溫怡洪 羅儀 李國偉 方海星

[摘要] 目的 分析肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石88例臨床特征及相關(guān)因素。 方法 收集366例肝硬化門靜脈高壓患者，按臨床診斷分為結(jié)石組88例和對照組278例，回顧分析兩組臨床資料及輔助檢查資料，并采用單因素和多因素分析肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石危險因素。 結(jié)果 Child-Pugh分級≥B級、腹水、肝動脈收縮期峰值流速、門靜脈血栓、胰腺周圍靜脈曲張、膽囊靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石的獨立危險因素（P<0.05）。 結(jié)論 肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石與肝功能、腹水、肝動脈血流動力學(xué)、門靜脈側(cè)支循環(huán)有關(guān)，其中Child-Pugh分級≥B級、腹水、肝動脈收縮期峰值流速、門靜脈血栓、胰腺周圍靜脈曲張、膽囊靜脈曲張是獨立危險因素。

[關(guān)鍵詞] 門靜脈高壓癥；肝硬化；膽囊結(jié)石；危險因素

[中圖分類號] R657.3；R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）10-0083-04

肝硬化是門靜脈高壓的主要原因，肝硬化進(jìn)展階段存在不同程度的門靜脈高壓，對門脈系統(tǒng)循環(huán)造成嚴(yán)重改變，主要表現(xiàn)為由于門靜脈壓力的持續(xù)增加，上腔靜脈、膽囊、胰腺、脾臟等血液循環(huán)阻力加大，側(cè)支循環(huán)開放相關(guān)靜脈曲張、脾腫大、脾功能亢進(jìn)等一系列癥候群。膽囊與肝臟及門靜脈系統(tǒng)關(guān)系密切，不僅位置毗鄰，生物化學(xué)、生理功能、血流動力學(xué)等方面均有相互影響，臨床研究顯示，肝硬化門靜脈高壓膽病發(fā)病率較高，其中肝硬化門靜脈高壓患者膽囊結(jié)石的發(fā)病率約為30%，遠(yuǎn)高于非肝硬化門靜脈高壓患者[1]。以往研究對肝硬化與膽囊結(jié)石的關(guān)系主要集中于生物化學(xué)領(lǐng)域的影響，如肝功能損害繼發(fā)一系列生物學(xué)功能異常導(dǎo)致膽汁組成改變[2，3]，而針對門靜脈高壓對膽囊結(jié)石形成的影響研究較少。本研究通過回顧性分析肝硬化門靜脈高壓對膽囊結(jié)石的影響及合并膽囊結(jié)石的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2009年1月～2014年6月我院肝膽外科收治的肝硬化門靜脈高壓患者366例，經(jīng)臨床癥狀、體征、B超、CT、MRI、實驗室檢查等確診，臨床資料及輔助檢查資料完整，排除原發(fā)性膽囊疾病史、膽囊手術(shù)史、膽囊缺如、膽囊癌、寄生蟲病史、其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤。男214例，女152例，年齡29～74歲，平均（49.39±10.24）歲，肝功能Child-Pugh分級：A級119例，B級165例，C級82例，臨床診斷合并膽囊結(jié)石88例，不合并膽囊結(jié)石278例，分別作為結(jié)石組和對照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝硬化和慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、Child-Pugh分級依據(jù)2010年版慢性乙型肝炎防治指南[4]。肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識[5]。酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2006年版酒精性肝病診療指南[6]。膽囊結(jié)石、腹水診斷及門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)及形態(tài)學(xué)改變依據(jù)腹部B超、彩色多普勒超聲、CT、MSCT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。

1.3觀察指標(biāo)

收集患者臨床資料包括年齡、性別、肝硬化病因、酗酒史、肝功能、合并腹水等；彩色多普勒超聲肝動脈血流動力學(xué)檢測結(jié)果，包括肝動脈內(nèi)徑、收縮期峰值流速、舒張末期流速；收集門靜脈系統(tǒng)B超及MSCT、MRI等影像學(xué)資料，包括門靜脈海綿樣變性、門靜脈血栓、門靜脈寬度、脾靜脈寬度、胃底靜脈曲張、胰腺周圍靜脈曲張、膽囊靜脈曲張等；外周血實驗室檢查指標(biāo)，包括總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間、總膽固醇、甘油三酯。兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，分析肝硬化門靜脈高壓合并膽囊結(jié)石相關(guān)因素及獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

