陳磊，高長青，肖蒼松，姜勝利，王嶸，葉衛(wèi)華，龔志云

心臟外科手術后急性腎衰竭54例治療效果分析

陳磊，高長青，肖蒼松，姜勝利，王嶸，葉衛(wèi)華，龔志云

目的 探討心臟外科手術后急性腎衰竭(ARF)的治療方法及療效。方法 回顧性分析2004年1月－2014年1月在解放軍總醫(yī)院心外科行心臟外科手術后發(fā)生ARF的54例患者的臨床資料，其中男35例，女19例，年齡1個月～79歲，中位年齡52歲。行冠狀動脈旁路移植術(CABG)10例，瓣膜手術22例，CABG+瓣膜手術4例，主動脈手術14例，法洛四聯(lián)癥根治術4例。50例采用床旁連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)治療，4例采用腹膜透析治療。結果 住院期間死亡9例，病死率16.7%，術后開胸探查止血8例，拔管失敗4例。9例死亡患者中6例死于多臟器功能衰竭，2例死于腦出血，1例死于急性呼吸衰竭。采用CRRT及腹膜透析治療后，血肌酐(SCr)和血尿素氮(BUN)下降明顯(P<0.05)；所有患者治療過程中血流動力學穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)出血或栓塞等并發(fā)癥。結論 心臟外科手術后ARF應早期發(fā)現(xiàn)、及時處理，CRRT及腹膜透析是治療心臟外科手術后ARF安全、方便、有效的方法，可降低病死率。

心臟外科手術；急性腎損傷；腎替代療法

急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)是心臟外科手術后的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為3.8%～16.1%[1]，文獻報道心臟外科手術后發(fā)生ARF的患者中1%～5%需要透析治療[2]，且其死亡率可高達40%[3-5]。解放軍總醫(yī)院心血管外科2004年1月－2014年1月完成的心臟手術中，共有54例術后發(fā)生ARF，分別采用連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)治療及腹膜透析治療，獲得了良好的臨床效果，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共54例，男35例，女19例，年齡1個月～79歲，中位年齡52歲。其中少尿型腎衰竭50例，非少尿型腎衰竭4例；術前腎功能不全12 例[血肌酐(SCr)水平為102～932μmol/L，中位值為312.2μmol/L]，心功能不全8例；術前合并高血壓26例，合并糖尿病7例。術后50例行CRRT治療，4例采用腹膜透析治療。

1.2 手術情況 54例患者中行擇期手術37例，急診手術17例。其中行單純冠狀動脈旁路移植術(CABG)10例，二尖瓣手術12例，主動脈瓣手術3例，聯(lián)合瓣膜手術5例，二次開胸二尖瓣手術1例，三次開胸二尖瓣手術1例，CABG+瓣膜手術4例，主動脈手術14例，法洛四聯(lián)癥根治術4例。其中1例CABG于非體外不停跳下進行，其余手術均于體外心肺轉流下進行，心肺轉流時間為61～455min，中位時間132min，主動脈阻斷時間39～360min，中位時間87min。

1.3 ARF診斷標準及透析指征

1.3.1 ARF診斷標準 腎功能突然減退(48h內(nèi))，SCr絕對值升高≥26.4μmol/L(0.3mg/dl)；或SCr較基礎值升高≥50%；或尿量減少[尿量<0.5ml/(kg. h)，時間超過6h][6]。

1.3.2 透析指征 術后出現(xiàn)ARF時要密切觀察尿量、尿素氮(BUN)、SCr、血鉀的變化，當SCr>200μmol/L、BUN>17.85mmol/L、血鉀>6mmol/L，術后持續(xù)少尿[尿量<0.5ml/(kg.h)，持續(xù)時間≥4h]或尿量正常，有體液潴留、組織水腫、容量超負荷，經(jīng)限制液體、大劑量利尿藥、正性肌力藥物及血管活性藥物聯(lián)合治療無效，或者出現(xiàn)Scr濃度增高并出現(xiàn)持續(xù)代謝性酸中毒、高鉀血癥，或者有輕、中度腎衰竭時，即可進行腹膜透析或血液透析治療。腹膜透析主要適用于小兒，血液透析主要適用于成人。

