王良，張文龍，曲家富，曹立海，楊金杰

(河北省唐山市第二醫(yī)院足踝外科，河北 唐山 063000)

微型鋼板治療足母趾近節(jié)趾骨陳舊骨折

王良，張文龍*，曲家富，曹立海，楊金杰

(河北省唐山市第二醫(yī)院足踝外科，河北 唐山 063000)

目的 探討應用微型鋼板螺釘治療足部足母趾近節(jié)趾骨陳舊骨折的技術方法和近期療效。方法 對28 例足部足母趾近節(jié)趾骨閉合陳舊骨折，采用國產(chǎn)微型鋼板螺釘系統(tǒng)開放復位內(nèi)固定治療。男20 例，女8 例；年齡17～55 歲，平均31.5 歲。均為閉合骨折。結果 本組28 例均達骨性愈合，術后平均隨訪15個月(12～18個月)。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)足足母趾、趾間關節(jié)功能標準評定，優(yōu)20 例，良6 例，可2 例，優(yōu)良率達92.8%。結論 采用微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療足母趾近節(jié)趾骨陳舊骨折，具有固定可靠，術后可早期進行功能鍛煉，制動時間短的優(yōu)點，是比較理想的治療足母趾近節(jié)趾骨陳舊骨折的方法。

微型鋼板；趾骨；內(nèi)固定；陳舊骨折

趾骨骨折在臨床上是一種常見損傷，約占全身骨折的2%，多為重物壓砸傷、車輛擠壓傷或足尖踢碰硬物所致，尤以足母趾為多見[1]。以往多采用夾板或石膏托固定，對于開放性損傷，骨折移位明顯或不穩(wěn)定者采用克氏針簡單固定后石膏固定[2]。一些骨折因延誤診治或皮膚條件不良而不能盡早手術，錯失最佳手術時機造成了陳舊損傷，療效往往不滿意，常會引起后期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，導致足趾疼痛，活動受限，影響負重行走，給患者造成終身痛苦。唐山市第二醫(yī)院足踝外科自2005年1月至2013年1月，應用微型鋼板螺釘治療足部足母趾近節(jié)趾骨陳舊骨折，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28 例足部足母趾近節(jié)趾骨陳舊骨折，男20 例，女8 例；年齡17～55 歲，平均31.5 歲。受傷機制：壓砸傷20 例，交通傷6 例，其他2 例。受傷時間3～10周，平均5周。骨折類型：粉碎11趾，橫斷10趾，斜形7趾。其中3 例伴骨缺損，2 例伴肌腱損傷。本組均為閉合骨折。

1.2 手術適應證 累及關節(jié)面、成角及側方移位明顯的足母趾近節(jié)趾骨陳舊骨折，尤其向背側成角明顯者。

1.3 術前準備 所有患者拍攝標準的足正、側、斜位X線片檢查。進行術前皮膚、軟組織條件評估，根據(jù)患者患足的皮膚條件決定手術時機，對于皮膚條件不良者，條件允許后再行手術。

1.4 手術方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，驅(qū)血、患側大腿近端上氣囊止血帶，壓力至55 kPa。根據(jù)不同骨折類型可采用足母趾背內(nèi)側切口、背外側切口或足母趾背側弧型切口。暴露骨折端，注意保護趾間血管和神經(jīng)。如骨質(zhì)已畸形愈合，沿骨折線撬開骨折端，清理骨斷端陳舊肉芽組織及硬化骨質(zhì)，應用微型鋼板螺釘固定足母趾近節(jié)趾骨陳舊骨折，如為單純關節(jié)面兩塊劈裂骨折，也可單獨采用螺釘固定，視術中情況而定。對有骨缺損的患者，從患側脛骨結節(jié)內(nèi)側處取適量自體骨植骨。對伴有肌腱損傷的患者，內(nèi)固定位置滿意后進行肌腱修復。對單純骨折患者術后不需外固定，但對植骨以及合并肌腱損傷的患者，術后給予支具托或短腿石膏托固定4～6周。

1.5 術后康復 對未行植骨以及未合并肌腱損傷的患者，術后第2天開始指導患者進行踝關節(jié)在內(nèi)的足的主、被動功能鍛煉，但應避免負重。術后2周開始部分負重(小于等于10 kg)，完全負重時間為術后6周。對于合并肌腱損傷的患者石膏固定4～6周后開始功能練習，部分負重(小于等于10 kg)，8周完全負重行走。

2 結 果

27 例傷口I期愈合，1 例部分皮緣壞死，經(jīng)換藥后愈合。28 例均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均15個月。骨折均I期愈合，無骨不連、畸形愈合發(fā)生，關節(jié)活動良好，無肌腱黏連。平均5個月(3.5～8個月)取出鋼板。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)足足母趾、趾間關節(jié)功能評定標準[3]評定，平均為92.56分。本組優(yōu)20 例，良6 例，可2 例，優(yōu)良率92.8%。典型病例影像學資料見圖1～2。

