張秀強 沈志森 張宇園

[摘要] 目的 探討在分泌性中耳炎（SOM）治療中，鼻內(nèi)鏡下咽鼓管吹張注藥聯(lián)合激素、抗生素用藥的臨床效果。方法 選取我院2013年1月～2014年10月接診的SOM患者65例，根據(jù)患者病情將其分為觀察組（33例）與對照組（32例）；觀察組采用鼻內(nèi)鏡下咽鼓管吹張注藥聯(lián)合口服用藥治療，對照組采用口服用藥治療。經(jīng)1個月治療，觀測兩組臨床效果、鼓室圖變化、純音聽閥測試氣道平均閥值、并發(fā)癥及不良反應(yīng)。 結(jié)果 兩組總有效率比較（90.24% vs 62.16%）差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組鼓室圖A型恢復(fù)比例比較（53.66% vs 29.73%）差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后，兩組純音聽閥測試結(jié)果比較（20.63±2.52 vs 26.92±2.95）差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組1例一過性眩暈；兩組復(fù)發(fā)率比較（4.88% vs 13.51%）差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下咽鼓管吹張注藥聯(lián)合常規(guī)治療方法，對分泌性中耳炎具有明確的臨床治療效果，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 分泌性中耳炎；咽鼓管；鼻內(nèi)鏡；吹張注藥

[中圖分類號] R764.21 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）10-0071-05

分泌性中耳炎（SOM）最早出現(xiàn)于1867年，是由Politzerzai（奧地利耳科醫(yī)師）命名的一種以聽力下降及中耳積液或負壓等為主要臨床表現(xiàn)的中耳非化膿性炎性疾病，是導(dǎo)致成人及兒童出現(xiàn)耳聾的主要疾病之一[1]。分泌性中耳炎病因復(fù)雜，但多與中耳局部感染、咽鼓管功能障礙及變態(tài)反應(yīng)等有關(guān)，其中作為該病的發(fā)展基礎(chǔ)，咽鼓管功能障礙是最主要、最常見的病因。為此，在治療SOM時重點針對阻塞咽鼓管的疏通和中耳內(nèi)、外氣壓平衡的恢復(fù)[2]。目前，關(guān)于SOM的治療方法較多，主要為鼓膜置管、激素口服治療等，這些方法盡管應(yīng)用較廣，但仍存在不足之處。因此，筆者在對SOM患者進行治療時，將口服用藥與咽鼓管導(dǎo)管吹張注藥聯(lián)用，旨在從SOM最常見的病因出發(fā)，快速有效地實現(xiàn)咽鼓管阻塞的疏通，使積液能夠迅速排除，促進纖毛傳輸功能恢復(fù)，以此來提高治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例來源 病例均來自我院2013年1月～2014年10月門診及住院患者，主要臨床表現(xiàn)：①體征：鼓膜完整，但色澤從常規(guī)灰白色半透明轉(zhuǎn)變?yōu)殓晟虻S色，可觀察到液平、內(nèi)陷或氣泡等情況，經(jīng)鼓氣電耳鏡檢查，結(jié)果顯示鼓膜活動度出現(xiàn)明顯下降，或完全消失；②癥狀：聽力下降、耳悶、耳痛、耳鳴等癥狀，出現(xiàn)前兩項或更多；③輔助檢查：經(jīng)聲導(dǎo)抗檢查鼓室圖，結(jié)果顯示為C型或B型；經(jīng)純音聽閥測試，結(jié)果顯示為混合性聾或傳導(dǎo)性聾。

1.1.2 納入標準 年齡≥16歲，可正確表達個人癥狀；初診為分泌性中耳炎；可有效配合鼻內(nèi)鏡下咽鼓管吹張注藥；均具清晰意識并簽署由我院倫理委員會出具的知情同意書。

1.1.3 排除標準 患有糖尿病、高血壓等慢性疾病，不適合進行全身糖皮質(zhì)激素治療；因鼻咽部腫瘤、鼻腔腫瘤或由于放療與化療治療致使頭頸部組織受到影響的患者；急性上呼吸道感染；患有慢性鼻竇炎、鼻息肉等疾病，需要接受較長時間治療的患者。