1.4 治療方法

1.4.1 CRRT治療 采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)方法進行透析治療：經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入雙腔靜脈血透管，其中一腔用來輸入置換液，另一腔輸入常規(guī)治療液體。均采用前稀釋法補充置換液，置換液輸入速度為3000～4000ml/h，血流量為180～350ml/min。體液超濾一般根據(jù)體內(nèi)液體的平衡情況和當天每小時的出入量來設定每小時的凈出量。CVVH中抗凝采用低分子肝素持續(xù)靜脈滴入(2～4mg/h)，監(jiān)測并維持PTT在60～80s，收縮壓維持在90mmHg以上。CVVH治療過程中其他各種治療不中斷，包括全胃腸外營養(yǎng)支持。

1.4.2 腹膜透析 取左腹臍與髂前上棘中外1/3交界處做切口，植入膜透析管內(nèi)端至膀胱直腸窩，采用連續(xù)性透析方法，透析液用于清除潴留水分、尿素氮、血肌酐，每次輸入500～1000ml，小兒透析液需要加溫至37℃，按20～40ml/kg速度灌入腹腔[7]，留置30～60min，每天透析4～6次。

1.5 觀察項目 監(jiān)測患者治療前后SCr、BUN、心率、血壓和電解質變化，并準確記錄液體出入量。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床指標 54例患者治療過程中血壓平穩(wěn)，10例次出現(xiàn)一過性低血壓，經(jīng)減少血流量及加快輸液速度后均得到糾正；治療后SCr、BUN明顯下降(P<0.05)，平均動脈壓、心率等治療前后無明顯變化(P>0.05，表1)，未出現(xiàn)出血或栓塞等并發(fā)癥。

表1 治療前后生化及臨床指標變化(±s，n=54)Tab. 1 Changes of clinical and biochemical parameters preand post-treatment (±s，n=54)

表1 治療前后生化及臨床指標變化(±s，n=54)Tab. 1 Changes of clinical and biochemical parameters preand post-treatment (±s，n=54)

HR. Heart rate; MAP. Mean blood pressure. (1)P<0.05 compared with pre-treatment

?

2.2 轉歸 54例患者中死亡9例，病死率為16.7%，其中6例最終死于多臟器功能衰竭(2例急診CABG患者圍術期急性心梗，2例術后并發(fā)低心排，1例術后出現(xiàn)出血性休克，1例術后并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎)，2例術后死于腦出血，1例夾層動脈瘤患者術后死于急性呼吸衰竭。50例術后行CRRT治療的患者中有2例需長期行CRRT治療。

3 討 論

ARF是體外循環(huán)心臟手術后的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為3.8%～16.1%，心臟外科手術后發(fā)生ARF的患者中1%～5%需要透析治療。由于心臟術后腎衰竭通常是多臟器功能不全的一部分，因此預后較差，有文獻報道其病死率可高達40%[3-5]。導致腎衰竭的因素多種多樣，包括術前年齡大于70歲，慢性腎功能損害，術中體外循環(huán)期間腎臟灌注壓較低，血流量減少，血液稀釋性貧血，體外循環(huán)期間血液有形成分破壞，血紅蛋白在酸性條件下形成管型阻塞腎小管，圍術期大量輸血，術后低心排，大劑量應用血管活性藥物，糖尿病等[8-10]。

術前腎功能不全是心臟手術的重要危險因素，可明顯增加心臟手術病死率[11]。本組患者術前合并腎功能損害者共12例，其中4例死亡。文獻報道體外循環(huán)時間超過150min時，術后ARF的發(fā)生率明顯升高，而主動脈血流阻斷30min即可造成腎功能損害[12]，本組患者多為復雜瓣膜及主動脈手術，體外循環(huán)及主動脈阻斷時間明顯超過以上指標，尤其主動脈手術需深低溫停循環(huán)，這也是術后發(fā)生ARF的獨立危險因素。本組患者中70歲以上者共9例，其中2例死亡；本組8例術后大出血行二次開胸探查止血，圍術期輸注大量血制品，其中2例死亡。

