肖林，胡劍波，吳澤文，譚敬安

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510240)

影像園地

肘關(guān)節(jié)脫位并發(fā)骨折的多排螺旋CT表現(xiàn)

肖林，胡劍波，吳澤文，譚敬安

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510240)

目的 探討肘關(guān)節(jié)脫位并發(fā)骨折的解剖部位及數(shù)量，以多排螺旋CT檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)X線片診斷肘關(guān)節(jié)脫位并發(fā)骨折的效能進(jìn)行評(píng)估。方法 回顧性分析70 例肘關(guān)節(jié)脫位患者的X線及CT資料，其中男36 例，女34 例；年齡15～82 歲，平均年齡39 歲。結(jié)果 70 例中67 例CT檢查顯示有骨折。最常見(jiàn)的骨折部位為尺骨冠突42 例，橈骨小頭36 例，肱骨小頭28 例。67 例中有35 例為多發(fā)骨折。X線片診斷肘關(guān)節(jié)脫位并發(fā)骨折的敏感性為62%，特異性為96%。結(jié)論 肘關(guān)節(jié)脫位常合并有細(xì)微骨折及嵌插骨折，約50%的患者至少有2處骨折。X線片診斷肘關(guān)節(jié)脫位并發(fā)骨折的敏感性為62%，多排螺旋CT對(duì)肘關(guān)節(jié)脫位并發(fā)骨折的診斷具有重要價(jià)值。

肘關(guān)節(jié)脫位；骨折；多排螺旋CT

肘關(guān)節(jié)是僅次于肩關(guān)節(jié)的第二易脫位的大關(guān)節(jié)[1]，肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)常合并關(guān)節(jié)構(gòu)成骨的骨折。X線片作為首選檢查手段對(duì)肘關(guān)節(jié)脫位并發(fā)骨折的診斷非常重要，以往常依靠其進(jìn)行診斷、分型，制定治療方案。但肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有多個(gè)關(guān)節(jié)面，在發(fā)生骨折、脫位后，正常的關(guān)節(jié)面對(duì)合關(guān)系喪失，X線片已不能直觀清晰地顯示關(guān)節(jié)面及骨折塊的移位情況。為了加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，本研究回顧性分析70 例肘關(guān)節(jié)脫位的X線及CT資料，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2013年12月就診的肘關(guān)節(jié)脫位并做CT檢查的病例70 例(除明顯的孟氏骨折、髁間骨折病例)，其中男36 例，女34 例；年齡15～82 歲，平均年齡39 歲。

1.2 檢查方法 CT采用16排螺旋CT機(jī)，標(biāo)準(zhǔn)體位，頭先入，掃描范圍為肱骨遠(yuǎn)端至橈骨近端，以肘關(guān)節(jié)間隙為中心包括整個(gè)肘關(guān)節(jié)。掃描參數(shù)：120 kV，100～120 mA，層厚1.5 mm，螺距1.0，重建層厚1.0 mm。將重建后數(shù)據(jù)發(fā)送到工作站進(jìn)行MPR重建，選擇冠狀面、矢狀面、斜面等多個(gè)方向?qū)D像進(jìn)行觀察；三維表面(3D)重建，可多角度旋轉(zhuǎn)對(duì)骨碎塊及關(guān)節(jié)面進(jìn)行觀察。

1.3 圖像分析 所有的影像資料由放射科2位副主任醫(yī)師采用雙盲法共同閱片，意見(jiàn)有分歧時(shí)經(jīng)協(xié)商并取得一致意見(jiàn)。圖像觀察的主要內(nèi)容包括：a)X線片與CT圖像分開(kāi)閱片，先觀察CT圖像，2周后再觀察X線片。b)CT圖像重點(diǎn)記錄骨碎塊的解剖部位、大小，冠狀突骨折按照Regan-Morrey標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型。

2 結(jié) 果

70 例中，左肘關(guān)節(jié)脫位44 例(63%)，右肘關(guān)節(jié)脫位26 例(37%)。有67 例(96%)CT上顯示有骨折，僅有3 例(4%)未見(jiàn)骨折。67 例骨折患者中，有2 例(3%)顯示為細(xì)小的嵌插骨折，其余65 例(97%)可見(jiàn)骨碎塊分離移位。67 例骨折病例中，發(fā)現(xiàn)各種骨折包括嵌插骨折共133處。

