。所有患者均經(jīng)顱腦CT確診明確為SAH，顱腦CT血管造影(CT angiography，CTA)或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)明確診斷為aSAH及CVS，符合《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南(ASA/AHA2012版)》[5]中關(guān)于aSAH及CVS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，確診為動脈瘤的入組患者予行手術(shù)夾閉治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡在35～75歲，均在發(fā)病24 h內(nèi)住院，均為首次因aSAH住院治療，Hunt-Hess標(biāo)準(zhǔn)分級為II～I(xiàn)II級，入院后經(jīng)CTA或DSA確診為前循環(huán)aSAH，于入院后48h內(nèi)行翼點(diǎn)或眶上鎖孔開顱動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后常規(guī)行顱腦CTA或DSA確診為aSAH和CVS。所有患者均符合《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南(ASA/AHA2012版)》中CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有入組患者均同意進(jìn)行實驗措施，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除妊娠期以及哺乳期的婦女；排除有心、腦、肝、腎等重要臟器疾病的患者；排除有糖尿病及惡性腫瘤的患者；排除患有精神疾病以及不愿接受試驗措施的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：所有入組患者予行翼點(diǎn)或眶上鎖孔開顱動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后常規(guī)復(fù)查顱腦CTA或DSA結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)確診為aSAH和CVS，術(shù)后對照組給予尼莫地平注射液(德國 Bayer Vital GmbH，注冊證號：H20090578)30 mg/天，持續(xù)靜脈泵入，同時予采取“3H(即高血壓、高血容量、血液稀釋法)”療法及腰椎穿刺術(shù)釋放血性腦脊液等一系列常規(guī)綜合治療措施。

實驗組患者在對照組治療方案的基礎(chǔ)上給予丁苯酞氯化鈉注射液(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100041，100 ml：丁苯酞25 mg與氯化鈉0.9 g)靜脈滴注，12 h/次，2組患者均連續(xù)治療7天(2組均不與抗血小板藥物、腦保護(hù)劑及其它治療CVS的藥物合并使用)。

1.2.2 檢測指標(biāo)及方法

① 患者經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler, TCD)大腦中動脈血流參數(shù)指標(biāo)檢測：所有入組患者用以色列RIMED Digi-Lite TCD彩色經(jīng)顱多普勒系統(tǒng)于手術(shù)前、后1 h、7 d及14 d進(jìn)行檢查，檢查時患者取平臥位，探頭置于患者的顳部，探測雙側(cè)大腦中動脈的血流速度。TCD的CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)：血流速度加快超過正常值上限(大腦中動脈>120 cm/s，大腦前動脈>90 cm/s)。

② 患者血清神經(jīng)特異性烯醇酶(neuron specific enolase，NSE)、脂肪酸結(jié)合蛋白(fatty acid binding protein，F(xiàn)ABP)水平檢測：所有入組患者于手術(shù)前、后1 h、7 d及14 d清晨空腹采集靜脈血，離心后取上清，在-20 ℃條件下保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法，嚴(yán)格按照試劑盒操作檢測患者血清NSE及FABP水平。試劑盒購于上海歌凡生物科技有限公司。

③ 患者血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平檢測：所有入組患者治療前后于手術(shù)前、后1 h、7 d及14 d清晨空腹采集肘靜脈血，進(jìn)行CRP水平測定，檢測方法采用散射比濁法，嚴(yán)格按照操作步驟檢測患者血清CRP水平。試劑盒購于武漢博士的生物技術(shù)有限公司。

④ 腦梗死發(fā)生率：術(shù)后2周復(fù)查顱腦MRI明確是否有痙攣區(qū)域腦梗死，對比2組腦梗死發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 大腦中動脈血流參數(shù)比較 治療前2組患者大腦中動脈血流參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后患者大腦中動脈血流參數(shù)指標(biāo)均降低(P<0.05)，與同一時間點(diǎn)對照組相比，實驗組患者的大腦中動脈血流參數(shù)較低，血流明顯改善(P<0.05)。 見表1。

表1 治療前后患者大腦中動脈血流參數(shù)水平比較±s)

#P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；*P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.2 治療前后NSE水平比較 治療前2組患者NSE水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后患者的NSE水平下降(P<0.05)，與同一時間點(diǎn)對照組相比，實驗組患者NSE水平較低(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后患者NSE水平比較

#P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；*P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.3 治療前后FABP水平比較 治療前2組患者FABP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后患者的FABP水平下降(P<0.05)，與同一時間點(diǎn)對照組相比，實驗組患者FABP水平較低(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后患者FABP水平比較

