薛官國

[摘要] 目的 初步探討基于快速康復理念下腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者麻醉管理方案的作用。 方法 將38例擬行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者按隨機數(shù)字法分為兩組，各19例。試驗組：采用聯(lián)合麻醉，全身麻醉+硬膜外阻滯麻醉；對照組：常規(guī)全身麻醉，測定并比較兩組患者行麻醉前、氣腹成功時、手術(shù)開始15min時及術(shù)畢時的血糖、血清皮質(zhì)醇濃度水平，并記錄術(shù)后蘇醒時間、排氣時間及相關不良反應等指標。 結(jié)果 對照組患者在各時間點的血清皮質(zhì)醇濃度水平較麻醉前均變化明顯，且顯著高于試驗組患者同時間點的水平（P<0.05），各時間點的血糖變化類似于血清皮質(zhì)醇濃度（P<0.05）；相比對照組患者，試驗組患者術(shù)后排氣時間提前，住院時間縮短（P<0.05），且兩組相關不良反應的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 快速康復理念指導下麻醉管理能夠有效減輕腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者的應激反應，加速快速康復。

[關鍵詞] 快速康復；全麻；硬膜外阻滯麻醉；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）10-0117-03

快速康復外科（Fast track surgery，F(xiàn)TS）理念最早是由丹麥的外科醫(yī)生Kehlet和Wilemore[1]于2001年提出的，其主要思想是指利用循證證據(jù)在圍手術(shù)期優(yōu)化處理方案以減輕患者機體應激及并發(fā)癥，加速術(shù)后快速康復，近年來這一理念逐漸應用于臨床并不斷優(yōu)化[2-4]，與之相適應的麻醉管理愈加重要，貫穿整個圍手術(shù)期，意義重大，故我們正是基于FTS理念的指導下進行隨機臨床試驗，觀察FTS理念指導下麻醉管理對腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）患者的應激反應及加速術(shù)后康復的作用，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2011年1月～2014年10月在手術(shù)室行LC的患者38例，采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為兩組，每組19例。試驗組予以聯(lián)合麻醉：全麻+硬膜外阻滯麻醉；對照組予以全麻，兩組患者術(shù)前均排除呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、凝血功能異常以及長期使用精神和麻醉類藥物者，完善術(shù)前各項檢查，排除手術(shù)禁忌，兩組患者在性別比例、平均年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及手術(shù)ASA分級等基線資料方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2基于FTS理念下圍手術(shù)期麻醉管理

對照組：采用常規(guī)圍手術(shù)期處理方案，即術(shù)前禁水6 h，禁食12 h，并常規(guī)放置鼻胃管及導尿管，術(shù)中予以全身麻醉，藥物采用咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990027）靜脈注射，劑量計算按照0.05mg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20040300）1 mg/kg、芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113508）3 μg/kg以及維庫溴胺（重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H20084548）0.1mg/kg依次誘導插管，并于氣管插管成功后連接麻醉機行機械通氣以控制呼吸，麻醉維持采用持續(xù)泵入丙泊酚（6～8）mg/（kg·h），間斷靜脈推注芬太尼（15～20）μg/（kg·h）。術(shù)中行常規(guī)靜脈補液，補液量不限制。試驗組：術(shù)前予以健康宣教，不常規(guī)留置鼻胃管及導尿管，禁食6 h，并予以術(shù)前2 h飲用10%葡萄糖1000 mL。術(shù)中選用聯(lián)合麻醉，即硬膜外阻滯麻醉+全身麻醉，首先選擇T8～9間隙進行穿刺，成功后置入硬膜外導管3 cm，給2%的利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147），試驗量3～4 mL，無不良反應，確定導管位于硬膜外腔內(nèi)，再沿導管注入1%利多卡因7～8 mL；全身麻醉同對照組。術(shù)中調(diào)整手術(shù)室內(nèi)溫度及熱水沖腹以維持體溫；嚴格控制補液量，手術(shù)日不超過2000 mL。