70 例中，最常見(jiàn)的骨折為尺骨冠突骨折(見(jiàn)圖1～2)，共42 例，占總病例數(shù)的60%。冠突骨碎塊大小2～11 mm，平均5.3 mm。按照Regan-Morrey分型，Ⅰ型5 例，Ⅱ型36 例，Ⅲ型1 例。第二常見(jiàn)的骨折為橈骨小頭骨折(見(jiàn)圖3～4)，共37 例，約占總病例數(shù)的53%。同時(shí)有尺骨冠突及橈骨小頭骨折的病例，也就是“恐怖三聯(lián)征”病例25 例，約總病例數(shù)的36%。肱骨小頭骨折28 例，其中20 例為凹陷性骨折(見(jiàn)圖5～6)，其余8 例為撕脫骨折。肱骨滑車(chē)骨折7 例，尺骨鷹嘴骨折3 例。67 例骨折病例中，有35 例為多發(fā)骨折，約占骨折病例的52%。有10 例患者由于閉合復(fù)位失敗，在CT檢查時(shí)肘關(guān)節(jié)仍處于脫位狀態(tài)(見(jiàn)圖6)。

X線片共發(fā)現(xiàn)骨折93處，其中11處在對(duì)比CT檢查結(jié)果后判定為假陽(yáng)性。CT發(fā)現(xiàn)骨折共133處，X線片診斷肘關(guān)節(jié)脫位并發(fā)骨折的靈敏度為62%，95%可信區(qū)間(confidence interva，CI)是56%～68%，特異性為96%(95%CI：94%～97%)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值(positive predictive value，PPV)89%(95%CI：83%～93%)，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值(negative predictive value，NPV)83%(95%CI：80%～86%)。X線片發(fā)現(xiàn)各解剖部位骨折的靈敏度分別為：尺骨冠突73%，橈骨小頭87%，肱骨小頭29%，肱骨滑車(chē)27%，尺骨鷹嘴100%。X線片發(fā)現(xiàn)各解剖部位骨折的特異性、PPV、NPV沒(méi)有進(jìn)行計(jì)算，因?yàn)镸PR圖像在多個(gè)方向觀察骨折時(shí)存在重疊，而且在X線片上也無(wú)法分辨出分離的碎骨片來(lái)自那個(gè)結(jié)構(gòu)。

圖1 復(fù)位后X線片示尺骨冠狀突骨折

圖2 復(fù)位后螺旋CT的MPR圖像示尺骨冠突骨折

圖3 復(fù)位后X線片顯示橈骨小頭骨質(zhì)缺損和尺骨冠突的撕脫骨塊

圖4 復(fù)位后MPR圖像清晰顯示橈骨小頭局部骨質(zhì)缺損及游離到后方的橈骨小頭碎骨塊

圖5 X線片顯示肘關(guān)節(jié)脫位后無(wú)法手法復(fù)位，尺骨冠突似見(jiàn)嵌頓

圖6 MPR圖像清晰顯示冠突嵌插進(jìn)入肱骨小頭后半部分

3 討 論

本研究中，96%的肘關(guān)節(jié)脫位都并發(fā)有骨折，而X線片僅顯示62%的骨折。即使考慮樣本量及抽樣誤差的因素，這也表明大多數(shù)的肘關(guān)節(jié)脫位都會(huì)并發(fā)至少一處的骨折。多排螺旋CT能清晰的顯示骨折的形態(tài)及碎骨片的起源，在X線片上較難顯示的肱骨小頭的細(xì)小凹陷性骨折在多排螺旋CT上也可以清楚的顯示。

最常見(jiàn)的骨折部位是尺骨冠突，約60%病例合并有冠突骨折。尺骨冠突骨折的損傷機(jī)理是，肘關(guān)節(jié)后脫位時(shí)冠突常撞擊肱骨小頭，因此肱骨小頭的凹陷性骨折也時(shí)常可見(jiàn)。冠突骨碎塊的大小與肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)存在一定相關(guān)性[2-3]。本研究中，冠突骨碎塊平均大小是5.3 mm，相當(dāng)于冠突平均高度的27%[2]，多數(shù)患者都是Regan-Morrey Ⅱ型骨折，骨折塊不超過(guò)冠突的50%，這將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的相對(duì)不穩(wěn)。第二常見(jiàn)的骨折部位是橈骨小頭，約占總病例的54%，36%病例為“恐怖三聯(lián)征”。多排螺旋CT可充分顯示骨折線的走向及骨碎片的移位方向，對(duì)手術(shù)術(shù)式的選擇及預(yù)后判斷具有重要指導(dǎo)意義。本研究中，許多病例都可見(jiàn)肱骨小頭的凹陷性骨折，與Faber等[4]研究相比較，本研究中這種凹陷性骨折更常見(jiàn)，這可能與本研究中樣本量更大有關(guān)。

