薛萍　鐘潤芝

[摘 要] 目的：探討尿腎損傷分子-1（KIM-1）是否對膿毒癥急性腎損傷具有早期診斷價值。方法：選取2011.2至2014.3在我院ICU入住的膿毒癥患者82例，根據(jù)AKIN定義的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為AKI 組（39例）和非 AKI 組（43例）。測定并比較兩組患者入科后0h、2h、12h、24h、48h的尿KIM-1和血清肌酐（Scr）水平。并運用受試者工作特征（ROC）曲線及曲線下面積（A）分析尿 KIM-1 水平對膿毒癥 AKI診斷的靈敏度、特異度。結(jié)果：AKI組患者KIM-1水平在入科12h 開始升高，24 h時達到高峰，AKI組KIM-1濃度于12h、24h、48h顯著高于非 AKI組（P<0.05）。將全部患者按 KIM-1水平五分位分組，發(fā)現(xiàn)隨著 KIM-1 濃度升高，AKI 發(fā)病率升高。隨訪28 d，AKI 組患者死亡率為58.97%，非AKI 組患者出現(xiàn)死亡率23.26%。ROC 曲線分析，KIM-1 的曲線下面積為0.873，95%的可信區(qū)間為0.762～0.943，以19.83pg/mL為截斷值時，其敏感度為88.23%，特異度為87.61。結(jié)論：尿 KIM-1 可以作為早期診斷膿毒癥AKI 的檢測指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 尿腎損傷分子-1；膿毒癥急性腎損傷；診斷價值

中圖分類號：R446 文獻標(biāo)識碼： A 文章編號：2095-5200（2015）03-074-03

膿毒性急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）常為可逆性，及時發(fā)現(xiàn)和治療可以防止其發(fā)展成為腎實質(zhì)性腎衰竭，將有助于降低膿毒癥器官的受累率，降低患者病死率改善預(yù)后[1-2]。臨床常以血清肌酐（Scr）輕微升高和尿量的明顯減少來診斷急性腎損傷。但是對于早期膿毒性腎損傷，當(dāng)Scr開始升高時，腎損傷已達50%以上[3]，診斷時間的滯后導(dǎo)致可以恢復(fù)的AKI患者貽誤最佳治療時機。而且，膿毒癥會降低血肌酐的分泌，加上細(xì)胞外液量、紅細(xì)胞壓積、體重等會影響肌酐代謝。使得以肌酐改變作為AKI 標(biāo)志物并不可靠。因此，尋找新的，能早于血肌酐和尿量等反映腎功能的具有診斷價值的生物標(biāo)志物很有必要。尿腎損傷分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）是一種新型跨膜糖蛋白，它在正常腎組織中幾乎不表達，在缺血或腎毒性等所致急性腎損傷的近端小管上皮細(xì)胞呈高表達。本文旨在探討KIM-1是否對膿毒癥急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）具有早期診斷價值。

1 一般資料

1.1 研究對象

選取2011年2月至2014年3月入住本院ICU的膿毒癥患者82例，其中男51例，女31例，年齡 22～78 歲。所有膿毒癥患者按照是否達到AKI標(biāo)準(zhǔn)分為AKI組（n=39 例）和非AKI組（n=43 例）。急性腎損傷（AKI）診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：急性腎臟損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）2005年9月在阿姆斯特丹舉行會議，將AKI定義為：由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（在48 h內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加26.5μmol/L（0.3 mg/dL），或者較基礎(chǔ)值增加≥50%（達到原血清肌酐基線值的1.5倍），或尿量<0.5mL·kg-1·h-1持續(xù)6h以上（排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）?；颊呋咎卣鳎ㄐ詣e、年齡以及腎小球濾過率（eGFR）等指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入患者均符合2008 年 SSC 會議膿毒癥定義[4]：在感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下標(biāo)準(zhǔn)的兩點及以上：（1）體溫>38 ℃或<36 ℃；（2）心率>90 次/min；（3）呼吸>20 次/min 或 PaCO2<4.25 KPa；（4）白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L 或者<4×109/L，或不成熟的中性粒細(xì)胞數(shù)>10%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有腫瘤、惡性血液病、結(jié)締組織病、精神疾病，原有慢性腎功能障礙，長期服用甲狀腺素片或抗甲狀腺藥物，連續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3 d 以上，器官移植或干細(xì)胞移植后，妊娠、哺乳期婦女或準(zhǔn)備妊娠婦女，入院后很快死亡未能完成化驗檢查者。

2 研究方法及內(nèi)容

于患者入搶救室后0h，2 h、12 h、24 h、48 h時段監(jiān)測Scr 和KIM-1水平。采用日立760型全自動生化分析儀檢測 Scr水平。應(yīng)用美國RD公司生產(chǎn)的原裝試劑，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定KIM-1 水平，所有實驗操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。

