韓雅玲，王海昌，陳韻岱，黃嵐，丁世芳，吳宗貴，祝之明，向定成，姜鐵民，趙仙先，楊麗霞，王冬梅，劉惠亮，宋治遠(yuǎn)，曹雪濱，荊全民，李毅，柏書(shū)軼，徐凱，軍隊(duì)心血管疾病介入診療質(zhì)控委員會(huì)

·冠心病的介入治療研究專(zhuān)題·

急性ST段抬高心肌梗死患者院內(nèi)死亡發(fā)生率的相關(guān)因素分析：冠心病介入治療數(shù)據(jù)庫(kù)資料

韓雅玲，王海昌，陳韻岱，黃嵐，丁世芳，吳宗貴，祝之明，向定成，姜鐵民，趙仙先，楊麗霞，王冬梅，劉惠亮，宋治遠(yuǎn)，曹雪濱，荊全民，李毅，柏書(shū)軼，徐凱，軍隊(duì)心血管疾病介入診療質(zhì)控委員會(huì)

目的 探討急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者發(fā)病到血管開(kāi)通時(shí)間與院內(nèi)死亡發(fā)生率的關(guān)系。方法分析軍隊(duì)心血管疾病介入診療直報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，其中包括冠心病介入治療資料。研究終點(diǎn)為院內(nèi)死亡發(fā)生率，通過(guò)患者年齡及心梗部位進(jìn)行分層，探討這兩個(gè)因素對(duì)患者院內(nèi)死亡發(fā)生率的影響。結(jié)果 全軍92家醫(yī)院行急診介入治療的8878例STEMI患者入選本研究。根據(jù)從發(fā)病到罪犯血管開(kāi)通的時(shí)間將患者分為3組：開(kāi)通時(shí)間≤3h(n=2999)、開(kāi)通時(shí)間3～6h(n=2369)及開(kāi)通時(shí)間>6h(n=3510)。3組患者的院內(nèi)死亡發(fā)生率分別為2.5%、2.9%和3.0%(P=0.405)。其中非前壁心肌梗死且年齡<50歲的患者，若發(fā)病3h內(nèi)接受介入治療，院內(nèi)死亡發(fā)生率為0.5%；若患者為前壁心肌梗死且年齡>70歲，超過(guò)6h才接受介入治療，則院內(nèi)死亡發(fā)生率可高達(dá)7.4%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論 STEMI患者院內(nèi)死亡發(fā)生率與罪犯血管開(kāi)通時(shí)間相關(guān)，老年及前壁心?；颊呤窃簝?nèi)死亡的高危人群。

心肌梗死；醫(yī)院死亡率；血管開(kāi)通時(shí)間

目前急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的救治重點(diǎn)在于縮短患者從發(fā)病到血管開(kāi)通的時(shí)間間隔。研究表明，縮短時(shí)間間隔可以改善患者預(yù)后[1-2]。既往很多研究都關(guān)注患者發(fā)病到血管開(kāi)通時(shí)間與長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系[3]，而少有關(guān)于院內(nèi)死亡發(fā)生率的報(bào)道，主要原因是樣本量小，無(wú)法得到有效的結(jié)論。本研究通過(guò)對(duì)軍隊(duì)心血管疾病介入診療直報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的分析，探討STEMI患者發(fā)病到血管開(kāi)通時(shí)間與院內(nèi)死亡發(fā)生率的關(guān)系，比較不同年齡及心梗部位患者間死亡發(fā)生率的差異，以期為臨床提供簡(jiǎn)單的危險(xiǎn)分層方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究患者資料來(lái)自全軍心血管介入診療管理系統(tǒng)。自2010年10月開(kāi)始，全軍各醫(yī)院進(jìn)行的心血管介入診療病例統(tǒng)一上報(bào)至該系統(tǒng)(網(wǎng)址：www.xxgjr.com)。其中包括冠心病介入治療資料。

1.2 研究方法 入選標(biāo)準(zhǔn)：①接受冠心病介入治療的STEMI患者；②任何年齡；③患者接受支架植入或單純球囊擴(kuò)張；④發(fā)病到血管開(kāi)通時(shí)間≤36h。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血證據(jù)：①心肌缺血臨床癥狀；②心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯；③心電圖出現(xiàn)病理性Q波。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高心肌梗死接受介入治療的患者；②發(fā)病到血管開(kāi)通時(shí)間>36h的STEMI患者。

研究終點(diǎn)：院內(nèi)死亡發(fā)生率。通過(guò)患者年齡及心肌梗死部位進(jìn)行分層，以探討這兩個(gè)因素對(duì)患者院內(nèi)死亡發(fā)生率的影響。

