王巖

[摘要] 目的 探討胃癌D2根治術(shù)不同術(shù)式對(duì)患者血清細(xì)胞因子的影響，為胃癌D2根治術(shù)術(shù)式選擇提供參考。方法 收集2010年5月～2013年6月我院外科收治的進(jìn)展期胃癌患者152例，根據(jù)手術(shù)方法分為開腹組（n=74）和腹腔鏡組（n=78）。比較兩組患者開腹后、關(guān)腹前的腹腔沖洗液腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素（IL）-6、IL-10水平的變化。 結(jié)果 兩組患者開腹后腹腔沖洗液TNF-α、IL-6、IL-10水平無明顯差異，關(guān)腹前腹腔鏡組TNF-α、IL-6水平明顯低于開腹組，IL-10水平明顯高于開腹組（P<0.05）。 結(jié)論 與開腹胃癌D2根治術(shù)相比，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)能明顯降低患者術(shù)后TNF-α、IL-6，增加IL-10水平，降低腹腔局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)，從而改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 胃癌D2根治術(shù)；血清細(xì)胞因子；腹腔鏡；開腹

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）10-0013-03

近年來的流行病學(xué)報(bào)道，胃癌的發(fā)生率有逐漸增加趨勢(shì)。隨著腹腔鏡在臨床各科的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡根治術(shù)開始應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌的治療，但對(duì)其遠(yuǎn)期療效的研究較少見。胃癌手術(shù)后炎癥反應(yīng)是腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要原因。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)患者機(jī)體影響小已成為共識(shí)，但其對(duì)胃癌患者的全身炎癥反應(yīng)的影響是目前廣大外科醫(yī)生關(guān)注的問題。據(jù)研究報(bào)道，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)后患者機(jī)體炎癥反應(yīng)較輕，機(jī)體抵抗力恢復(fù)快[1]。然而，CO2氣腹對(duì)胃癌患者炎癥反應(yīng)影響的相關(guān)報(bào)道較少。本研究對(duì)152例進(jìn)展期胃癌患者分別采用開腹和腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療，觀察兩種術(shù)式患者腹腔沖洗液中細(xì)胞因子的變化，比較兩種術(shù)式對(duì)胃癌患者腹腔局部炎癥反應(yīng)的影響，為胃癌患者選擇合適的手術(shù)方式提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2010年5月～2013年6月我院外科收治的進(jìn)展期胃癌患者152例，根據(jù)手術(shù)方法分為開腹組和腹腔鏡組。開腹組74例，其中男47例，女27例；年齡22～75歲（52.0±4.2）歲；腫瘤位置：胃上部2例，胃中部29例，胃下部43例；TNM分期：Ib期3例，Ⅱa期1例，Ⅱb期17例，Ⅲa期13例，Ⅲb期11例，Ⅲc期29例；淋巴結(jié)清掃數(shù)目：<15枚6例，15～19枚18例，20～30枚42例，>30枚8例。腹腔鏡組78例，其中男50例，女28例；年齡21～74歲（51.7±4.3）歲；腫瘤位置：胃上部3例，胃中部31例，胃下部44例；TNM分期：Ib期5例，Ⅱa期2例，Ⅱb期16例，Ⅲa期12例，Ⅲb期10例，Ⅲc期33例；淋巴結(jié)清掃數(shù)目：<15枚8例，15～19枚19例，20～30枚40例，>30枚11例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤位置、分期等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P>0.05）?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲、術(shù)前經(jīng)病理檢查證實(shí)為進(jìn)展期胃腺癌；②術(shù)前美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分≤3分。③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡手術(shù)禁忌證；ASA評(píng)分>3分；其他腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)、合并全身感染疾病者；曾接受過放療、化療或免疫治療，或接受過腹腔鏡手術(shù)以外的其他手術(shù)治療者；術(shù)后病理證實(shí)為Tis、T1a、T1b、T4b期及N3期者。開腹組根據(jù)常規(guī)開腹胃癌D2根治術(shù)的操作要求進(jìn)行，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)參照文獻(xiàn)[2]中的方法進(jìn)展。

