朱海英 陳濤

[摘要] 目的 分析門診手術(shù)室切口感染的危險因素，并采取相應(yīng)護理干預(yù)措施。 方法 回顧性分析我院門診手術(shù)室549例患者臨床資料，分析感染危險因素，進一步探討預(yù)防措施及護理。 結(jié)果 切口感染率5.10%，細菌培養(yǎng)顯示：致病菌以革蘭陽性菌（G+）為主，占57.14%；革蘭陽性菌（G-）占32.14%；真菌占10.71%；單因素及多因素Logistic回歸分析表明：手術(shù)部位、手術(shù)時間>1h、有參觀人員、接臺手術(shù)、術(shù)前未預(yù)防性應(yīng)用抗生素是門診手術(shù)切口感染的獨立危險因素（P<0.05）。 結(jié)論 門診手術(shù)室切口感染與多種危險因素有關(guān)，手術(shù)部位較深、手術(shù)時間>1h、有參觀人員、接臺手術(shù)、術(shù)前未預(yù)防性使用抗生素是門診手術(shù)室切口感染的獨立危險因素。

[關(guān)鍵詞] 門診手術(shù)室；切口感染；危險因素；預(yù)防措施；護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）10-0140-03

術(shù)后切口感染是外科最為常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，也是外科醫(yī)師關(guān)心的醫(yī)療質(zhì)量的綜合指標，更是做好整體護理工作的重要指標之一[1]。切口感染會延遲切口的愈合，嚴重時可導致切口裂開，不僅增加患者的經(jīng)濟負擔，而且如未加控制可誘發(fā)全身性感染、菌血癥等嚴重后果，因而必須通過有效的預(yù)防措施嚴格控制。切口感染涉及到多個環(huán)節(jié)、多個危險因素，手術(shù)室原因是其中重要的因素之一[2，3]。門診手術(shù)具有患者流動性大、手術(shù)時間短、無醫(yī)師及時指導、全靠自身防護的特點，因此更應(yīng)密切注意做好門診手術(shù)室的各項預(yù)防護理措施。本研究通過回顧性分析2012年1月～2013年12月門診手術(shù)室549例患者的臨床資料，結(jié)合各類文獻報道分析，研究切口感染的相關(guān)危險因素，并提出針對性護理措施，以期有效預(yù)防并降低感染的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2013年12月在我院門診手術(shù)室行手術(shù)的549例患者的完整臨床資料，其中男296例，女253例，男女之比1.17∶1；年齡26～55歲，中位年齡46歲，無死亡病例，切口愈合時間為5～23 d。病種涉及脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤、皮脂腺囊腫、腋臭、包皮環(huán)切、刮宮、流產(chǎn)術(shù)、淋巴結(jié)活檢、腱鞘囊腫等，所有患者無心腦血管等嚴重疾病，無明顯門診手術(shù)禁忌證。

1.2 切口感染診斷標準

參考國際醫(yī)院感染監(jiān)測組織（NNIS）標準：1）切口周圍局部感染：可疑部位2 cm以上的范圍內(nèi)有壓痛、紅腫或局部硬結(jié)，甚至有膿性分泌物，且分泌物培養(yǎng)結(jié)果陽性，患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染征象；2）周邊血培養(yǎng)至少一個顯示菌血癥，由切口和外周血提取的標本通過定量分析（陽性>103 CFU/導管）或半定量分析（陽性>15CFU/導管段）獲得同一種病原體（種系和耐藥譜都相同）[4]。

1.3 標本采集

盡可能在開始經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療前進行血標本采集，如更換新的抗菌藥物應(yīng)間隔至少12 h進行采集，并選用添加抗菌藥物吸附劑的血培養(yǎng)瓶。標本采集后立即送檢微生物，按要求進行定性、定量培養(yǎng)、細菌鑒定及藥敏試驗[5]。

1.4 相關(guān)危險因素觀察指標

綜合國內(nèi)外各前沿報道，選取性別、年齡、合并糖尿病、是否放引流管、手術(shù)部位、手術(shù)時間、是否有參觀、是否接臺、術(shù)前是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素等相關(guān)危險因素進行綜合分析。

1.5 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，先對選取的相關(guān)因素進行單因素分析，比較兩組間的差異，找出與感染相關(guān)的危險因素，計數(shù)資料采用χ2檢驗，后采用Logistic回歸模型行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 切口感染及細菌培養(yǎng)情況