數(shù)據(jù)錄入：研究數(shù)據(jù)由各中心指派專(zhuān)人錄入，統(tǒng)一將數(shù)據(jù)提交到全軍心血管介入診療管理系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床基線(xiàn)資料 共入選2010年10月－2013年8月在全軍92家醫(yī)院行急診介入治療的STEMI患者8878例。根據(jù)患者從發(fā)病到罪犯血管開(kāi)通時(shí)間，將患者分為3組，分別為：開(kāi)通時(shí)間≤3h(n=2999)、開(kāi)通時(shí)間3～6h(n=2369)及開(kāi)通時(shí)間>6h(n=3510)，3組患者平均年齡分別為59.8、61.5和61.1歲，患者臨床基線(xiàn)資料見(jiàn)表1。其中，男性患者例數(shù)分別為2472(82.4%)、1846(77.9%) 和2819(80.3%)，前壁心肌梗死患者例數(shù)分別為1405(46.8%)、1232(52.0%)和1673(47.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；此外，3組間高脂血癥、吸煙、心力衰竭病史、慢性阻塞性肺病史、年齡以及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)史等因素的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 患者手術(shù)基線(xiàn)資料 3組患者開(kāi)通時(shí)間、病變支數(shù)、支架長(zhǎng)度、圍術(shù)期替羅非班以及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)的使用等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3 患者院內(nèi)死亡發(fā)生率 3組患者院內(nèi)死亡發(fā)生率分別為2.5%、2.9%和3.0%(P=0.405)。將患者根據(jù)年齡及心梗部位分層分為年齡<50歲且非前壁心肌梗死組以及年齡>70歲前壁心肌梗死組，在相同開(kāi)通時(shí)間范圍內(nèi)，兩組院內(nèi)死亡發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。其中非前壁心肌梗死且年齡<50歲的患者，若發(fā)病3h內(nèi)接受介入治療，院內(nèi)死亡發(fā)生率為0.5%。若患者為前壁心肌梗死且年齡>70歲，超過(guò)6h接受才接受介入治療，則院內(nèi)死亡發(fā)生率可高達(dá)7.4%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表1 患者臨床基線(xiàn)資料Tab.1 Baseline data of patients

表2 患者手術(shù)基線(xiàn)資料Tab.2 Baseline data of operation the patients received

3 討 論

本研究通過(guò)對(duì)全軍心血管介入直報(bào)大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，闡明了中國(guó)人群STEMI發(fā)病到血管開(kāi)通時(shí)間與院內(nèi)死亡發(fā)生率的關(guān)系。結(jié)果表明，隨著開(kāi)通時(shí)間的延遲，死亡率逐步增加。此外，患者的年齡及梗死部位與院內(nèi)死亡發(fā)生率密切相關(guān)。

圖1 心梗部位、年齡對(duì)院內(nèi)死亡發(fā)生率的影響Fig.1 In-hospital mortality according to infarction location and age

美國(guó)國(guó)家心肌梗死注冊(cè)庫(kù)(NRMI)的數(shù)據(jù)資料顯示，急診室至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間與所有STEMI患者的院內(nèi)死亡發(fā)生率呈強(qiáng)相關(guān)，且該相關(guān)性不受患者基線(xiàn)危險(xiǎn)分層及發(fā)病至入院時(shí)間的影響[4]。因此對(duì)所有STEMI患者都應(yīng)盡可能縮短“急診室至首次球囊擴(kuò)張”時(shí)間。在我國(guó)，有關(guān)發(fā)病到血管開(kāi)通時(shí)間與死亡率的關(guān)系報(bào)道較少。

本研究對(duì)臨床實(shí)踐的啟示包括：①與國(guó)外報(bào)道相比，國(guó)內(nèi)STEMI患者接受再灌注治療的延遲時(shí)間仍偏高，66%的患者救治時(shí)間超過(guò)3h，40%的患者救治時(shí)間超過(guò)了6h[5-7]。這也反映了整個(gè)急救系統(tǒng)效率較低的問(wèn)題。隨著近年來(lái)國(guó)內(nèi)衛(wèi)生組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于STEMI救治體系建設(shè)的重視，這個(gè)時(shí)間將有望縮短。②本研究數(shù)據(jù)對(duì)于再灌注方式的選擇有一定的提示作用。高齡[8]與前壁心肌梗死是院內(nèi)死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，這些患者如果不能及時(shí)接受再灌注治療將會(huì)導(dǎo)致死亡發(fā)生率明顯增高。因此，對(duì)于不能及時(shí)接受介入治療的患者，可以考慮溶栓這一再灌注治療措施[9-10]。

與國(guó)外研究相比，本研究報(bào)道的死亡發(fā)生率偏低。考慮可能的原因包括：①?lài)?guó)內(nèi)STEMI患者接受介入治療的比例仍偏低[11]，部分高?；颊呶催x擇介入治療，而是采用保守治療或其他再灌注方式；②本研究未入選開(kāi)通時(shí)間超過(guò)36h的患者，可能會(huì)減少心源性休克患者的入選例數(shù)，而這類(lèi)患者的死亡發(fā)生率明顯高于其他心肌梗死患者。