1.2 方法

1.2.1 腹腔沖洗液收集及細(xì)胞因子檢測(cè) 腹腔沖洗液分別在開腹后或建立CO2氣腹后、關(guān)腹前采集。開腹或建立氣腹后，將250 mL無菌溫生理鹽水注入，避開腫瘤灶進(jìn)行沖洗，輕輕攪動(dòng)后，從肝腎、脾腎隱窩處抽吸50 mL沖洗液，離心5 min（1500 r/min，半徑13.5 cm），將上層清液置于-20℃保存，關(guān)腹前采用同樣方法采集腹腔沖洗液。采用雙抗體夾心ELISA法測(cè)定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、IL-10。TNF-α、IL-6、IL-10試劑盒采用上海鼓臣生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品，操作方法嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.2 濃度計(jì)算 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品濃度、吸光度繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，將樣品吸光度值與標(biāo)準(zhǔn)曲線對(duì)比查出相對(duì)應(yīng)濃度，根據(jù)測(cè)定的樣品濃度乘以稀釋倍數(shù)即可獲得相應(yīng)細(xì)胞因子的濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組開腹后、關(guān)腹前腹腔沖洗液TNF-α、IL-6、IL-10比較情況見表1。兩組患者開腹后腹腔沖洗液TNF-α、IL-6、IL-10水平無明顯差異，關(guān)腹前腹腔鏡組TNF-α、IL-6水平明顯低于開腹組（P<0.05），IL-10水平明顯高于開腹組。

3 討論

進(jìn)展期胃癌術(shù)后易發(fā)生轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移方式主要為腹腔種植、轉(zhuǎn)移。腹腔鏡手術(shù)是一種具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)的微創(chuàng)手術(shù)，其是否會(huì)增加胃癌腹腔種植、轉(zhuǎn)移目前尚無定論。曹永寬等[3]對(duì)胃癌患者分別采用開腹和腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，結(jié)果顯示兩種術(shù)式對(duì)術(shù)前、術(shù)后腹腔內(nèi)胃癌脫落細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯差異。依據(jù)腫瘤轉(zhuǎn)移機(jī)制中的“種子-土壤學(xué)說”，腹腔微環(huán)境改變對(duì)胃癌腹腔微轉(zhuǎn)移具有關(guān)鍵性作用，腹腔微環(huán)境包括炎癥反應(yīng)、局部組織的抵抗力等[4]。炎癥反應(yīng)是微環(huán)境中具有促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的促進(jìn)因素[5]。當(dāng)機(jī)體組織在手術(shù)、創(chuàng)傷因素刺激作用下會(huì)出現(xiàn)急性時(shí)相反應(yīng)，如增加血管通透性，釋放大量活性物質(zhì)，激活單核-巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，并向損傷組織部位聚集。肝臟是合成急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的主要場(chǎng)所，細(xì)胞因子介導(dǎo)了肝急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的合成和釋放，其中較常見的是TNF-α、IL-6、IL-10[6]。這些細(xì)胞因子可相互影響，對(duì)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)及炎癥反應(yīng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，同時(shí)也可影響其他急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的合成。在急性時(shí)相反應(yīng)過程中，各種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的合成速度和分解速度均會(huì)發(fā)生改變，致使血清中的含量變化不盡相同，其中升高者稱作正性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，如C-反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原等，減少者稱作負(fù)性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，如前白蛋白、α1-酸性糖蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等[7]。急性時(shí)相反應(yīng)是對(duì)創(chuàng)傷、炎癥產(chǎn)生的一種應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制，其主要作用是促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)或維持穩(wěn)態(tài)，但是這種應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)和無限加強(qiáng)時(shí)會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響。在炎癥反應(yīng)過程中，炎性細(xì)胞因子扮演著重要的角色，其中TNF-α、IL-6、IL-10是3種較重要的細(xì)胞因子，在調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)過程中具有重要作用。TNF-α可選擇性作用于腹膜間皮細(xì)胞，增強(qiáng)其粘附能力，促進(jìn)其與胃癌細(xì)胞粘附。TNF-α是機(jī)體創(chuàng)傷后最早出現(xiàn)的炎性細(xì)胞因子，其在手術(shù)炎癥反應(yīng)中的作用機(jī)制為：與機(jī)體中TNF-α受體結(jié)合，破壞組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致組織損傷，同時(shí)刺激內(nèi)皮細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞粘附，并釋放氧自由基、過氧化氫等大量遞質(zhì)，加重?fù)p傷[8]。南云廣等[9]研究表明，TNF-α顯著升高與胃癌嚴(yán)重程度密切相關(guān)，其水平越高，提示腹腔種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究結(jié)果顯示， 腹腔鏡組腹腔沖洗液中TNF-α濃度明顯低于開腹組，提示開腹胃癌D2根治術(shù)后發(fā)生腹腔種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高于腹腔腔鏡組。

