陳瓊 任樂夫 曾納新 張鐵紅 杜江鴻

[摘要] 目的 探討PFNA與DHS治療外側壁危險型股骨粗隆間骨折的臨床療效。 方法 選自2011年3月～2013年3月在我院骨科住院治療的97例外側壁危險型股骨粗隆間骨折并給予手術治療的患者，根據手術方法不同分為DHS組48例，PFNA組49例。比較兩組患者的圍手術期指標以及術后骨折平均愈合時間、術后骨折復位丟失、關節(jié)功能恢復優(yōu)良率及術后并發(fā)癥。 結果 PFNA組的手術時間、術中出血量、術后住院時間、平均愈合時間均短于DHS組，差異有統計學意義（P<0.05）；PFNA組術后骨折復位丟失率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于DHS組，關節(jié)功能恢復優(yōu)良率明顯高于DHS組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 PFNA治療外側壁危險型股骨粗隆間骨折療效可靠、安全有效方法，值得在臨床上推廣應用。

[關鍵詞] 外側壁危險型股骨粗隆間骨折；動力加壓髖螺釘；抗旋股骨近端髓內釘；臨床療效

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）10-0062-03

股骨粗隆間骨折是臨床常見的一種骨外科疾病，總發(fā)病率占髖部骨折60%～70%，主要好發(fā)于高齡老年人，由其帶來的肢體關節(jié)功能損壞、喪失及相關并發(fā)癥的病死率在高齡老年患者中高達15%～20%[1，2]。大量臨床研究表明，及早手術內固定治療對于外側壁危險型股骨粗隆間骨折患者患肢功能的恢復及保持關節(jié)生理上的完整性具有重要意義[3]。回顧性分析我院于2011年3月～2013年3月分別行動力加壓髖螺釘（dynamic hip screw，DHS） 和抗旋股骨近端髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治療的97例外側壁危險型股骨粗隆間骨折的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月～2013年3月在我院骨科住院治療的外側壁危險型股骨粗隆間骨折患者97例，男48例，女49例。年齡59～83歲，平均（71.24±0.35）歲，發(fā)病0.5～4 d。入院經X線或CT檢查加臨床癥狀診斷為外側壁危險型股骨粗隆間骨折。致傷原因：不慎摔傷49例，高處墜落傷7例，車禍傷28例，壓砸傷9例，其他原因引起4例。均為閉合性骨折。骨折按Evans-Jensen分型[4]：Ⅰ型16例，Ⅱ型30 例，Ⅲ型42 例，Ⅳ型9例。兩組患者在性別、年齡、病程、骨折分型、致傷原因等臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2治療方法

患者均在全麻下進行手術，均采取仰臥牽引。入院常規(guī)查體，完善相關術前理化檢查，使血糖、血壓等基礎病保持穩(wěn)定狀態(tài)。PFNA內固定術： 切口選擇股骨粗隆頂點上約3～4 cm 切口，鉆入導針，在X線下確認導針進入髓腔內，沿導針開口擴髓股骨近端，插入粗細合適的PFNA 主釘插入合適深度，以前傾15°向股骨頸打入導針，對螺旋刀片長度進行測量確定，用鉆頭沿導針將通道擴大，敲入相應長度的螺旋刀片，然后鎖定。在瞄準器輔助下，置入長度合適的遠端鎖釘1 枚確認并安裝尾帽，縫合傷口。DHS內固定術：選擇股骨大粗隆外側直切口（約10～14 cm），將股骨近端外側面予以顯露，用合適曲度的頸干角定位器在距大粗隆頂點約5～6 cm處、前傾15°將導針鉆入，確認導針位置在股骨頸中偏下方，側位在股骨頸的中央，將長度合適的頭釘植入，如果骨折較粉碎或為反粗隆骨折時，可將相應骨折塊用鋼絲或拉力螺釘固定，再將螺釘于鋼板外側依次置入，縫合傷口，負壓引流。術后兩組患者進行為期1周的常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間等圍手術期指標。對患者進行術后為期0.5～2年門診或電話回訪，記錄平均愈合時間、術后骨折復位丟失及術后并發(fā)癥的發(fā)生等情況，按照Sanders 評分標準對患者術后關節(jié)恢復優(yōu)良率進行臨床評價[5]。