#P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；*P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.4 治療前后CRP水平比較 治療前2組患者CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后患者的CRP水平下降(P<0.05)，與同一時間點(diǎn)對照組相比，實驗組患者CRP水平較低(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后患者CRP水平比較

#P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；*P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.5 腦梗死發(fā)生率比較 治療后2周復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)，實驗組患者與對照組比較其腦梗死復(fù)發(fā)率較低(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者腦梗死復(fù)發(fā)率比較(n,%)

*P<0.05，與對照組比較，compared with control group

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔的血液和紅細(xì)胞崩解產(chǎn)物氧合血紅蛋白(oxygenated hemoglobin, oxyHb)被認(rèn)為是發(fā)生CVS的第一推動力，它的氧化產(chǎn)物和內(nèi)皮素均影響鈣離子通道的活性，升高細(xì)胞內(nèi)鈣離子的水平，使平滑肌細(xì)胞收縮增強(qiáng)[6]。近幾年來的研究認(rèn)為，aSAH患者中有30～70%會出現(xiàn)CVS，造成腦組織缺血和灌注不足，導(dǎo)致腦梗死，嚴(yán)重者導(dǎo)最終導(dǎo)致死亡[1]。因此，CVS是aSAH最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是aSAH患者致死、致殘最常見原因。由于CVS的是多種機(jī)制且錯綜復(fù)雜，所以臨床上的“尼莫地平”以及“3H”療法的方案對于aSAH CVS患者并非全部有效。因此，對于CVS的防治已經(jīng)成為aSAH治療中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。所以，找到降低CVS致死、致殘率的有效藥物具有廣闊的應(yīng)用前景和意義。

丁苯酞是由芹菜中提純的化合物，可以人工合成，并能夠通過多種機(jī)制保護(hù)缺血、缺氧后的腦組織[7]。丁苯酞能夠通過促進(jìn)腦血管內(nèi)皮一氧化氮和前列環(huán)素水平的提高，使細(xì)胞內(nèi)鈣濃度降低[8]，從而抑制谷氨酸釋放、抑制氧自由基對腦細(xì)胞的破壞，提高了腦組織抗氧化酶的活性。其可明顯提高缺血區(qū)的血流量，促進(jìn)缺血區(qū)毛細(xì)血管的生長；提高缺血區(qū)周邊血供，縮小局部腦缺血的梗死面積；抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，抑制血栓形成。經(jīng)靜脈給予丁苯酞注射液后的實驗組治療TCD血流參數(shù)指標(biāo)均降低(P<0.05)，與對照組比較，實驗組TCD血流參數(shù)較低(P<0.05)，說明丁苯酞注射液具有解除腦血管痙攣的作用。雖然目前尚不知道是通過何種機(jī)制起作用，但這個現(xiàn)象不僅直接說明丁苯酞液射液可通過擴(kuò)張痙攣的血管起到保護(hù)腦組織的作用，而且通過進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)丁苯酞治療后CVS患者血清NSE、CRP以及FABP水平降低與腦組織的保護(hù)作用具有相關(guān)性。

NSE是糖酵解過程中的催化酶，主要存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)神經(jīng)元細(xì)胞受到損傷或發(fā)生壞死后，NSE就會進(jìn)入腦脊液中，再通過血腦屏障進(jìn)入血液系統(tǒng)[10]。文獻(xiàn)證實[11]許多能夠?qū)е律窠?jīng)元損傷的疾病都會伴有NSE水平的升高，NSE的水平的升高與腦損傷的程度呈正比。CVS發(fā)生后神經(jīng)元缺血、缺氧，其完整性遭到破壞時，NSE釋放入血，從而導(dǎo)致其在血液中的濃度升高，經(jīng)靜脈給予丁苯酞注射液治療后，患者血清的NSE水平顯著下降(P<0.05)，表明丁苯酞能夠減輕CVS后腦缺血、缺氧所帶來的神經(jīng)元損傷的程度，起到保護(hù)腦組織以及降低CVS的發(fā)生可能。