IL-6是繼CRP產(chǎn)生后而由活化的單核-巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞釋放的最主要促炎細(xì)胞因子。IL-6水平通常在術(shù)后90 min升高，其升高水平與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度和創(chuàng)傷時(shí)間呈正相關(guān)，其過量釋放能顯著增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。IL-6具有多種生物活性，除了趨化和活化中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)外，還可與其受體結(jié)合激活JAKl，使STAT1和STAT3磷酸化，進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞凋亡，而促進(jìn)其轉(zhuǎn)移。彭向陽等[10]研究證實(shí)，IL-6通過激活JAK2/STAT3信號(hào)通路而抑制DCs的分化成熟，從而使胃癌細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸。余高斌等[11]研究證實(shí)，腹部手術(shù)后腹腔沖洗液IL-6水平明顯高于血清中水平，說明患者術(shù)后腹腔局部炎癥反應(yīng)比全身炎癥反應(yīng)高；隨著IL-6水平的增加，腹腔沖洗液VEGF水平也明顯高于血清中水平，而VEGF具有促進(jìn)血管生成，利于脫離癌細(xì)胞生長(zhǎng)并轉(zhuǎn)移，可見IL-6水平增高可增加術(shù)后胃癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)后腹腔沖洗液IL-6明顯低于開腹組，提示腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)能有效降低術(shù)后患者腹腔局部炎癥反應(yīng)，胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

IL-10是機(jī)體中的主要抗炎因子，其作用與TNF-α、IL-6作用相反。IL-10水平的增加可抑制IL-6的分泌，還可抑制T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的活性，減低炎癥反應(yīng)，從而降低術(shù)后病死風(fēng)險(xiǎn)并改善患者預(yù)后。IL-10可調(diào)節(jié)炎癥免疫并具有阻止癌細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移的作用[12]。郭力紅等[13]研究表明，高水平的IL-10可抑制新血管的生成，阻止癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，從而改善實(shí)驗(yàn)大鼠的預(yù)后，延長(zhǎng)存活時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔組患者術(shù)后腹腔沖洗液IL-10水平明顯高于開腹組患者，說明腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小，較好地保護(hù)了機(jī)體的抗炎功能，而開腹手術(shù)則因創(chuàng)傷大致使IL-10水平降低，因此炎癥反應(yīng)也較明顯。

綜上所述，與開腹胃癌D2根治術(shù)相比，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)能明顯降低患者術(shù)后TNF-α、IL-6，增加IL-10水平，降低腹腔局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)，從而改善患者預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙海鋒. 腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的對(duì)比分析[J]. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，9（8）：13-15.

[2] 林烈文，朱暢，潘凱. 腹腔鏡與開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的同期臨床對(duì)比研究[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，15（9）：953-955.

[3] 曹永寬，周均，劉立業(yè)，等. 手輔助腹腔鏡與腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)的臨床對(duì)照研究[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（11）：45-46.

[4] 徐彥楠，周晨明，王彥玲，等. 細(xì)胞凋亡與腫瘤轉(zhuǎn)移在肝癌中的作用[J]. 山東醫(yī)藥，2014，65（33）：81-82.

[5] 張德重，毛興江. 胃癌患者圍術(shù)期血清IL-2、IL-6、TNF-α、NO及IGF-Ⅱ水平變化研究[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012， 39（6）：42-43.

[6] 孔偉，張東亮，劉文虎，等. 鋅指蛋白A20對(duì)炎癥反應(yīng)及惡性腫瘤相關(guān)性研究進(jìn)展[J]. 細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志，2011，27（9）：66-67.

[7] 鄧立普，田中秋，李桂花，等. 蝮蛇傷患者外周血腫瘤壞死因子-α白細(xì)胞介素-6的變化及臨床意義[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2010，30（8）：91-92.

[8] 呂清泉，孫堅(jiān)，葉亞林，等. 結(jié)構(gòu)脂肪乳對(duì)消化道腫瘤術(shù)后患者時(shí)相蛋白及炎性細(xì)胞因子的影響[J]. 中國(guó)臨床研究，2014，30（3）：304-305.

[9] 南云廣，丁海波，劉大林，等. 胃癌患者手術(shù)前后血清IGF-Ⅱ、TGF-α和TNF-α檢測(cè)的臨床評(píng)價(jià)[J]. 放射免疫學(xué)雜志，2012，25（5）：61-62.

[10] 彭向陽，彭偉雄，黃振華，等. IL-6和MMP-9在胃癌組織中的表達(dá)及其相關(guān)性[J]. 中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2012，12（8）：64-65.

[11] 余高斌，金顯峰. 腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，62（29）：72-73.

[12] 任寶清，孫俊寧，李振華，等. 胃癌患者血清中細(xì)胞因子的檢測(cè)及臨床意義[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，44（7）：62-63.

[13] 郭力紅，張歲，劉英輝，等. 原發(fā)性肝癌患者介入治療前后血清腫瘤壞死因子-α及白介素-10水平[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，42（19）：71-72.

（收稿日期：2015-01-09）