見表1。結(jié)石組Child-Pugh分級B級和C級、腹水占比均明顯高于對照組（P<0.05），Child-Pugh分級A級占比明顯低于對照組（P<0.05），兩組的年齡、性別、肝硬化病因、酗酒史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組肝動脈血流動力學(xué)比較

見表2。結(jié)石組肝動脈內(nèi)徑、收縮期峰值流速、舒張末期流速明顯大于對照組（P<0.05）。

2.3兩組門靜脈系統(tǒng)B超及影像學(xué)征象比較

見表3。結(jié)石組門靜脈海綿樣變、門靜脈血栓、胃底靜脈曲張、胰腺周圍靜脈曲張、膽囊靜脈曲張占比明顯高于對照組（P<0.05），門靜脈寬度、脾靜脈寬度明顯大于對照組（P<0.05）。

2.4兩組實驗室指標(biāo)比較

見表4。結(jié)石組外周血總膽紅素水平明顯高于對照組，白蛋白水平明顯低于對照組（P<0.05），兩組凝血酶原時間、總膽固醇、甘油三酯比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.5門靜脈高壓合并膽囊結(jié)石的危險因素分析

見表5。將以上各項比較中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量帶入多因素Logistic回歸分析，合并膽囊結(jié)石為因變量，Child-Pugh分級≥B級、腹水、肝動脈收縮期峰值流速、門靜脈血栓、胰腺周圍靜脈曲張、膽囊靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石的獨立危險因素（P<0.05）。

表5 門靜脈高壓合并膽囊結(jié)石的多因素Logistic回歸分析

3討論

肝硬化是由于肝細(xì)胞廣泛變性、壞死、結(jié)節(jié)性再生、彌漫性纖維化的所致一種進(jìn)行性慢性肝病，肝臟結(jié)構(gòu)及性質(zhì)發(fā)生質(zhì)的改變，外觀變形、質(zhì)地變硬使肝內(nèi)血管位置、形態(tài)、功能發(fā)生改變[7]。肝門靜脈匯聚腸系膜下靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈血液進(jìn)入肝臟維持肝臟代謝能源需求，并經(jīng)肝臟進(jìn)行代謝、解毒、合成、滅活等生物化學(xué)處理，肝硬化導(dǎo)致肝血竇狀結(jié)構(gòu)改變血液循環(huán)阻力增加造成門靜脈系統(tǒng)血液瘀滯，門靜脈與腔靜脈間則可聯(lián)通多條側(cè)支循環(huán)緩解血液瘀滯，導(dǎo)致腹壁、食管胃、臍等靜脈曲張或重新開放[8]。膽囊毗鄰肝臟，血供、生理功能均與肝臟及門靜脈相關(guān)，膽囊壁增厚、膽囊炎、膽囊息肉、膽囊萎縮、膽囊結(jié)石、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽總管結(jié)石等是肝硬化患者常見的膽囊病變，其中膽囊結(jié)石發(fā)生率較高[9]。膽囊結(jié)石發(fā)病與膽汁排泄不暢、膽汁組成成分紊亂、感染等有關(guān)。以往研究發(fā)現(xiàn)部分膽囊炎由單純的門靜脈高壓引起稱為門靜脈性膽道病[10]，但由于肝硬化是主要的門靜脈高壓癥病因，單純門靜脈高壓性膽道病占比較低，因此，本研究仍選取肝硬化門靜脈高壓癥患者針對門靜脈高壓對膽囊的影響進(jìn)行分析。

本研究患者均存在不同程度門靜脈高壓，與以往肝硬化與膽囊結(jié)石研究結(jié)果相似[11]，肝功能Child-Pugh分級和腹水與合并膽囊結(jié)石有關(guān)，不同肝功能分級均可能存在門靜脈高壓，但門靜脈高壓的程度與Child-Pugh分級并沒有明顯的相關(guān)性，Child-Pugh分級5個指標(biāo)包括一般狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時間，其中本研究結(jié)果顯示，腹水、總膽紅素、白蛋白均與合并膽囊結(jié)石有關(guān)，可歸因于肝功能的損害對膽囊的影響，同時由于Child-Pugh分級是肝臟儲備功能的分級，肝細(xì)胞損害程度加劇、生物化學(xué)功能受損造成毒素和激素滅活減少，消化道黏膜局部防御功能減弱而增加感染可能，膽管及膽囊感染可能導(dǎo)致膽汁濃縮、排除不暢，雌激素水平升高可減少膽汁內(nèi)膽固醇結(jié)合形成水溶性物質(zhì)的磷脂，促進(jìn)膽汁濃縮；結(jié)構(gòu)改變愈加明顯則可能影響門靜脈循環(huán)[12]，因此，肝硬化門靜脈合并膽囊結(jié)石主要的原因仍然是肝功能損害。