CRP是全身性炎性反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物。正常人體內(nèi)的含量極少，當(dāng)體內(nèi)有組織損傷發(fā)生時，其含量能夠顯著升高。近年來有研究[12]表明aSAH后CVS患者血清的CRP水平與CVS的發(fā)生、發(fā)展具有相關(guān)性，對CVS患者病情的監(jiān)測以及預(yù)后具有重要意義。aSAH引起的CVS引起血管痙攣相應(yīng)供血區(qū)域的缺血、缺氧，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大面積腦梗死，這類患者由于CVS會促發(fā)機(jī)體分泌血清CRP水平的升高。實驗結(jié)果表明經(jīng)丁苯酞注射液治療后，實驗組患者的的CRP水平均顯著下降(P<0.05)，表明丁苯酞能夠緩解CVS產(chǎn)生的腦梗死樣癥狀。一旦CVS發(fā)展到腦梗死，血液流變性的改變會提高組織因子的產(chǎn)生，導(dǎo)致血管內(nèi)皮的炎性機(jī)率增加，導(dǎo)致包括CRP在內(nèi)多種炎性指標(biāo)升高，CRP水平可以反映炎性細(xì)胞因子的量及活性，其含量的下降表明體內(nèi)炎性物質(zhì)的減少，表明靜脈使用丁苯酞注射液能夠降低CVS所促發(fā)的機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。

FABP是一類存在于不同的器官和組織中，主要在細(xì)胞內(nèi)脂肪酸的運(yùn)輸過程中發(fā)揮作用。能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)脂肪酸的濃度。研究發(fā)現(xiàn)[13]，急性缺血性卒中患者的血清中，F(xiàn)ABP的含量顯著高于正常人。FABP也可用來評估腦梗死腦損傷程度。本研究表明實驗組患者的FABP水平均顯著下降(P<0.05)，與治療前相比，實驗組患者治療后的FABP水平下降(P<0.05)，表明丁苯酞注射液能夠減輕CVS導(dǎo)致的腦組織的缺血、缺氧性損傷，從而起到降低腦損傷程度的作用。因此目前臨床常用其判斷判斷腦梗死腦損傷的程度及對其治療的療效。

本研究通過觀察丁苯酞注射液對aSAH CVS患者痙攣血管的影響以及檢測患者治療前后血清NSE、CRP以及FABP水平的影響。證實了丁苯酞注射液通過減輕CVS患者血管的痙攣程度、降低其NSE、CRP以及FABP水平的作用，從而起到減輕CVS導(dǎo)致的腦組織的缺血、缺氧性損傷。降底了CVS患者的致死、致殘率，是治療CVS的一種有效的聯(lián)合療法，該結(jié)論及相關(guān)機(jī)制有待于更大樣本量的研究證實。

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(編校：譚玲)

Effect of butylphthalide injection on serum neuron specific enolase, C-reactive protein and fatty acid binding protein levels in patients with cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage

ZHENG Shu-fa1, YAO Pei-sen1, HUANG Xiao-fen1, YU Liang-hong1, WANG Wei2, KANG De-zhi1Δ

(1.Department of Neurosurgery, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China; 2.Department of Neurology, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China)

To investigate influence of butylphthalide injection on serum neuron specific enolase, C-reactive protein and fatty acid binding protein levels in patients with cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage.MethodsNinety patients with cerebral vasospasm were admitted to The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, then the patients were divided into two groups: The control group (45 patients) was treated with nimodipine and triple-H therapy after surgery; in addition to nimodipine and triple-H therapy, butylphthalide injection was administered to the experimental group(45 patients). Transcranial doppler(TCD)was used for the evaluating cerebral artery blood flow velocity, and the serum neuron specific enolase(NSE), C-reactive protein(CRP) and fatty acid binding protein(FABP) levels in patients with cerebral vasospasm were measured.ResultsThe experimental group improved significantly more than the control group, a significant decrease in cerebral blood flow velocity of the middle cerebral artery in the experimental group as measured by TCD (P<0.05).The serum levels of NSE, CRP and FABP in the patients in the experimental group decreased more significantly (P<0.05).And the incidence of cerebral infarction in experimental group was lower than that in control group (P<0.05).ConclusionThe serum levels of NSE, CRP and FABP in the patients with cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage could be significantly reduced by administration of butylphthalide injection, which also could improve cerebral blood supply.Therefore, administration of butylphthalide injection is an effective treatment for cerebral vasospasm.

butylphthalide injection; aneurysmal subarachnoid hemorrhage; cerebral vasospasm; neuron specific enolase; C-reactive protein; fatty acid binding protein

福建省臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項目

鄭樹法，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病的診治和腦腫瘤的生物治療，E-mail ：zsf2002110@163.com；康德智，通信作者，男，博士，博士生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，研究方向：腦腫瘤生物治療、干細(xì)胞移植與神經(jīng)功能修復(fù)、微創(chuàng)神經(jīng)外科基礎(chǔ)與臨床，E-mail:kdz99988@sina.com。

R743

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1005-1678(2015)10-0044-04