佟云

【摘要】目的：探討前置胎盤的超聲影像表現(xiàn)及診斷價(jià)值。方法：選取30例前置胎盤患者超聲影像表現(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果：30例前置胎盤患者，完全性前置胎盤10例，部分性前置胎盤11例，邊緣性前置胎盤7例，低置胎盤2例，均有不同程度陰道出血。結(jié)論：超聲檢查是診斷前置胎盤的主要方法，診斷準(zhǔn)確率可高達(dá)95%以上。并且可重復(fù)檢查，既安全、方便，又無損傷，是目前診斷前置胎盤的首選方法。

【關(guān)鍵詞】前置胎盤；超聲診斷；影像表現(xiàn)

胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁、側(cè)壁或?qū)m底。如果妊娠晚期胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口處，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，為妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，如處理不當(dāng)，則危及母兒生命[1]。對2012年10月～2014年10月收治的前置胎盤患者30例超聲診斷影像表現(xiàn)進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有30例患者均為本院收治的發(fā)生前置胎盤產(chǎn)婦，年齡22～43歲，平均37歲。初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦20例，有流產(chǎn)史24例。均經(jīng)腹行胎兒超聲常規(guī)檢查，對可疑病例12小時(shí)內(nèi)陰道無流血者，進(jìn)一步做陰道超聲檢查。

1.2 方法 經(jīng)腹檢查腹部探頭頻率3.5～5 MHz，陰道探頭頻率5～7.5 MHz。膀胱充盈法要求患者在受檢前最好排空糞便，取仰臥位暴露下腹部，以充盈之膀胱為透聲窗，根據(jù)局部解剖結(jié)構(gòu)及子宮體表投影多切面掃查。經(jīng)陰道探查受檢者無需膀胱充盈，取膀胱截石位，采用5～7MHz的高頻探頭。將套有安全套的陰道探頭輕柔放人陰道內(nèi)，可根據(jù)需要將探頭進(jìn)、退或旋轉(zhuǎn)（可360°轉(zhuǎn)動(dòng)）。由于探頭距子宮、附件較近，不受腹部臟器的干擾，圖像更為清晰。選擇子宮、附件最佳畫面，記錄顯示各切面子宮、卵巢結(jié)構(gòu)（縱、橫、左、右）及異?；芈?。

2 結(jié)果

2.1超聲表現(xiàn) 顯示子宮頸，明確宮頸內(nèi)口位置 應(yīng)用TAS時(shí)，通常在適度膀胱充盈下顯示子宮頸（妊娠中正常子宮頸長度約為35mm±8mm）。如膀胱充盈過度，可壓迫子宮下段而產(chǎn)生“前置胎盤”的假象；但若膀胱排空，子宮頸與聲束間顯示角度不良，則又辨認(rèn)困難。因此，也有人在膀胱充盈與排空時(shí)各作一次超聲檢查，加以對比鑒別。先在恥骨上方作縱切檢查。由于子宮的真正的長軸常有輕微偏移，故可輕微移動(dòng)探頭上端，找出子宮頸的真正長軸。子宮頸管在矢狀切面中顯示為一線狀回聲，乃宮頸黏膜表面與黏液栓形成。其周圍為等厚度的宮頸黏膜下腺體所形成的低回聲[2]。陰道黏膜表面形成的斷續(xù)線狀強(qiáng)回聲，也是尋找子宮頸回聲的有用參考標(biāo)志。然后在子宮頸管頭端尋找呈“漏頭狀”或“V”形的宮頸內(nèi)口所在。如膀胱充盈過度，子宮頸可因受壓而延長，子宮頸內(nèi)口也可緊閉而顯示為線狀回聲。前壁胎盤因其下緣可顯示良好，故胎盤下緣位置判斷較易。后壁胎盤因常被胎體掩蓋，而下緣顯示模糊或不能。此時(shí)可增大儀器靈敏度觀察，但這可使回聲增多而聲像模糊；也可利用胎動(dòng)，待胎兒位置移動(dòng)時(shí)，抓住時(shí)間觀察胎盤下緣；再不然囑病人作肘膝位行超聲檢查，或輕柔推動(dòng)胎兒，使之上移。利用膀胱、胎先露與胎盤共同構(gòu)成的羊水三角形暗區(qū)（稱Gucial區(qū)），觀察胎盤下緣位置。但當(dāng)病人有活動(dòng)性出血時(shí)，則不應(yīng)進(jìn)行此種操作。胎盤側(cè)壁前置時(shí)，胎兒先露部有可能很靠近骶骨岬，或密接子宮前壁與充盈的膀胱，且在子宮前或后壁均不能發(fā)現(xiàn)胎盤聲像。因這種情況很少見，故大體上可排除胎盤前置。但尚應(yīng)側(cè)動(dòng)探頭及斜行掃查，觀察有無側(cè)壁前置的存在。