比較兩組患者相同時間點尿 KIM-1、Scr水平的差異。繪制尿 KIM-1 水平用于診斷 AKI 的受試者工作特征（ROC）曲線，應(yīng)用 ROC 曲線分析其診斷價值。對所有患者進行28 d 隨訪，動態(tài)觀察患者KIM-1、Scr的水平，記錄患者AKI的發(fā)生率和病死率。

3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)使用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，患者尿 KIM-1、Scr 水平的比較采用 t 檢驗。以特異性為橫坐標(biāo)，敏感性為縱坐標(biāo)，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，選擇最佳臨界值作為最佳陽性參考值，檢驗水準(zhǔn)a=0.05。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，以P<0.01表示具有顯著性差異。

4 結(jié)果

4.1 兩組患者不同時間點Scr、KIM-1水平的比較

兩組患者入院時（0h）尿KIM-1 和 Scr 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。入院后 12 h，AKI 組患者尿 KIM-1水平開始明顯升高，24 h 達到高峰，48h仍然處于較高水平，非 AKI 組患者各時間點KIM-1濃度比較無明顯差異。AKI 組患者 12h、24h、48 h 尿 KIM-1 水平明顯高于非 AKI 組（P<0.05）。AKI 組入院24h Scr濃度上升至0h的1.15倍，48h上升至1.53倍，明顯高于非AKI 組（P<0.05），并且達到AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此血肌酐診斷 AKI的時間為 48 h，如表1。

4.2 按照KIM-1濃度5分位分組比較 AKI 的發(fā)生率

將全部患者按照KIM-1濃度5分位分組。1組：KIM-1濃度范圍5.02～11.22pg /mL，平均為6.43±2.23pg/mL；2組：KIM-1濃度11.46～17.51 pg/mL，平均為14.43±2.79pg/mL；3組：KIM-1濃度17.11～23.58pg/mL，平均為19.88±2.63 pg/mL；4組：KIM-1濃度22.50～29.17pg/mL，平均為26.88±2.53pg/mL；5組：KIM-1 濃度28.89～35.65pg/mL，平均為32.84±4.94pg/mL。1組 AKI人數(shù)為 0 例，2組2例（占13.33%），3組6例（35.29%），4組7例（43.75%），5 組12例（57.14%）?？梢姰?dāng) KIM-1 濃度升高時，患者 AKI 的發(fā)生率明顯上升。隨訪28d，結(jié)果統(tǒng)計AKI組死亡23例（58.97%），非AKI組死亡10例（23.26%）。

4.3 KIM-1 與 AKI 的關(guān)系

KIM-1對AKI的診斷價值用ROC曲線分析，得到ROC曲線下面積A為0.873，面積95%的可信區(qū)間為0.762～0.943，當(dāng)用Youden 指數(shù)選擇以19.83pg/mL作為臨界點時，其靈敏度和特異度分別為88.23%和87.61%，預(yù)示著KIM-1對AKI具有診斷價值。

5 討論

膿毒癥是危重病患者的常見病因或合并癥，也是急性腎損傷（AKI）的常見危險因素。在重癥監(jiān)護室（ICU）中大約有35%～50% 的 AKI 是由于膿毒癥所引起的。膿毒癥腎損傷的發(fā)病機制比較復(fù)雜：膿毒癥時有應(yīng)激激素和血流動力學(xué)變化所導(dǎo)致的腎血管收縮，引起腎小管損傷；內(nèi)毒素的作用導(dǎo)致的腎缺血、腎小球濾過率和功能的損害；內(nèi)源性炎性反應(yīng)介質(zhì)的釋放造成多器官功能衰竭；腎毒性藥物的協(xié)同作用也是膿毒癥患者容易發(fā)生AKI的重要原因。有研究表示，在AKI患者體內(nèi)氧化與抗氧化的動態(tài)平衡失調(diào)，自由基連鎖反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)增強，使得氧自由基明顯增多。氧自由基與生物膜發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，使膜的完整性得到破壞，進而損害腎組織的結(jié)構(gòu)和功能。當(dāng)膿毒癥并發(fā)急性腎損傷時，病死率高達70%，較非膿毒性AKI患者明顯升高[6]。