圖1 左足足母趾近節(jié)趾骨閉合骨折術前X線片

圖2 趾骨微型鋼板內(nèi)固定術后10周正側位X線片

3 討 論

足母趾近節(jié)趾骨骨折是足部常見的骨折，以往多采用夾板或石膏托固定，以及切開復位克氏針貫穿內(nèi)固定的方法。很難達到解剖復位，尤其對于關節(jié)內(nèi)骨折，固定效果也不確切，很容易出現(xiàn)骨折斷端的移位，導致畸形愈合。關節(jié)內(nèi)骨折切開復位內(nèi)固定后制動將會引起更為嚴重的關節(jié)僵硬[4]。足母趾趾骨較為粗大，其功能上的重要性相當于其他四趾的總和[5]。足母趾在行走啟動時具有較重要的作用[6]。如果足母趾形態(tài)異常，將會影響這一功能的發(fā)揮。由于臨床上對足母趾近節(jié)趾骨骨折的重視不夠，以往多采用夾板或石膏托固定，導致延誤治療，造成陳舊骨折，行走后引起足趾疼痛、影響負重行走，甚至引起跛行。作者認為對移位明顯的足母趾近節(jié)趾骨陳舊骨折，應盡早行復位內(nèi)固定，避免畸形愈合。以往克氏針固定趾骨骨折，克氏針固定的針尾常留于皮膚外數(shù)周，感染概率高[3]。另外趾骨髓腔的大小和克氏針的粗細不能完全匹配，造成骨折端的不穩(wěn)定，骨折端的扭轉(zhuǎn)，增大了畸形愈合的機會[3]。由于不能達到可靠的固定，手術后需要石膏外固定。或者由于克氏針本身對關節(jié)和肌腱的副損傷，使得治療效果不滿意，特別是造成趾間關節(jié)活動障礙，足趾僵硬畸形和疼痛，恢復比較困難，療效不滿意。微型鋼板螺釘內(nèi)固定的方法，不僅使骨折端獲得可靠的固定，而且不影響肌腱的滑動以及跖趾關節(jié)、趾間關節(jié)的活動，從而為手術后早期開始功能鍛煉創(chuàng)造了條件，加速骨折的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3，7]。術中應注意嚴格無創(chuàng)操作，正確處理陳舊骨折斷端，正確選擇接骨板，接骨板有三種類型：直板、“T”型板、“L”型板，應根據(jù)骨折部位及骨折類型的不同，選用不同類型接骨板。如為單純關節(jié)面兩塊劈裂骨折，也可單獨采用螺釘固定。術前應根據(jù)影像學檢查制定合適的手術方案，并根據(jù)術中情況靈活掌握。當然微型鋼板螺釘固定足部足母趾近節(jié)趾骨骨折也存在一些不足，如需要再次手術取出鋼板，螺釘松動，鋼板外露。筆者認為對于老年患者可以不再行二次手術取出鋼板，以減少手術帶來的損傷，因為目前的內(nèi)固定物材質(zhì)具有較好的組織相容性，排異反應小等優(yōu)點。應注意防止術后內(nèi)固定物松動及鋼板螺釘斷裂。對于如何避免術后螺釘發(fā)生松動，筆者認為術中的處理尤為重要，骨折復位滿意后進行鋼板螺釘固定操作時，首先根據(jù)骨折的類型不同選擇合適外形及長度的內(nèi)固定物，并且注意選擇兩側骨皮質(zhì)完整的區(qū)域進行螺釘?shù)闹踩?，防止出現(xiàn)螺釘植入對側骨折線區(qū)域或進入關節(jié)內(nèi)，保證螺釘?shù)睦喂坦潭?，每個主要骨折塊應至少有2枚螺釘固定，根據(jù)骨折形態(tài)對微型鋼板塑形，保證鋼板與骨面的良好接觸。術后對于骨質(zhì)無缺損、固定穩(wěn)定的患者術后可以指導早期進行足趾的主動功能鍛煉。但是對于伴有骨質(zhì)缺損并且進行植骨的患者，筆者主張術后3周骨折處有纖維連結之后再進行足趾的主動功能鍛煉，以防止過早、過頻地肌腱滑動導致內(nèi)植物的移位影響骨折的愈合時間。術后完全負重時間應延長至術后6周骨折初步愈合，過早的完全負重可能出現(xiàn)骨折端異?；顒樱霈F(xiàn)內(nèi)固定物的松動、斷裂。雖然鋼板外露的情況比較少見，但是卻是個比較棘手的問題，常見的原因有手術時機把握不好，例如砸傷等高能量的損傷導致的足趾粉碎性骨折，一般均伴有嚴重的皮膚、軟組織損傷，過早地進行切開復位導致皮膚的壞死，鋼板外露。鋼板外露發(fā)生原因還與術中骨折復位不理想、選擇的內(nèi)固定物不合適、手術操作時間及止血帶使用時間較長導致皮膚、軟組織嚴重腫脹以及切口發(fā)生感染等有關。

[1]王正義.足踝外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：194-196.

[2]王良，曲家富，曹立海，等.微型鋼板螺釘治療足母趾近節(jié)趾骨骨折[J].中國修復重建外科雜志，2010，24(1)：121-122.

[3]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS.Clinical rating system for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15(7)：351.

[4]胥少汀.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：813-814.

[5]郭世紱.骨科臨床解剖學[M].第2版.天津：天津衛(wèi)生出版社，2002：1065.

[6]王滿宜.骨折治療的AO原則[M].北京：華夏出版社，2003：111.

[7]曹立海，王良.足足母趾近節(jié)趾骨遠端骨折的治療[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，10(26)；942-943.

唐山市科技計劃項目(13130221a)；*本文通訊作者：張文龍

1008-5572(2015)03-0277-03

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2014-07-15

王良(1975- )，男，主治醫(yī)師，河北省唐山第二醫(yī)院足踝外科，063000。