徐金柱　付良

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾?。灰鏆饨獗矸?；名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；范德斌

中圖分類號(hào)：R256.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2015）06-0005-03

導(dǎo)師范德斌教授系第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作近40年。導(dǎo)師多年來(lái)主攻肺系疾病的中西醫(yī)結(jié)合防治，積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，已形成一整套頗具特色的肺病診療體系。導(dǎo)師認(rèn)為，慢阻肺系由慢性支氣管炎、肺氣腫等病遷延而來(lái)，中醫(yī)屬于喘病、肺脹等范疇。病久則肺氣虧虛；肺病及脾，致肺脾氣虛；繼則肺病及腎，使肺脾腎三臟氣虛；氣虛日久則陽(yáng)氣虛衰；最終波及心臟，出現(xiàn)心腎陽(yáng)虛。氣虛是伴隨慢阻肺全程的病因病機(jī)根本，也是其反復(fù)發(fā)作的內(nèi)在因素。肺氣虧虛，衛(wèi)外不固，外邪反復(fù)侵襲。外邪襲肺，引動(dòng)內(nèi)邪，內(nèi)外合邪，壅滯氣道，誘發(fā)慢阻肺急性加重。外感是慢阻肺反復(fù)發(fā)作、病情進(jìn)展的主要外因。因此導(dǎo)師指出，氣虛外感貫穿于慢阻肺的整個(gè)病程，益氣解表法在慢阻肺的防治中占有重要地位，加以重視并合理應(yīng)用，可進(jìn)一步提高療效，延緩疾病進(jìn)展，從而改善慢阻肺的預(yù)后。筆者作為導(dǎo)師的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，通過(guò)學(xué)習(xí)導(dǎo)師運(yùn)用益氣解表法經(jīng)驗(yàn)，并將其用于慢阻肺防治，取得滿意效果。現(xiàn)將導(dǎo)師運(yùn)用益氣解表法防治慢阻肺的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1病因病機(jī)

1.1久病氣虛為本，脾虛是核心慢阻肺屬于中醫(yī)喘證、肺脹等范疇，系肺病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，積漸而成。肺病日久，肺氣必虛。肺病及脾，脾氣虧虛，致肺脾兩虛，進(jìn)而病及心、腎。導(dǎo)師認(rèn)為，肺氣虧虛是始動(dòng)環(huán)節(jié)，脾氣虛弱是病機(jī)轉(zhuǎn)折，心腎兩虛是最終結(jié)局。氣虛貫穿于慢阻肺的始終?！捌⑽笧楹筇熘尽薄Ｆ⒅鬟\(yùn)化，脾氣健旺，運(yùn)化功能健全，則氣血化生有源，臟腑經(jīng)絡(luò)得以滋養(yǎng)，正氣充盛，其他四臟不虛。反之，脾氣虧虛，失于健運(yùn)，氣血生化不足，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，五臟正氣日漸虛損。由此可見，脾胃虛弱是氣虛的核心，治療上應(yīng)以益氣健脾為主，輔以補(bǔ)肺益腎。

1.2內(nèi)外合邪為標(biāo)，外感是主因肺系疾病日久，臟氣虛損，臟腑功能失調(diào)，氣血津液代謝、轉(zhuǎn)化、輸布失常，內(nèi)生痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物。這些病理產(chǎn)物又成為慢阻肺的病因，痰飲、瘀血膠著于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機(jī)，嚴(yán)重影響肺通調(diào)水道、宣發(fā)肅降功能的正常發(fā)揮，使疾病遷延難愈。相對(duì)于風(fēng)、寒、濕等外邪而言，痰濁、水飲、瘀血?jiǎng)t為“內(nèi)邪”。正氣虧虛，內(nèi)邪壅塞，外邪一旦來(lái)襲，機(jī)體必?zé)o抵抗之力。內(nèi)外合邪，使肺氣郁閉，不得宣降，致咳喘大作，誘發(fā)慢阻肺急性加重。因此，導(dǎo)師認(rèn)為，外邪侵襲是慢阻肺急性加重的最主要外因。益氣固表，抵御外邪侵襲，減少急性發(fā)作，是預(yù)防慢支炎、肺氣腫發(fā)展為慢阻肺的關(guān)鍵措施，也是慢阻肺穩(wěn)定期治療的基本原則；益氣解表，祛邪外達(dá)，是急性加重期治療取效的前提和保障。

