徐順利，呂翔，陳英，李洋，秦德志

(獲嘉縣紅十字醫(yī)院骨科，河南 新鄉(xiāng) 453800)

應(yīng)用VSD邊角料治療骨科術(shù)后脂肪液化

徐順利，呂翔，陳英，李洋，秦德志

(獲嘉縣紅十字醫(yī)院骨科，河南 新鄉(xiāng) 453800)

目的 分析應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(vaccum sealing drainage，VSD)邊角料治療骨科術(shù)后脂肪液化的臨床療效。方法 對2005年6月至2014年3月河南省獲嘉縣紅十字醫(yī)院骨科56 例脂肪液化患者進(jìn)行回顧性分析，按納入標(biāo)準(zhǔn)分為VSD手術(shù)組和常規(guī)換藥對照組，比較兩組切口愈合時間、換藥次數(shù)、平均住院天數(shù)、后續(xù)費(fèi)用等。結(jié)果 VSD手術(shù)組切口愈合時間、換藥次數(shù)、平均住院天數(shù)、后續(xù)費(fèi)用等指標(biāo)較常規(guī)換藥組均有明顯減少(P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用VSD邊角料治療骨科術(shù)后脂肪液化，取材方便，不增加額外費(fèi)用，患者痛苦小，醫(yī)生工作量減輕，傷口愈合快，并發(fā)癥少，效果良好。

負(fù)壓封閉引流：脂肪液化；骨科

切口脂肪液化多見于普外科及婦科疾病的腹部手術(shù)[1-2]。骨科術(shù)后脂肪液化相對較少[3-4]。然而，脂肪液化如果處理不當(dāng)可能導(dǎo)致深部感染。因骨科手術(shù)的特殊性，一旦發(fā)生感染可能導(dǎo)致災(zāi)難性的后果如內(nèi)固定取出、中樞系統(tǒng)感染危及生命[5]。本課題回顧性分析河南省獲嘉縣紅十字醫(yī)院骨科自2005年6月至2014年3月術(shù)后脂肪液化56 例，其中22 例應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(vaccum sealing drainage，VSD)邊角料治療，其余34 例行常規(guī)換藥治療，比較兩組臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計2005年6月至2014年3月術(shù)后脂肪液化的完整病歷共62 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確，脂肪液化節(jié)段大于2 cm。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例56 例，22 例為應(yīng)用VSD邊角料手術(shù)組，34 例為常規(guī)換藥治療對照組。兩組患者在性別、平均年齡、病種術(shù)式等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 手術(shù)組和對照組患者一般資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床報道標(biāo)準(zhǔn)[1]修改：a)常規(guī)切口，敷料上為黃色滲液；b)切口無發(fā)熱、壓痛，但按壓皮下有漂浮感，傷口張力較高，可有表皮發(fā)紅，按壓切口可見漂浮的脂肪滴；c)滲出液涂片鏡檢可見大量脂肪滴；d)分層穿刺于皮下有明顯積液但深部無積液，分層穿刺培養(yǎng)均無細(xì)菌生長；e)超聲檢查發(fā)現(xiàn)淺表低回聲或無回聲液性暗區(qū)并排除深部積液；f)MRI檢查排除深部積液；g)無發(fā)熱、腰骶部劇烈疼痛、被動活動異常疼痛等深部感染表現(xiàn)；h)實(shí)驗(yàn)室檢查血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血常規(guī)、降鈣素原等均在正常范圍。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)換藥對照組 換藥時擠壓傷口，促進(jìn)液化及壞死組織排出，生理鹽水紗布填塞引流，根據(jù)滲出多少及皮下空虛長度適當(dāng)拆除縫線保障引流通暢。應(yīng)用紅外線治療儀或紅光照射，每日2次，每次30 min。每日換藥至滲出基本消失、肉芽生長良好后行二期縫合。如傷口較大口服或靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，必要時應(yīng)用白蛋白、氨基酸等營養(yǎng)藥物。