心臟術后出現(xiàn)ARF的患者多數(shù)伴有肝功能不全、全身炎癥反應或低心排綜合征，而血液透析治療可清除炎癥介質，減輕心臟負擔，調節(jié)水電解質和酸堿平衡紊亂[13]。對術后出現(xiàn)ARF的患者應密切觀察尿量、BUN、SCr的變化，當SCr>200μmol/L、BUN>17.85mmol/L、血鉀>6mmol/L，術后持續(xù)少尿[尿量<0.5ml/(kg.h)，持續(xù)時間≥4h]或者尿量正常，有體液潴留、組織水腫、容量超負荷，經(jīng)限制液體、大劑量利尿藥、正性肌力藥物及血管活性藥物聯(lián)合治療無效，或者SCr濃度增高并出現(xiàn)持續(xù)代謝性酸中毒、高鉀血癥，或者有輕、中度腎衰竭時，即可進行腹膜透析或血液透析治療。CRRT治療血流動力學相對平穩(wěn)，可以清除炎癥介質，降低SCr及BUN，適合于血流動力學不穩(wěn)定、容量負荷過多、合并多臟器功能不全及高分解代謝的腎衰竭患者。血液透析時對凝血功能或血小板異常的患者，應選用無肝素血液透析或低分子肝素鈣血液透析，并加強抗感染治療。血流動力學不穩(wěn)定的小兒患者最好選擇腹膜透析。本組患者經(jīng)CRRT及腹膜透析治療后效果明顯，治療后SCr、BUN下降明顯(P<0.05)，平均動脈壓、心率等治療前后無明顯變化(P>0.05)。

CRRT是心臟術后ARF的有效治療措施，積極應用可能改善預后。有研究提出，心臟手術后出現(xiàn)水負荷過重伴尿量相對減少、對利尿藥反應差者，應在SCr上升前盡早開始行腎臟替代治療[14]。術后早期應用腎臟替代治療可清除多余水負荷，提高膠體滲透壓，改善心功能和肺水腫，并能及時糾正水電解質紊亂，清除多種炎性因子，減輕臟器損傷。

綜上所述，心臟術后ARF應早期發(fā)現(xiàn)、及時處理，CRRT及腹膜透析是治療心臟術后ARF安全、方便、有效的方法，可降低病死率。

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Successful treatment of 54 patients with acute renal failure after cardiac surgery

CHEN Lei, GAO Chang-qing*, XIAO Cang-song, JIANG Sheng-li, WANG Rong, YE Wei-hua, GONG Zhi-yun
Department of Cardiovascular Surgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
*

, E-mail: gaochq301@sina.com

ObjectivesTo evaluate the result of treatment of acute renal failure (ARF) in patients after cardiac surgery.MethodsThe clinical data of 54 cases admitted to the hospital from Jan. 2004 to Jan. 2014 and suffered from ARF after cardiac surgery were retrospectively analyzed. Among 54 cases, there were 35 males and 19 females, aged from one month to 79 years with a median of 52 years. The surgical procedures included coronary artery bypass grafting (CABG, 10 cases), valve surgery (22 cases), combined CABG and valve surgery (4 cases), operation on aorta (14 case), and radical correction of Fallot tetralogy (4 cases). After the operations mentioned above, 50 patients

continuous renal replacement therapy (CRRT), and 4 patients received peritoneal dialysis.ResultsNine patients died, the mortality rate was 16.7%. Exploratory hemostasis by thoracotomy was performed in 8 patients, and extubation failure occurred in 4 cases. Of the 9 non-survivors, 6 died from multiple organ failure (MOF), 2 died from cerebral hemorrhage, and one died from acute respiratory failure. Serum creatinine (SCr) and blood urea nitrogen (BUN) levels declined obviously after CRRT and peritoneal dialysis (P<0.05), and all the patients were shown to have stable hemodynamics in the course of treatment, and no hemorrhage or embolism occurred.ConclusionsARF after cardiac surgery should be detected early and treated in time. CRRT and peritoneal dialysis are safe, convenient and effective procedures, and may decrease the mortality rate in patients with ARF after cardiac surgery.

cardiac surgical procedures; acute kidney injury; renal replacement therapy

R654.21

A

0577-7402(2015)04-0319-03

10.11855/j.issn.0557-7402.2015.04.13

2014-12-09；

2015-03-10)

(責任編輯：胡全兵)

陳磊，碩士研究生。主要從事心血管外科的基礎與臨床研究

100853 北京 解放軍總醫(yī)院心血管外科(陳磊、高長青、肖蒼松、姜勝利、王嶸、葉衛(wèi)華、龔志云)

高長青，E-mail：gaochq301@sina.com