1.1.4 退出標準 在治療過程中，未經(jīng)同意，同時接受其他研究項目的患者；不能根據(jù)要求定期進行相關(guān)項目檢查，對研究數(shù)據(jù)造成影響的患者；不能按照要求定期服用藥物或隨訪的患者；病歷資料不全面者。

1.1.5 分組及一般資料對比 本研究根據(jù)上述標準共選取65例（78耳）SOM患者。根據(jù)病情需要分為對照組與觀察組，其中對照組32例（37耳），觀察組33例（41耳），兩組患者一般情況對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2 治療方法

1.2.1 治療前準備 安排兩組患者完成空腹血糖、血常規(guī)等常規(guī)項目測定，經(jīng)鼻內(nèi)鏡對其進行檢查，了解患者是否有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等疾病，簽訂有創(chuàng)操作（鼻內(nèi)鏡下咽鼓管吹張注藥）及激素治療知情同意書。

1.2.2 儀器、設(shè)備選擇 鼻內(nèi)窺鏡（國產(chǎn)）相關(guān)器械；鼻內(nèi)窺鏡電視線向系統(tǒng)、冷光源（德國STORZ）；耳聲阻抗測量儀（丹麥MASDEN Zodiac 901型）；聽力計（丹麥茲達 XETA型）（圖1）；咽鼓管導(dǎo)管（圖2）。

圖1 聽力計

圖2 咽鼓管導(dǎo)管

1.2.3 治療過程 （1）對照組：給予患者糖皮質(zhì)激素與頭孢類抗生素常規(guī)藥物治療，潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字 271H30023，5 mg/s）每日2次，每次15 mg；頭孢拉定膠囊（哈藥集團三精明水藥業(yè)有限公司，國藥準字H23022485，0.25 g/s）每日4次，每次0.5 g；若患者對頭孢類藥物過敏，則予羅紅霉素片（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字 H10970271，75 mg/s），每日2次，每次75 mg。另予鼻甲肥大患者呋麻滴鼻液（武漢五景藥業(yè)有限公司，國藥準字 H42022546，10 mL），治療時間不得超過1周；對鼓室積液癥狀較為顯著的患者，經(jīng)鼓膜穿刺抽液，為防止對藥物治療效果造成影響，穿刺安排在用藥治療前進行。（2）觀察組：在對照組常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，同時安排患者接受鼻內(nèi)鏡下咽鼓管吹張注藥治療。具體操作方法：取仰臥位，采用1%丁卡因麻黃素對鼻咽部和鼻腔行麻醉處理；取直徑2.7 mm的小兒鼻內(nèi)鏡，在電視顯像引導(dǎo)下，清理鼻咽部及鼻腔分泌物，觀察咽鼓管咽口形態(tài)和位置，結(jié)合患者的鼻腔情況和年齡大小，選取相應(yīng)型號咽鼓管導(dǎo)管，將導(dǎo)管前端彎曲的部分朝下，從患側(cè)的鼻腔中置入，在抵達咽后壁之后，向外部旋轉(zhuǎn)90°，繞開咽鼓管圓枕，經(jīng)咽鼓管咽口后外上方向置入，插入5～10 mm之后，叮囑患者行吞咽活動，并同時采用無菌注射器緩慢注入少量氣體，對導(dǎo)管的位置進行判斷，若患者感受到有空氣進入鼓室，即為有效吹張，與此同時，固定導(dǎo)管位置，將1 mL鹽酸氨溴索注射液（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20031314， 100 mL）與1 mL地塞米松注射液（鄭州卓峰制藥有限公司，國藥準字 H41020055，20 mg）經(jīng)導(dǎo)管口注入，并將頭部稍微偏向患耳側(cè)，保持體位不變，再注入少量的氣體，幫助藥液到達鼓室。對雙耳均有病變的情況，按照相同的方法對另一側(cè)患耳進行治療。了解患者治療后3日鼓膜象和主觀感受，若癥狀無改善則按照上述用藥劑量重復(fù)進行1次注藥，最多可進行4次治療。兩組患者均連續(xù)治療1個月，對患者鼓膜象、臨床癥狀、聲導(dǎo)抗檢查及電測聽進行測定，根據(jù)測定結(jié)果進行綜合效果判定，同時觀察患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 鼓室圖變化 以王春芳等[3]研究中提出的鼓室積液作為判斷標準。運用耳聲阻抗測量儀對患者中耳鼓室積液進行測定；檢查時，叮囑患者靜坐于檢查室內(nèi)，帶上測定耳機，按照要求完成檢查。通常中耳功能正常的患者，鼓室導(dǎo)抗圖曲線為A型；中耳有顯著粘連和鼓室有積液的患者，鼓室導(dǎo)抗圖曲線為B型；咽鼓管功能不佳，鼓室呈負壓，其中有一部分積液，則表現(xiàn)為C型，故B型或C型均為分泌性中耳炎。