肘關(guān)節(jié)是一個(gè)立體結(jié)構(gòu)，由肱尺、肱橈和近側(cè)橈尺三組關(guān)節(jié)包于一個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)構(gòu)成，故稱為復(fù)合關(guān)節(jié)，常規(guī)X線片是二維圖像，關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)相互重疊較多[5]。X線片對(duì)肘關(guān)節(jié)脫位并發(fā)骨折顯示的靈敏度僅有62%。導(dǎo)致X線片診斷靈敏度偏低的另一個(gè)重要原因是患者肘關(guān)節(jié)脫位后由于疼痛或畸形不能配合技師進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)體位投照?？紤]到解剖學(xué)的特異性，它對(duì)尺骨冠突骨折及橈骨小頭骨折顯示的靈敏度尚可，分別為87%、73%，但對(duì)肱骨小頭凹陷性骨折顯示的靈敏度僅為29%。單純肱骨小頭凹陷性骨折一般不需要手術(shù)處理，但CT對(duì)其顯示有助于更好的理解肘關(guān)節(jié)脫位的機(jī)制，從而有利于指導(dǎo)閉合復(fù)位。本組中，有1個(gè)34 歲男性X線片顯示肘關(guān)節(jié)后脫位，但閉合復(fù)位失敗，CT顯示尺骨冠突嵌插在肱骨小頭后半部分(見(jiàn)圖5～6)。本研究存在的局限性是，在選取病例時(shí)只選擇了有做CT檢查的病例，遺漏了一些未做CT檢查的病例，造成了部分選擇性偏倚，但這不可避免，因?yàn)椴豢赡苊總€(gè)肘關(guān)節(jié)脫位患者都能接受CT檢查。

X線片應(yīng)作為肘關(guān)節(jié)脫位的首選檢查手段，但當(dāng)懷疑合并有骨折或復(fù)位后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、活動(dòng)受限，此時(shí)應(yīng)做CT檢查。軸位CT分辨率雖高，但也是二維圖像，整體感不強(qiáng)，醫(yī)師很難通過(guò)其把握骨折的整體情況，此時(shí)可結(jié)合MPR及3D重建圖像彌補(bǔ)軸位圖像的不足，對(duì)骨折情況全面把握。MPR操作簡(jiǎn)單，成像速度快，可通過(guò)重建數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面成像，多方面觀察，可清晰顯示骨表面及骨內(nèi)部的骨折線；能清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)部的細(xì)微結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔受累及關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離的小碎骨片；能幫助判斷碎骨片的來(lái)源[6]。本組MPR圖像比軸位CT多發(fā)現(xiàn)8 例細(xì)小的冠突骨折，這些小碎骨片可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，某些時(shí)候需手術(shù)治療。3D圖像立體直觀，能?chē)@任意軸旋轉(zhuǎn)，手術(shù)醫(yī)師可從不同方向、角度來(lái)觀察肘關(guān)節(jié)骨折移位情況，有助于骨折分型，便于手術(shù)入路的選擇和內(nèi)固定器械的選擇[6]。本組25 例“恐怖三聯(lián)征”病例在術(shù)前均有進(jìn)行3D重建，清晰地顯示了骨折及脫位情況，為臨床醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)提供了重要依據(jù)。肘關(guān)節(jié)脫位并骨折一般不需行MRI檢查，但當(dāng)CT顯示的細(xì)小骨折與其造成的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)程度不匹配時(shí)，此時(shí)可考慮韌帶損傷，應(yīng)行MRI檢查[7]。此外，MRI還可發(fā)現(xiàn)X線片及CT不能發(fā)現(xiàn)的小軟骨碎片。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)脫位幾乎都合并有細(xì)小骨折及嵌插骨折，約50%患者有超過(guò)1處的骨折。X線片診斷肘關(guān)節(jié)脫位并發(fā)骨折的敏感性為62%，多排螺旋CT對(duì)肘關(guān)節(jié)脫位并發(fā)骨折的診斷具有重要價(jià)值。

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1008-5572(2015)03-0280-03

R684.7

B

2014-06-17

肖林(1981- )，男，主治醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院放射科，510240。