2治則治法

綜上可見，慢阻肺的基本病機(jī)為正虛邪實(shí)，以肺、脾、腎、心四臟虛損為本，痰濁、水飲、瘀血與外邪雜合為標(biāo)。正氣虧虛，內(nèi)邪壅實(shí)，氣機(jī)阻滯為內(nèi)因，外邪侵襲為外因。祛除內(nèi)因，抵御或消除外因是治療慢阻肺取效的關(guān)鍵。治療上則以益氣解表（固表）為主，輔以祛痰化瘀、利水滲濕、調(diào)暢氣機(jī)。具體而言，慢阻肺穩(wěn)定期以益氣健脾、補(bǔ)肺固表為主，輔以化痰祛瘀、止咳平喘。急性加重期以益氣解表、化痰平喘為主，輔以化瘀利水、調(diào)暢氣機(jī)；解表則根據(jù)風(fēng)寒、風(fēng)熱之不同而分別治以疏風(fēng)散寒、疏散風(fēng)熱。

3遣方用藥

導(dǎo)師多年來(lái)以益氣解表（固表）法為主，自擬益氣解表基本方，據(jù)疾病不同階段及證侯加減化裁，治療慢阻肺療效突出。其藥物組成為：生黃芪10g，太子參15g，生山藥20g，白術(shù)15g，絞股藍(lán)20g，金銀花15g，防風(fēng)10g，葛根15g，浙貝母15g，葶藶子10g，丹參20g，薏苡仁20g，枳實(shí)15g，陳皮15g，甘草10g。方中黃芪、太子參、山藥、白術(shù)、絞股藍(lán)、甘草益氣健脾補(bǔ)肺；絞股藍(lán)即可益氣健脾補(bǔ)肺，又能清肺熱，有化痰止咳之效；甘草尚可化痰止咳、調(diào)和諸藥，二者均可扶正祛邪，標(biāo)本兼治。金銀花外散風(fēng)熱、內(nèi)解熱毒；防風(fēng)祛風(fēng)解表，風(fēng)寒、風(fēng)熱表證皆可配伍使用，與黃芪、白術(shù)配伍又能散邪固表，寓防于治；葛根發(fā)汗解表、解肌退熱，共奏發(fā)汗解表之功而疏散外邪。葶藶子瀉肺平喘，利水消腫；浙貝母清熱化痰，降泄肺氣；薏苡仁既可利水滲濕，又能清熱排膿；丹參活血化瘀；四藥合用，共除痰濁、水飲、瘀血等內(nèi)邪，達(dá)到止咳平喘、利水消腫之目的。枳實(shí)、陳皮降氣和胃，葛根尚能升舉清陽(yáng)，共奏升清降濁、調(diào)暢氣機(jī)之功；脾胃氣機(jī)調(diào)暢，則肺臟主氣司呼吸、通調(diào)水道、宣發(fā)肅降功能可正常發(fā)揮，咳、痰、喘、腫主癥得以緩解。全方共奏益氣解表、止咳平喘、理氣化痰、活血利水之功。本方藥性平和，經(jīng)加減化裁，可用于慢阻肺穩(wěn)定期及急性加重期各種證侯。臨床運(yùn)用要點(diǎn)：痰熱郁肺，去黃芪，加黃芩、蒲公英、魚腥草等清熱化痰；痰濁壅肺，加蘇子、茯苓、法夏、厚樸降氣平喘、燥濕化痰；陽(yáng)虛水泛，去銀花、浙貝母，加附子、桂枝、茯苓、豬苓、益母草溫陽(yáng)化氣，活血利水；肺腎氣虛，加山萸肉、五味子補(bǔ)肺益腎、納氣平喘；兼外感風(fēng)寒，去金銀花，加炙麻黃、杏仁、荊芥解表散寒，宣肺平喘；兼外感風(fēng)熱，加連翹、薄荷疏散風(fēng)熱。除以上基本化裁原則外，還應(yīng)遵循慢阻肺穩(wěn)定期、急性加重期之病機(jī)差異，分而治之。穩(wěn)定期以扶正為主，除益氣外，應(yīng)視陰虛、陽(yáng)虛之有無(wú)及多寡，酌加養(yǎng)陰或溫陽(yáng)之品；急性加重期以祛邪為主，可據(jù)內(nèi)外邪氣之別，加大祛邪力度。