門靜脈高壓癥血流動力學(xué)改變分析結(jié)果顯示，肝動脈內(nèi)徑擴(kuò)張、收縮期峰值流速、舒張末期流速加快與合并膽囊結(jié)石有關(guān)，膽囊動脈主要來源于肝動脈分支，膽囊靜脈回流入門靜脈，而肝動脈擴(kuò)張、血流速度增加與肝硬化血供代償機(jī)制有關(guān)，門靜脈高壓可使肝動、靜脈分流，同時在三者間形成多種形式的側(cè)支循環(huán)，而肝動脈擴(kuò)張、流速增加進(jìn)入到膽囊動脈的血流量增加，此時門靜脈高壓增大匯入阻力，而造成膽囊長期瘀血，可能影響膽囊自身生理功能，膽汁分泌減少，成分紊亂，形成結(jié)石，研究認(rèn)為膽囊壁增厚也可能與膽囊瘀血有關(guān)，膽囊壁微循環(huán)受阻，收縮力下降，排空無力甚至造成梗阻[13]。門靜脈系統(tǒng)B超及影像學(xué)資料分析結(jié)果顯示，結(jié)石組門靜脈海綿樣變性、門靜脈血栓、胃底靜脈曲張、胰腺周圍靜脈曲張、膽囊靜脈曲張占比明顯高于對照組，其中膽囊靜脈曲張與以上觀點相符，證明膽囊處于長期瘀血狀態(tài)，而影響膽汁分泌及排空。門靜脈海綿樣變是門靜脈與膽管周圍形成向肝性的密集束狀的側(cè)支循環(huán)，部分或完全性阻塞門靜脈，進(jìn)一步加劇門靜脈血流瘀滯，門靜脈膽支是主要的血管來源[14]，膽管壁受到側(cè)支擠壓可能形成膽道梗阻，影響膽汁排泄。門靜脈血栓多發(fā)生于門靜脈海綿樣變[15]，可能阻塞門靜脈系統(tǒng)多處側(cè)支或毛細(xì)血管，導(dǎo)致局部組織的缺血性損傷，門靜脈海綿樣變發(fā)生門靜脈血栓可使膽囊、膽管缺血，甚至壞死。胃底靜脈和胰腺周圍靜脈是門靜脈-腸系膜靜脈阻塞時主要開發(fā)的兩組側(cè)支路徑[16，17]，而合并膽囊結(jié)石患者更常見于胰腺周圍靜脈曲張患者，主要考慮為胰十二指腸靜脈分支解剖結(jié)構(gòu)包繞膽囊，靜脈曲張時對膽囊形成擠壓，胃底靜脈曲張與門靜脈高壓程度有關(guān)，但對膽囊無明顯的直接影響[18，19]。

多因素分析顯示，Child-Pugh分級≥B級、腹水、肝動脈收縮期峰值流速、門靜脈血栓、胰腺周圍靜脈曲張、膽囊靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石的獨立危險因素，其中Child-Pugh分級≥B級、腹水反映肝功能損害程度，而腹水與門靜脈高壓造成血管通透性增加有關(guān)，肝動脈收縮期峰值流速、門靜脈血栓、胰腺周圍靜脈曲張、膽囊靜脈曲張均為門靜脈高壓造成的一系列血流及血管改變，提示肝硬化門靜脈高壓合并膽囊結(jié)石與門靜脈高壓的程度及特點關(guān)系密切。提示在考慮肝功能對膽囊結(jié)石影響的同時，關(guān)注門靜脈高壓的臨床特征對膽囊及其功能的影響，提高對門靜脈系統(tǒng)輔助性檢查的重視，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)膽囊結(jié)石等膽病的危險因素。

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（收稿日期：2014-12-12）