1.3觀察指標

分別觀察并記錄兩組患者在麻醉前、氣腹成功時、手術(shù)開始15 min時及術(shù)畢時各時間點的血糖、血清皮質(zhì)醇濃度水平變化，并記錄術(shù)后蘇醒時間、排氣時間及相關不良反應等指標。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗，兩組率的比較采用Fisher精確概率檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點應激指標變化

與麻醉前相比，對照組患者在術(shù)中氣腹成功時、手術(shù)開始15 min時以及術(shù)畢時各時間點的血糖水平明顯升高（P<0.05），而試驗組患者在各時間點變化無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組間比較，對照組患者在術(shù)中各時間點血糖水平顯著高于對照組（P<0.05）；同時兩組患者的血清皮質(zhì)醇濃度水平在各觀察點的變化同血糖變化相一致，見表2。

2.2 術(shù)后相關指標的觀察比較

與對照組比較，試驗組患者術(shù)后平均蘇醒時間明顯提前（P<0.05），首次排氣時間也顯著縮短（P<0.05）。且試驗組患者中僅1例并發(fā)惡心嘔吐癥狀，而對照組患者出現(xiàn)2例惡心嘔吐癥狀和1例躁動不安癥狀明顯者，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后相關指標比較（x±s）

注：與對照組比較，△P<0.05

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療的不斷發(fā)展進步，F(xiàn)TS思想不斷應用于臨床并不斷優(yōu)化，該理念的核心思想即是在依據(jù)臨床循證醫(yī)學證據(jù)的前提下優(yōu)化臨床診療措施，盡可能減少病患心理和生理應激，包括減少干預誘發(fā)應激，或?qū)ば盘杺鲗У挠行ё铚?，注重器官和功能的早期恢復等[5-7]，在此過程麻醉醫(yī)師發(fā)揮重要作用，貫穿整個圍手術(shù)期的處理方案中，包含對患者的術(shù)前整體狀況的評估、禁水禁食時間的規(guī)定、用藥種類的選擇和相關劑量的調(diào)整以及麻醉方法的優(yōu)化選擇等，相關文獻也報道了與之相適應的FTS理念指導下的快通道麻醉技術(shù)方案的出現(xiàn)[8]。

鑒于此，我們開展此研究正是基于現(xiàn)代FTS理念指導下對LC患者進行圍手術(shù)期麻醉管理，同時選擇LC傳統(tǒng)麻醉方案作為對照組，并進行觀察對比分析，觀察兩種不同圍手術(shù)期麻醉管理方案對LC患者不同時間點應激反應及術(shù)后蘇醒時間和并發(fā)癥的不同。結(jié)果顯示采用LC常規(guī)圍手術(shù)期麻醉方案的對照組患者在術(shù)中氣腹成功時、手術(shù)開始15min時以及術(shù)畢時各時間點的血糖和血清皮質(zhì)醇濃度水平較麻醉前均明顯升高（P<0.05），而試驗組患者無明顯變化，且組間比較各時間點的差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），考慮其原因為采用FTS理念指導下圍手術(shù)期麻醉管理方案通過術(shù)前健康評估宣教、非常規(guī)放置鼻胃管及尿管以及禁食水時間的調(diào)整等優(yōu)化干預措施減少誘發(fā)機體應激，術(shù)中通過麻醉用藥的優(yōu)化選擇及劑量的調(diào)整、麻醉方式的選擇、體溫的保持及補液量的限制等措施可減少誘發(fā)機體應激的同時，對相關應激信號的傳導進行有效阻滯，減少相關炎性因子產(chǎn)生，降低病患機體應激反應，利于家屬患者術(shù)后快速恢復，與相關文獻報道相類似[9-11]，本研究觀察的試驗組患者術(shù)后蘇醒時間以及首次排氣時間顯著提前于常規(guī)對照組（P<0.05），同時患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯降低，這可能得益于我們在術(shù)中選擇硬膜外阻滯麻醉加全身麻醉的聯(lián)合麻醉方案，并減少麻醉藥用量和補液量。

基于現(xiàn)代FTS理念指導下LC圍手術(shù)期麻醉管理方案可有效減輕LC手術(shù)病患機體的應激反應，有效縮短麻醉蘇醒時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加速患者的快速康復，值得臨床加以推廣應用。

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（收稿日期：2015-01-16）