1.3.2 純音聽閥測試氣道平均閥值 運用聽力計對患者測定，測定前需對患者外耳道耵聹栓塞、異物等進行清理，在噪音<30 db的隔聲室內(nèi)進行，分別對4 kHz、2 kHz、1 kHz、0.5 kHz、0.25 kHz純音聽閥氣導(dǎo)進行測試，并對測定結(jié)果平均值進行計算[4]。

1.3.3 主觀癥狀 觀察患者有無聽力下降、耳悶、耳鳴等癥狀，同時注意鼓膜象。

1.3.4 并發(fā)癥及不良反應(yīng) 由于服用潑尼松片可能出現(xiàn)并發(fā)感染、血糖上升等情況，頭孢拉定可出現(xiàn)肝腎毒性、消化道反應(yīng)等，鼻內(nèi)鏡下咽鼓管吹張注藥可能出現(xiàn)感染、眩暈、出血等癥狀，故需要密切觀察患者用藥后反應(yīng)。

1.4 療效判斷標準[5]

（1）治愈：患者耳悶、耳聾等臨床癥狀完全消失，鼓膜活動和形態(tài)恢復(fù)常態(tài)，鼓室圖測定為A型，純音聽閥測試達到正常水平，1個月內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)；（2）好轉(zhuǎn)：患者自我感覺癥狀較之治療前有所改善，鼓膜活動和形態(tài)趨于正常，鼓室圖測定結(jié)果從B型轉(zhuǎn)為C型，純音聽閥測試較之治療前提升了10 dB，但未恢復(fù)正常水平；（3）無效：癥狀、鼓膜活動及形態(tài)、鼓室圖、純音聽閥測試均無任何改善。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對本次數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料采用（x±s）表示，組間對比行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間對比行χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

兩組患者連續(xù)治療1個月，對其鼻腔、鼓膜、鼻咽進行檢查，所有患者鼓膜均逐漸趨于完整，鼻腔基本恢復(fù)通暢、清潔，鼻咽標志清晰，未出現(xiàn)充血水腫；根據(jù)患者各項情況測試結(jié)果對其臨床療效進行綜合評定。結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為90.24%，對照組治療總有效率為62.16%，兩組總有效率對比差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。觀察組41耳治療中，4耳1次吹張注藥成功治愈，18耳經(jīng)2次吹張注藥后成功治愈，15耳經(jīng)3次吹張注藥后治愈，4耳連續(xù)治療4次吹張注藥，仍然無效。見表2。

表2 兩組患者臨床效果對比[n（%）]

2.2 兩組治療前后鼓室導(dǎo)抗圖變化情況比較

治療前，兩組B型及C型測定結(jié)果對比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.219，P>0.05）；治療后，觀察組A型的患耳數(shù)22耳，占53.66%；對照組A型的患耳數(shù)11耳，占29.73%，兩組A型恢復(fù)情況對比，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=3.635，P<0.05），見表3。

表3 兩組鼓室圖對比[n（%）]

2.3 兩組治療前后純音聽閥測試氣道平均閥值比較

治療前，兩組純音聽閥測試氣道平均閥值測試結(jié)果對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組測試結(jié)果均有不同程度改善，較治療前有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后觀察組測試結(jié)果改善效果較對照組更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組純音聽閥測試氣道平均閥值對比（x±s，dB HL）

2.4 并發(fā)癥

觀察組在治療期間，1例發(fā)生一過性眩暈，經(jīng)臥床休息后癥狀自行緩解，后期隨訪未再次出現(xiàn)該癥狀，筆者認為，這可能是由于注射藥液溫度過低所致。其余患者均無其他并發(fā)癥。對患者進行為期3個月的跟蹤報道，觀察組復(fù)發(fā)2耳，復(fù)發(fā)率為4.88%，對照組復(fù)發(fā)5耳，復(fù)發(fā)率為13.51%；兩組復(fù)發(fā)率對比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.876，P>0.05）。