1.3.2 VSD手術(shù)治療組 a)材料：骨科應(yīng)用VSD治療的創(chuàng)傷患者剪下的海綿進(jìn)行低溫等離子消毒后封存，使用時行溫生理鹽水浸泡待用。b)局部浸潤麻醉，必要時復(fù)合基礎(chǔ)麻醉。拆除皮膚、皮下縫線，保留深筋膜縫線，避免向深處探及以免誘發(fā)深部感染。可見皮下空腔形成，空腔壁已失去正常脂肪結(jié)構(gòu)，為纖維膜覆蓋。雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗空腔，輕輕刮除纖維膜至有新鮮滲血，修剪皮緣，剪去可見的壞死組織。1%碘伏紗布壓迫傷口，根據(jù)空腔大小準(zhǔn)備VSD敷料。c)選用一次性輸血器管，根據(jù)傷口的大小選用遠(yuǎn)端細(xì)管或近端粗管并剪側(cè)孔，應(yīng)用一細(xì)管作為沖洗管(剪1～2個側(cè)孔)與之并排放置輕柔捆扎。在敷料中穿孔引入兩管后間斷縫合防脫落，置入空腔，全層間斷縫合傷口。如傷口張力較大，無需加壓縫合，如皮緣間距較大，可應(yīng)用普通紗布覆蓋。傷口周圍皮膚碘伏再次消毒、清洗、擦干后，予75%酒精棉球擦去傷口邊緣油脂，晾干后貼膜。透明薄膜粘貼范圍應(yīng)在傷口邊緣外5 cm以上，引流管與沖洗管分開粘貼以免漏氣。夾閉沖洗管，引流管連接負(fù)壓吸引器，核查是否漏氣，如有漏氣處及時封閉，必要時重新粘貼。d)術(shù)后護(hù)理：床頭吸引器持續(xù)負(fù)壓引流，壓力2～4 kPa，也可吸引4 h，停止4 h。停止時注意夾閉引流管以免倒流。定期檢查引流是否有限，標(biāo)準(zhǔn)為引流時可見敷料塌陷，按壓傷口硬韌無漂浮感。如滲出物較多較粘厚，及時通過沖洗管應(yīng)用生理鹽水沖洗并更換后方輸液器，始終注意無菌操作。根據(jù)傷口情況取出海綿后行二期縫合，判定標(biāo)準(zhǔn)：敷料干燥，解除負(fù)壓后切口無隆起；空腔壁肉芽新鮮，搔刮后滲血良好。

1.4 主要評價指標(biāo) 切口愈合時間、換藥次數(shù)、平均住院天數(shù)、針對脂肪液化的后續(xù)費(fèi)用(換藥費(fèi)、清創(chuàng)縫合費(fèi)、后期應(yīng)用抗生素及白蛋白等費(fèi)用)等。

2 結(jié) 果

對照組初期換藥次數(shù)每日達(dá)3～5次，患者較痛苦，醫(yī)生較勞累，住院時間較長、整體花費(fèi)較高。應(yīng)用VSD治療切口愈合時間明顯縮短，換藥次數(shù)明顯較少，花費(fèi)低，住院時間縮短。各評價指標(biāo)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 手術(shù)組和對照組觀察指標(biāo)

3 討 論

3.1 骨科手術(shù)切口脂肪液化的原因及預(yù)防 骨科手術(shù)不同于腹部手術(shù)，我們根據(jù)臨床資料分析其原因主要有：a)性別差異：女性患者多于男性，與男女之間脂肪分布差異有關(guān)[6]；b)肥胖：與肥胖患者脂肪層明顯增厚有關(guān)。有作者[7，8]針對肥胖與非肥胖患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)肥胖患者發(fā)生術(shù)后脂肪液化的比例明顯增加；c)術(shù)中牽引張力過大：為了術(shù)后美觀、滿足患者家屬的心理而過分追求小切口，而脊柱后路手術(shù)時皮膚層厚，深筋膜發(fā)達(dá)，要充分顯露則必須加大牽拉張力，易導(dǎo)致脂肪層破壞。因此需分清利害，注意避免盲目追求小切口；d)手術(shù)時間長：內(nèi)固定手術(shù)時間較長，脂肪組織暴露時間長，而長時間應(yīng)用自動牽開器會導(dǎo)致組織缺血壞死，術(shù)中應(yīng)定期調(diào)整或避免使用自動牽開器；e)電刀的過度應(yīng)用[8，9]：為減少出血或追求手術(shù)漂亮(無血)而過度使用電刀或使用高頻(達(dá)60甚至80以上)，會使組織發(fā)熱、凝固甚至碳化，脂肪細(xì)胞大量壞死導(dǎo)致?？赏ㄟ^壓迫止血、適當(dāng)應(yīng)用止血藥物、控制降壓等方法減少出血，使用電刀時需注意不可過高，以不形成結(jié)碳為基本要求；f)縫合過緊：因內(nèi)固定的存在或局部皮膚張力高，唯恐縫合不緊會影響愈合，然而對脂肪層的縫合過緊、過密可造成脂肪壞死，需注意避免；g)合并基礎(chǔ)疾病如糖尿病、低蛋白、貧血等[8，10]，免疫力的減退會使組織修復(fù)能力差，術(shù)前術(shù)后均需及時調(diào)整。