本組研究共收集549例門診手術(shù)患者資料，其中發(fā)生切口感染率為5.10%（28/549），感染區(qū)培養(yǎng)致病菌：G+ 57.14%（16/28）、G- 32.14%（9/28）、真菌占10.71%（3/28），主要涉及金黃色葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、凝固酶陰性的表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌、熱帶念珠菌等種系。

2.2 單因素分析

感染組和未感染組在手術(shù)部位、手術(shù)時間、是否有參觀人員、是否接臺、術(shù)前是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素等方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而性別、年齡、合并糖尿病、是否放引流管等方面無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的相關(guān)危險因素帶入Logistic回歸模型中進一步行多因素分析顯示，手術(shù)部位、手術(shù)時間、是否有參觀人員、是否接臺、術(shù)前是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素是切口感染的獨立危險因素（P<0.05），其中術(shù)前是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素、手術(shù)部位、手術(shù)時間是最主要的危險因素，見表2。

表1 門診手術(shù)切口感染危險單因素分析

注：*表淺組織指涉及皮膚、皮脂腺、皮下脂肪、淺筋膜，深部組織手術(shù)指涉及深筋膜、肌層、淋巴結(jié)、腱鞘等層次的手術(shù)

3 討論

近年來，隨著人們自我保護意識的增強以及醫(yī)患矛盾的突出，醫(yī)護人員承擔的風險與壓力越來越大。外科手術(shù)感染是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素之一，其不僅延長患者住院時間、降低手術(shù)療效、增加醫(yī)療成本，而且給患者及家屬帶來極大的痛苦，因而，手術(shù)室醫(yī)護人員必須保持高度的風險意識，提高醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)切口感染的認識、加強手術(shù)切口感染的預(yù)防和護理。

門診手術(shù)室切口感染的病原菌主要是革蘭陽性菌，其次為革蘭陰性菌和真菌，其發(fā)生是一個多因素相互影響的復(fù)雜過程[6，7]，涉及患者內(nèi)在因素如年齡、是否合并其他疾病等，及手術(shù)本身如手術(shù)部位、手術(shù)時間、手術(shù)性質(zhì)等，同時與手術(shù)人員操作水平、護理人員的護理水平、手術(shù)室管理等也有重要關(guān)系。本研究顯示：發(fā)生切口感染率為5.10%（28/2549），考慮原因為：未住院觀察、切口保護差、未能做到及時清潔換藥、口服抗生素不規(guī)范、抗感染作用較小等。本組研究表明：50歲以上患者切口感染率為7.14%，高于50歲以下患者4.20%，合并糖尿病患者切口感染率6.94%，高于未合并糖尿病患者4.82%，考慮隨著患者年齡增大，機體的生理和代謝功能逐步減退，組織修復(fù)愈合能力及應(yīng)激能力逐漸減弱，使機體內(nèi)環(huán)境處于相對不穩(wěn)定和失衡狀態(tài)，大大削弱了機體抗感染的能力，此外，持續(xù)高血糖狀態(tài)也加大了切口感染的風險[8]，但兩者都未得出有意義的統(tǒng)計學結(jié)果，無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05），可能與入選樣本較少或入選手術(shù)較簡單有關(guān)。此外，本研究顯示，切口感染與患者的性別、術(shù)中置引流管無明顯相關(guān)性。

本研究單因素分析顯示：深部組織的手術(shù)切口感染率8.98%高于表淺部位的切口感染率1.97%，差異有明顯統(tǒng)計學意義（P<0.05），這與吳捍忠等[9]研究結(jié)果一致，一般來講，深部組織的手術(shù)，術(shù)者為了充分暴露手術(shù)視野，切口相對較長，皮緣過度牽拉導致皮緣缺血、缺氧、壞死，再者，深部組織縫合時易留有死腔、皮下異物、積血等，增加了切口感染的風險；本研究還證實了手術(shù)持續(xù)時間與切口感染密切相關(guān)，超過1 h的手術(shù)切口感染率與1 h內(nèi)的手術(shù)切口感染相比，差異有明顯統(tǒng)計學意義（P<0.05），這與王偉紅等[10]研究結(jié)果基本一致。有研究顯示，手術(shù)延長1 h，感染幾率可增加1倍，手術(shù)時間愈長，對患者機體抵抗力損傷越大，因此患者術(shù)后切口感染率越高[11，12]。本結(jié)果顯示：術(shù)前預(yù)防性使用抗生素能明顯降低術(shù)后切口感染，差異有明顯統(tǒng)計學意義（P<0.05），尤其對于老年患者，機體抵抗力較差，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素能有效預(yù)防術(shù)后感染，這與陳利姑[13]等研究結(jié)果基本一致。此外，手術(shù)期間手術(shù)室內(nèi)人員流動量大會增加空氣中浮游致病菌數(shù)的機會，接臺次數(shù)越多，空氣中監(jiān)測的致病菌落數(shù)也越多，且接臺手術(shù)由于時間的限制，容易使部分器械護士淡化消毒步驟，增加感染機會[14，15]。