綜上，本研究結(jié)果提示，STEMI患者院內(nèi)死亡發(fā)生率與罪犯血管開(kāi)通時(shí)間相關(guān)，老年及前壁心?；颊呤窃簝?nèi)死亡的高危人群。但本研究也存在不足之處：①受數(shù)據(jù)庫(kù)信息所限，只報(bào)道了院內(nèi)死亡發(fā)生率，缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)信息；②本研究為多中心注冊(cè)性研究，不除外漏報(bào)事件等可能，但全軍心血管介入直報(bào)體系完善的監(jiān)管和核查機(jī)制，已使出現(xiàn)這類(lèi)錯(cuò)誤的可能性降至最低；③患者的死亡由很多因素共同作用導(dǎo)致，本研究未進(jìn)行詳細(xì)的分析和統(tǒng)計(jì)。在將來(lái)的研究中會(huì)進(jìn)一步行多因素分析，建立更準(zhǔn)確的死亡預(yù)測(cè)模型。

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Analysis of the factor in death rate in hospital of patients with ST-segment elevation myocardial infarction: An analysis of data from Cardiovascular Intervention Procedures Database

HAN Ya-ling1, WANG Hai-chang2, CHEN Yun-dai3, HUANG Lan4, DING Shi-fang5, WU Zong-gui6, ZHU Zhi-ming7, XIANG Ding-cheng8, JIANG Tie-min9, ZHAO Xian-xian10, YANG Li-xia11, WANG Dong-mei12, LIU Hui-liang13, SONG Zhi-yuan14, CAO Xue-bin15, JING Quan-min1, LI Yi1, BAI Shu-yi1, XU Kai1, Monitoring Committee of Cardiovascular Intervention Procedures in Military Hospitals
1Department of Cardiology, General Hospital of Shenyang Command, Shenyang 110016, China
2Department of Cardiology, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, China
3Department of Cardiology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
4Department of Cardiology, Xinqiao Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400037, China5Department of Cardiology, Wuhan General Hospital of Guangzhou Command, Wuhan 430070, China
6Department of Cardiology, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China
7Department of Hypertension & Endocrinology, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400042, China8Department of Cardiology, General Hospital of Guangzhou Command, Guangzhou 510010, China
9Department of Cardiology, Pingjin Hospital, Logistics University of Chinese People's Armed Police Forces, Tianjing 300162, China
10Department of Cardiology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China
11Department of Cardiology, Kunming General Hospital of Chengdu Command, Kunming 650032, China

12Department of Cardiology, Bethune International Peace Hospital, Shijiazhuang 130100, China
13Department of Cardiology, General Hospital of Armed Police Forces, Beijing 100039, China
14Department of Cardiology, Xinan Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China
15Department of Cardiology, 252 Hospital of PLA, Baoding, Hebei 072250, China
This work was supported by the National Key Technology R&D Program in the “Twelfth Five-Year” Plan of China (2011BAI11B07)

ObjectiveTo explore the relationship between symptom-onset-to-balloon time and in-hospital mortality in patients with ST elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsSince October 2010, all cardiovascular intervention procedures in military hospitals were registered online, including coronary interventions. Data in this study were originated from this registry database. Primary endpoint was in-hospital mortality, and it was stratified by age and infarction location to explore the effects of these factors on the mortality rate.Results8878 STEMI patients from 92 military medical centers were enrolled in this study. These patients were divided into 3 groups by the length of onset-to-vessel opening time: interval ≤3h (n=2999), interval between 3 and 6h (n=2369), and interval >6h (n=3510). The in-hospital mortality rate in those groups was 2.5%, 2.9% and 3.0%, respectively (P=0.405). In interval ≤3h group, mortality rate in young (<50 years) patients with non-anterior MI was 0.5%, while mortality rate in old (>70 years) patients with anterior MI was as high as 7.4% (P<0.001).ConclusionsIn-hospital mortality rate in STEMI patients is related to onset-to-vessel opening time. Patients with old age or anterior MI are a high-risk cohort.

myocardial infarction; hospital mortality; symptom-onset-to-balloon time

R541.4

A

0577-7402(2015)04-0262-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.04.02

2015-01-26；

2015-03-09)

(責(zé)任編輯：張小利)

國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃課題(2011BAI11B07)

韓雅玲，中國(guó)工程院院士，主任醫(yī)師、教授，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師。主要從事復(fù)雜危重缺血性心臟病的介入治療和抗血栓治療方面的研究

110016 沈陽(yáng) 沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科(韓雅玲、荊全民、李毅、柏書(shū)軼、徐凱)；710032 西安 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科(王海昌)；100853 北京 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科(陳韻岱)；400037 重慶 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科(黃嵐)；430070武漢 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院心內(nèi)科(丁世芳)；200003 上海 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院心內(nèi)科(吳宗貴)；400042 重慶 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院高血壓內(nèi)分泌科(祝之明)；510010 廣州 廣州軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科(向定成)；300162 天津 武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科(姜鐵民)；200433 上海 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科(趙仙先)；650032 昆明 成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心內(nèi)科(楊麗霞)；130100石家莊 白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科(王冬梅)；100039 北京 武警總醫(yī)院心內(nèi)科(劉惠亮)；400038 重慶 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心內(nèi)科(宋治遠(yuǎn))；072250 保定 解放軍252醫(yī)院心內(nèi)科(曹雪濱)