3 討論

早在1958年就有研究者在SOM研究中，通過SOM兒童病變標本的采集和致病菌的培養(yǎng)，得出了感染學說的結(jié)論，其后關(guān)于這方面的報道也在不斷增加[6]。此外，也有研究者發(fā)現(xiàn)SOM多繼發(fā)于上呼吸道感染，這一觀點從某種層面上來說，也變相支持了感染學說，這為臨床藥物治療SOM提供了用藥依據(jù)[7]。在國外，研究者通過致病菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致SOM的病菌主要有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和莫拉氏菌[8]。筆者選取頭孢類抗菌藥物作為抗生素用藥，主要是由于頭孢拉定是一種廣譜抗生素，其對部分陰性菌和革蘭陽性菌有較強的殺菌效果，而對頭孢類抗菌藥物過敏的患者則予羅紅霉素口服用藥，主要是由于大環(huán)內(nèi)酯類藥物對部分革蘭陰性菌、革蘭陽性菌等均有顯著功效。

有學者通過長期觀察發(fā)現(xiàn)，中耳本身具有較為特殊的免疫防御作用，并在對中耳積液進行測定時，觀察到有免疫復(fù)合物、炎性介質(zhì)、補體等，表明SOM是一種有免疫介導(dǎo)的病理過程[9，10]。為此，筆者在治療中用糖皮質(zhì)激素作為抗變態(tài)反應(yīng)治療藥物，主要是由于糖皮質(zhì)激素對任何的變態(tài)反應(yīng)性疾病均有顯著效果。根據(jù)本研究結(jié)果來看，對照組單純運用糖皮質(zhì)激素與頭孢類抗生素常規(guī)藥物治療，總有效率為62.16%，A型治療后所占比為29.73%，復(fù)發(fā)率13.51%。但需要注意的是糖皮質(zhì)激素不能長時間大劑量使用，非常容易導(dǎo)致并發(fā)感染、水鹽代謝紊亂等癥狀。本研究未出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要是筆者考慮到糖皮質(zhì)激素可能帶來的副作用，在用藥時，同時為患者提供了潑尼松片，加之使用周期較短，劑量較小，故未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

鼻內(nèi)鏡下咽鼓管吹張注藥是一種功能性改善的治療方法，其可對中耳腔負壓狀態(tài)進行調(diào)節(jié)，并通過對中耳黏膜進行換氣，使氣體交換功能逐漸恢復(fù)正常[11]。朱正華等[12]通過實驗發(fā)現(xiàn)，外源性肺表面活性物質(zhì)在保護咽鼓管纖毛結(jié)構(gòu)及抗炎上具有顯著效果，并指出表面活性物質(zhì)的缺乏，是導(dǎo)致咽鼓管功能出現(xiàn)障礙的主要因素。鑒于此，筆者在對患者進行治療中，經(jīng)管口注入地塞米松和鹽酸氨溴索注射液。地塞米松屬于一種長效糖皮質(zhì)激素，其能夠作用于中耳腔和咽鼓管，可有效改善免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)[13]。鹽酸氨溴索注射液多用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療中，將其用于SOM，可有效促進中耳黏膜和咽鼓管表面活性物質(zhì)的分泌和合成，在改善通氣和幫助咽鼓管開放壓力調(diào)節(jié)上具有顯著效果[14]。本研究中，筆者在為觀察組患者提供常規(guī)藥物治療的同時，予患者鼻內(nèi)鏡下咽鼓管吹張注藥，總有效率達到90.24%，A型治療后所占比為53.66%，復(fù)發(fā)率4.88%。但在治療中出現(xiàn)1例一過性眩暈，筆者認為是注射液溫度過低所致，故未采取任何措施，患者自行緩解。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下咽鼓管吹張注藥聯(lián)合抗生素、激素用藥治療，患者的各項臨床癥狀有了非常顯著的改善，取得了較好的治療效果，通過長時間隨訪觀察，僅2耳出現(xiàn)復(fù)發(fā)。但本研究樣本量非常少，故下一步研究我們應(yīng)當加大樣本量和研究時間。

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（收稿日期：2014-12-17）