1.4 統計學方法

使用SPSS17.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗進行率的比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標及術后骨折愈合時間的比較

PFNA組手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后骨折愈合時間患者均明顯短于DHS組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后骨折復位丟失、關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較

PFNA組中有4例術后出現骨折復位丟失，DHS組中有11例術后出現骨折復位丟失。按照Harris髖關節(jié)功能評分標準進行評分，PFNA組與DHS組優(yōu)良率分別為95.92%、81.25%，兩組患者骨折復位丟失、關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后骨折復位丟失、關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較[n（%）]

注：與DHS組比較*P<0.05

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥的比較

PFNA組術后出現切口感染1例，因家屬護理不當出現褥瘡2例；DHS組術后出現感染4例，其中切口感染1例，肺部感染2例、泌尿系感染1例，腰骶尾部出現褥瘡4例，術側肢體深靜脈血栓1例，骨折愈合延遲1例，PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%（3/49），明顯低于DHS組的20.83%（10/48），差異有統計學意義（χ2=4.521，P<0.05）。

3 討論

外側壁危險型股骨粗隆間骨折常見于老年人，因為老年人關節(jié)功能活動、生理性退行性病變及骨質疏松等原因，在下肢承重及過度負荷情況下容易出現股骨粗隆間骨折。臨床上對于外側壁危險型股骨粗隆間骨折患者在體質允許的情況下及早進行內固定治療并預防相關并發(fā)癥已成為基礎治療。內固定臨床上常用的方法主要有髓外固定系統的DHS方式和髓內固定系統PFNA方式[6]。

DHS是較早應用于臨床的一種髓外固定技術，曾被認為是治療股骨粗隆間骨折的金標準[7]。主要由加壓螺釘、拉力螺釘、套筒鋼板三部分組成。DHS有一定的滑動加壓能力，可使骨折端的穩(wěn)定性增加，并且通過加壓系統獲得較強的穩(wěn)定性，可對髖部向外側的剪切力及右股骨近端向外側的壓力起到有效的抗擊作用，但是其內側無支撐物，因而也存在抗內側旋轉力差的不足，且DHS不防旋，松動后不容易再次牢靠固定，因而臨床上對于外側壁危險型治療效果不佳[8，9]。此外，手術過程由于手術切口大、術中出血量多，股骨頭處的血流供應有可能會受到主螺釘植入的影響，甚至部分患者可能發(fā)生斷釘、斷板等情況發(fā)生。PFNA具有較好的加壓和抗旋轉的作用，是可通過一個部件完成抗內翻畸形能力與抗旋轉的穩(wěn)定性的新一代髓內固定系統。目前不斷有臨床研究表明其與DHS比較主要具有以下優(yōu)點[10-12]：① PFNA力臂短于DHS，可股骨近端向外側的剪切力進行有效傳遞，使斷端固定的強度和穩(wěn)定性得到有效保證；②手術切口相對于DHS小，不需要將股骨近端過多的軟組織及骨膜予以剝離，術中出血量較少，縮短手術時間，降低組織損傷；③螺旋刀片的設計，可有效起到防止旋轉的作用，并使刀片與骨質的卯合力得到增加，這一點對骨質疏松的患者具有重要意義[13]。本研究顯示，PFNA組患者在手術時間、術中出血量、術后住院時間、平均愈合時間均明顯短于DHS組，PFNA組患者術后骨折復位丟失、并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于DHS組，而PFNA患者關節(jié)功能恢復優(yōu)良率明顯高于DHS組，差異均有統計學意義（P<0.05），表明對于外側壁危險型股骨粗隆間骨折的患者采用PFNA的手術方式較傳統的DHS具有較好的治療效果，可以有效縮短患者的手術時間、減少術中出血量、縮短術后住院時間及術后骨折愈合時間，減少術后并發(fā)癥及骨折復位丟失，改善患者術后的關節(jié)功能恢復[14，15]。

綜上所述，臨床上對于外側壁危險型股骨粗隆間骨折的患者采用PFNA的手術方式具有操作簡單、復位準確、固定可靠、創(chuàng)傷較小、療效肯定等優(yōu)點，是臨床治療外側壁危險型股骨粗隆間骨折及不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折一種較為理想的治療方法。

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（收稿日期：2015-01-13）