4驗(yàn)案舉例

患者羅某，男，75歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰8年，喘促5年，再發(fā)加重伴浮腫2周”于2013年4月6日初診。患者訴8年來(lái)咳嗽、咳痰癥狀反復(fù)發(fā)作，多因受涼或氣候驟變而誘發(fā)，每年病程累計(jì)在3個(gè)月以上。5年前出現(xiàn)活動(dòng)后喘促癥狀，且逐漸加劇。2周前受涼后咳嗽、咳痰、喘促癥狀再發(fā)加重，伴雙下肢輕度浮腫。在門診行心電圖、胸部CT檢查，診為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺心病、心衰Ⅰ°”，予靜滴“頭孢哌酮舒巴坦針、左氧氟沙星針、氨溴索針、多索茶堿針”，并口服“螺內(nèi)酯片、呋塞米片”等抗感染、化痰、平喘、利尿治療1周后，咳嗽、喘促減輕，痰量減少，雙下肢浮腫消退。5天前外出受涼后出現(xiàn)鼻塞流涕、咽痛，第二天咳嗽、喘促加重，痰量增多，雙下肢再次浮腫，自服“頭孢克肟分散片、左氧氟沙星膠囊、氨溴索片、呋塞米片”等藥治療，效果不佳，故來(lái)導(dǎo)師處診治?？滔掳Y見：咳嗽，咯黃粘痰，量多，活動(dòng)后喘促，胸悶，流濁涕，咽痛，雙下肢踝以下浮腫，納差，眠可，大便干結(jié)，小便短赤。舌紅黯苔黃膩，脈滑。西醫(yī)診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺心病、心衰Ⅰ°；中醫(yī)診斷為肺脹，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，風(fēng)熱襲表、痰熱郁肺、水瘀互結(jié)為標(biāo)，肺脾腎氣虛為本；治以益氣健脾補(bǔ)腎、解表清里、化痰平喘、活血利水。以導(dǎo)師自擬益氣解表基本方去黃芪、甘草以防壅滯，加連翹、炒黃芩、蒲公英外散風(fēng)熱、內(nèi)清肺熱，加車前子、豬苓、益母草、五加皮補(bǔ)腎活血利水。處方：太子參15g，生山藥20g，生白術(shù)15g，絞股藍(lán)20g，五加皮10g，金銀花15g，連翹15g，防風(fēng)10g，葛根15g，炒黃芩15g，蒲公英15g，浙貝母15g，葶藶子15g，丹參20g，薏苡仁20g，益母草20g，車前子20g，豬苓15g，枳實(shí)15g，陳皮15g。7劑，水煎服，日1劑。再診時(shí)，喘促、咳嗽減輕，痰量減少，以白粘痰為主，無(wú)流涕、咽痛，雙下肢浮腫消退，納增，二便正常，舌紅黯苔微膩，脈滑。上方去益母草、五加皮、蒲公英，加生黃芪10g，甘草6g加強(qiáng)益氣健脾補(bǔ)肺以固表，避免再受外感而病發(fā)。續(xù)服7劑后咳、痰、喘癥狀進(jìn)一步緩解，下肢無(wú)浮腫，納眠可，二便調(diào)。再以導(dǎo)師益氣解表基本方調(diào)理月余。隨訪半年，患者病情穩(wěn)定，無(wú)急性加重。

（收稿日期：2015-05-12）