目前，臨床AKI 的早期診斷一直依賴于Scr和尿量兩種指標(biāo)，同時也作為AKI分期的依據(jù)。但是Scr 作為AKI診斷指標(biāo)存在一定局限性：診斷時間滯后，本研究顯示在AKI發(fā)生后48h Scr才達到AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對早期AKI的發(fā)生缺乏高敏感度和特異性；Scr血液蓄積只因為腎小球濾過率的降低，不能準(zhǔn)確反映腎小管的損傷情況；容易受蛋白質(zhì)的攝入、肌肉代謝、年齡、性別等的影響。而血清尿素氮則易受尿路梗塞、脫水劑、利尿劑等的影響。1998年Ichimura T等應(yīng)用表象差異分析（RDA），在缺血-再灌注的大鼠腎細(xì)胞中識別出一種新的I型跨膜糖蛋白：腎損傷分子-l，其有特征性的黏蛋白結(jié)構(gòu)域、Ig結(jié)構(gòu)域、跨膜區(qū)和胞漿區(qū)以及信號肽。KIM-1的外功能區(qū)裂解為可溶性片段釋放到細(xì)胞外，并排入尿中。研究發(fā)現(xiàn)KIM-1在上皮細(xì)胞黏附，信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，免疫反應(yīng)，生長及分化中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)[7]大鼠和人在缺血再灌注損傷后KIM-1的表達明顯增多，這屬于損傷/應(yīng)激反應(yīng)，表明KIM-1是一種具有修復(fù)、潛在保護功能的調(diào)節(jié)蛋白，參與了腎間質(zhì)纖維化和腎小管上皮細(xì)胞的早期損傷以及修復(fù)。國外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)KIM-1水平的高低與AKI患者疾病的嚴(yán)重程度、死亡率及接受腎臟替代治療率有關(guān)[8]。有研究顯示[9]AKI患者KIM-1的水平與急性生理、慢性健康評分（APACHE Ⅱ）、SOFA評分具有相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)死亡組患者的尿KIM-1水平、APACHE Ⅱ及SOFA評分均顯著高于存活組，同時隨尿KIM-1水平的增高，各組病死率也相應(yīng)增高。這些研究在一定程度上說明尿KIM-1的水平與患者預(yù)后相關(guān)，可以預(yù)測疾病的發(fā)展。KIM-1作為AKI新的生物學(xué)標(biāo)志物，為無創(chuàng)性檢查，對缺血性或腎毒性AKI的早期診斷具有更高的靈敏度和特異性，且不易受慢性腎臟疾病和尿路感染的影響。本研究顯示KIM-1水平在患者入院后12h明顯升高，在AKI發(fā)生后24h就可以做出診斷，較Scr能更早的診斷膿毒癥AKI。AKI 組患者 KIM-1 表達水平與 Scr 的相關(guān)性分析顯示 KIM-1 表達水平與 Scr 呈正相關(guān)（r=0.621，P<0.05）。也說明KIM-1對膿毒癥AKI患者有良好的評價作用。有臨床研究顯示[10]在43%合并膿毒癥的AKI患者中，第一天的尿KIM-1水平顯著高于基線水平，而其他腎功能檢測指標(biāo)在第一天均無顯著變化。孟廣蕊等[11]運用 Logistic 回歸分析 AKI 的危險因素，分析確定預(yù)測 AKI 的獨立危險因素是血β2-MG和KIM。血β2-MG和KIM 預(yù)測 AKI 的 ROC 曲線下面積分別為 0.86和0.879，預(yù)測發(fā)生 AKI 的界值分別是3.46 ug/dL和19. 83pg/dL。Vaidya VS 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，KIM-1 是AKI 的獨立預(yù)測因素，預(yù)測 AKI 的 AUC 曲線下面積不低0.83。另有研究稱[13]尿KIM-1/UCR比率可以作為CPB術(shù)后AKI早期診斷及預(yù)測進展的良好指標(biāo)。研究結(jié)果提示尿KIM-1/UCR水平在AKI和非AKI組中存在差別，可較Scr更早診斷AKI，并且AKI不同分級之間KIM-1/UCR水平亦存在差別，分級越高，KIM-1/UCR水平會越高，提示著其與AKI分級存在關(guān)聯(lián)，這提示尿KIM-1/UCR水平或許可預(yù)測AKI的進展。KIM-1水平判斷患者 AKI發(fā)生率的另一個意義，是其排除 AKI 的能力[11]，因為依KIM-1 診斷界值為 19. 83pg/mL，對于患者 28 d AKI 發(fā)生率的陰性預(yù)測價值可達94.3%，而其陽性預(yù)測價值僅為62.9%。綜上所述，尿KIM-1是一種有前景和價值的尿液標(biāo)記物，對于臨床診斷急性腎損傷具有重要意義，可以作為膿毒性腎小管損傷的早期診斷指標(biāo)。然而KIM-1的增高是否伴隨氧化應(yīng)激反應(yīng)，氧化應(yīng)激反應(yīng)所產(chǎn)生的氧自由基以及下游細(xì)胞因子是否會導(dǎo)致尿KIM-1的表達增高還需要進一步探討。

參 考 文 獻

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