3.2 應(yīng)用VSD的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng) 封閉負(fù)壓吸引可產(chǎn)生創(chuàng)面周邊全方位引流，使?jié)B液、壞死組織等及時清除，促進(jìn)傷口周圍向中心聚攏，利于二期縫合?？梢种苿?chuàng)面組織凋亡相關(guān)基因蛋白的表達(dá)，促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)生長因子表達(dá)，促進(jìn)新生毛細(xì)血管形成，改善微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11-14]。我們在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)需注意以下問題：a)一旦明確為脂肪液化需根據(jù)情況及時應(yīng)用，如發(fā)生脂肪液化段較短(小于2 cm)，經(jīng)拆除縫線換藥后易愈合，但如范圍較大，行局部換藥時間長，患者痛苦，并且有增加深部感染風(fēng)險，尤其對有內(nèi)固定的骨科患者，一旦發(fā)生深部感染則是災(zāi)難性，需及時應(yīng)用VSD治療。我們在初期時曾因?qū)χ疽夯J(rèn)識不足，發(fā)生后即行再次縫合，后出現(xiàn)了更大范圍的脂肪液化；b)清創(chuàng)需徹底：皮下脂肪液化后可能僅從一處裂開傷口滲出，常會出現(xiàn)反復(fù)換藥持續(xù)滲出的情況，說明液化范圍可能比看到的要廣泛，因此清創(chuàng)時要徹底，探查皮下空虛的部分需全部打開，保障引流完全、通暢；c)引流管不易過軟，粗細(xì)應(yīng)適宜：我們選用一次性輸血器，相對于普通輸液器管壁較厚，韌性更高，不易因負(fù)壓而出現(xiàn)閉合過緊影響引流。不易過粗，應(yīng)用過粗管道時海綿不易將其完整包裹，致使各處負(fù)壓不均，影響全方位引流，過細(xì)容易造成堵塞。d)引流壓力一般在2～4kPa，過大可能造成管道閉合，過小則吸引不足；e)需放置沖洗管，一旦出現(xiàn)阻塞可行沖洗，避免頻繁更換，失去持續(xù)負(fù)壓引流的優(yōu)勢；f)不易填充過大：如填充的海綿過大，二期縫合時常存在創(chuàng)緣張力過大不易對合，因此可通過貫穿置管后放置，全層間斷縫合后利用負(fù)壓使兩側(cè)腔壁對攏。

3.3 骨科應(yīng)用VSD邊角料治療脂肪液化的優(yōu)勢 VSD多用在骨科大面積或嚴(yán)重創(chuàng)傷組織缺損等病例，根據(jù)傷口的形狀在治療時常需要修剪，剪掉的部分常被丟棄。因VSD套裝費(fèi)用昂貴，單獨(dú)用來治療脂肪液化無疑增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們將剪掉的部分應(yīng)用低溫等離子消毒后保存，應(yīng)用時使用溫鹽水浸泡即可恢復(fù)原有彈性及通透性。如無等離子消毒設(shè)備可浸泡于碘伏溶液中，只是碘伏會使其發(fā)黑，但持續(xù)吸引碘伏排除干凈后敷料可恢復(fù)其原有顏色，不影響正常使用。

綜上所述我們認(rèn)為，應(yīng)用VSD邊角料治療骨科術(shù)后切口脂肪液化愈合時間明顯縮短，換藥次數(shù)明顯較少，患者痛苦小，醫(yī)生負(fù)擔(dān)輕，住院時間縮短，患者花費(fèi)低，效果良好。

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1008-5572(2015)03-0268-03

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B

2014-06-11

徐順利(1987- )，男，主治醫(yī)師，河南省獲嘉縣紅十字醫(yī)院骨科，453800。