本研究進一步多因素分析結(jié)果顯示：手術(shù)部位較深、手術(shù)時間較長、有參觀人員、接臺手術(shù)、術(shù)前未預(yù)防性使用抗生素是切口感染的獨立危險因素，其中手術(shù)部位較深、手術(shù)時間較長、術(shù)前未預(yù)防性應(yīng)用抗生素是最主要的危險因素。

綜上所述，門診手術(shù)室切口感染涉及多個危險因素，因而在臨床工作中對門診手術(shù)患者要注意加強護理，嚴格執(zhí)行無菌操作，建立一套完整、有效的手術(shù)室消毒流程，盡可能縮短手術(shù)時間，嚴格控制參觀人數(shù)及術(shù)中人員的流動，每次手術(shù)前應(yīng)嚴格遵循消毒步驟，必須保障手術(shù)器械、敷料無菌狀態(tài)，并在無菌范圍內(nèi)使用，術(shù)前尤其是對創(chuàng)傷感染傷口應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，手術(shù)縫合中應(yīng)做到分層對合良好，勿留死腔、異物，防止出現(xiàn)皮下血腫，術(shù)后加強健康宣教，盡量使切口感染率降到最低，保障醫(yī)患雙方的利益，提高醫(yī)療質(zhì)量。鑒于本研究所選取的病例數(shù)較少，相關(guān)危險因素的評價有一定局限，有待于課題組在今后研究中進一步完善。

[參考文獻]

[1] Weber WP，Zwahlen M，Reck S，et al. Economic burden of surgical site infections at a European university hospital[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2008，29（7）：623-629.

[2] 袁文清，王玉玲，時詠梅. 住院手術(shù)病人全程無縫隙護理模式的研究與實踐[J]. 中國護理管理，2004，4（3）：34-35.

[3] 聞學軍. 普外科消化道手術(shù)后切口感染易患因素分析[J].中國誤診學雜志，2008，8（36）：8872-8873.

[4] 吳安華，羅曉燕. 血管內(nèi)相關(guān)感染診斷和治療的循證醫(yī)學指南[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12（11）：875-877.

[5] 李影林. 中華醫(yī)學檢驗全書[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1023-1681.

[6] KlevenRM，Edwards JR，Richards cL JR，et al. Estimating health care-associated infections and deaths in U. S. hospitals[J]. Public Health Rep，2007，122（3）：160-166.

[7] 高新霞，王靜霞. 門診手術(shù)潛在風險與安全管理對策分析[J]. 齊魯護理雜志，2014，20（2）：115-116.

[8] 黃艷愛，吳麗清. 護理干預(yù)對預(yù)防手術(shù)切口感染的臨床效果[J]. 護理實踐與研究，2013，10（13）：33-34.

[9] 吳捍忠. 門診手術(shù)466例切口愈合情況分析[J]. 廣東醫(yī)學，2005，26（3）：282-283.

[10] 王偉紅. 手術(shù)患者發(fā)生切口感染的手術(shù)室相關(guān)因素分析及護理對策[J]. 護士進修雜志，2013，28（9）：786-789.

[11] Tully L，Gates S，Brocklehurst P，et al. Surgical techniques used during caesarean section operations：Results of a national survey of practice in the UK[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2002，102（2）：120-126.

[12] 劉海玲，馬建中. 手術(shù)護理風險與防范[J]. 護理研究，2006，20（8）：2080-2081.

[13] 陳利姑，王欣，張貴麗. 手術(shù)室醫(yī)院感染控制與管理[J].中國實用護理雜志，2014，29：199-200.

[14] 王芳，王云波. 2種空氣消毒方法對接臺手術(shù)室空氣消毒效果的比較[J]. 中華醫(yī)學感染學雜志，2005，15（11）：1262-1263.

[15] 菇清香，丁小容，劉遠新，等. 門診手術(shù)室消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測與管理[J]. 護理學雜志，2008，23（6）：66-67.

（收稿日期：2014-07-17）