2.2 診斷結(jié)果 30例前置胎盤患者，完全性前置胎盤10例，部分性前置胎盤11例，邊緣性前置胎盤7例，低置胎盤2例，均有不同程度陰道出血。

3 討論

前置胎盤的圍產(chǎn)死亡率可高達(dá)40%，但在70年代后已下降至5%以下。這是由于本病的產(chǎn)前診斷及圍產(chǎn)處理改進(jìn)而取得的。如果超聲檢查在孕20周前，胎盤前置的發(fā)現(xiàn)率可高達(dá)20%（有報(bào)道甚至高至70%）；但如在足月時(shí)檢查，則胎盤前置發(fā)生率僅0.5%。這種在早孕與晚孕中不同的超聲所見的原因，多認(rèn)為系子宮峽部在妊娠中增長顯著所致。未孕者子宮峽長約1 cm，而在妊娠中可增長至8～10 cm，再加上子宮下段增長并向側(cè)方擴(kuò)張及輕度旋轉(zhuǎn)，胎盤就向上移動(dòng)。至足月時(shí)，原位置較低者可變?yōu)檎?，稱“胎盤遷移”，但這種情況不出現(xiàn)在完全前置的胎盤中。前置胎盤的誤診率不低，為5%～7%。特別是假陽性率高，這多發(fā)生于早或中孕時(shí)。假陰性率雖低（<2%），但如漏診，可造成母嬰的不幸。筆者意見：胎盤定位超聲檢查時(shí)間最好在20孕周前，因其后可因有胎兒掩蓋，而宮頸口位置顯示不清。雖在20孕周前假陽性率高，但可減少漏診[3]。對無出血癥狀的孕婦，不必告以陽性所見，但須囑其晚孕期務(wù)必復(fù)查。

胎盤完全前置時(shí)?？梢娞簷M位或臀位，這可能系因前置的胎盤妨礙胎頭入盆之故。如子宮前壁未能發(fā)現(xiàn)胎盤聲像，而胎先露與骶骨間距離大于1.6 cm時(shí)，則胎盤后壁前置可能很大；反之，如其間距離小于1.6 cm，則后壁前置發(fā)生機(jī)會(huì)甚小。有時(shí)子宮下段的宮縮也可造成胎盤前置假象。這時(shí)宮壁厚度多大于1.5 cm，呈半圓形向內(nèi)隆起和突出?？稍?0～60 min后復(fù)查。通常宮縮可以消失，必要時(shí)還可延長觀察時(shí)間。兩者鑒別不難。在一些胎盤完全或部分前置，且有陰道出血患者中，往往在子宮頸內(nèi)口上方常可發(fā)現(xiàn)有血凝塊回聲。正常子宮頸管長度一般不大于6 cm。如子宮頸外口與胎盤下緣的距離大于6 cm，則胎盤前置的可能不大。若TAS法子宮頸顯示不滿意，可試行經(jīng)陰唇（經(jīng)會(huì)陰）檢查。采用凸陣或扇掃探頭，在陰唇（會(huì)陰）上，循陰道方向作矢狀切面掃查，對本病診斷或有幫助。若此法因直腸氣體掩蓋也不能取得良好效果，必要時(shí)可考慮TVS檢查。這雖對胎盤前置類型鑒別很有幫助，但易致出血，當(dāng)盡量避免應(yīng)用。低位帆狀胎盤或有副胎盤時(shí)，臍帶或聯(lián)結(jié)主胎盤間的血管可橫越子宮頸內(nèi)口，而形成血管前置。聲像圖中在子宮頸內(nèi)口上方可顯示有橫越的血管的管狀暗區(qū)。產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)前破裂可引致陰道大量出血和危及胎兒。

【參考文獻(xiàn)】

[1]周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)，第4版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002，1421-1424.

[2] 李 威，文玉霞，尤 麗，等.經(jīng)陰道超聲診斷前置胎盤[J].中國超聲診斷雜志，2003，4（1）：61.

[3]張斌永.B超在前置胎盤診斷中的應(yīng)用[J].哈爾濱醫(yī)藥，2003，23（1）：43.