郭勝利，喬廣宇，余新光，周定標(biāo)

(解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100853)

寰樞側(cè)塊固定時(shí)保留頸2神經(jīng)根對(duì)復(fù)位程度及神經(jīng)功能的影響研究

郭勝利，喬廣宇，余新光，周定標(biāo)

(解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100853)

目的 研究寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)內(nèi)固定手術(shù)時(shí)保留頸2神經(jīng)根對(duì)復(fù)位程度及神經(jīng)功能的影響。方法 2013年8月至2014年9月，我科對(duì)收治的合并寰枕融合的寰樞椎脫位患者71例行寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)復(fù)位、釘棒內(nèi)固定術(shù)，其中頸2神經(jīng)根保留組39例，頸2神經(jīng)根切斷組32例，比較兩組復(fù)位程度及臨床癥狀改善情況，并問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估后枕部疼痛與麻木的嚴(yán)重程度及對(duì)生活質(zhì)量的影響。結(jié)果 頸2神經(jīng)根保留組與切斷組復(fù)位程度及后枕部皮膚疼痛/麻木差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)內(nèi)固定手術(shù)時(shí)保留頸2神經(jīng)根對(duì)手術(shù)復(fù)位程度無(wú)太大影響，導(dǎo)致的后枕部疼痛或麻木不影響患者術(shù)后日常生活。

內(nèi)固定；頸2神經(jīng)根；寰樞椎脫位；顱底凹陷；復(fù)位

顱頸交界區(qū)畸形泛指枕骨大孔區(qū)及上頸椎的異常，其發(fā)病原因有多種，在我國(guó)主要以先天性發(fā)育異常為主。其表現(xiàn)形式包括寰枕融合、寰樞椎脫位、顱底凹陷、游離齒狀突及頸椎分節(jié)不全等骨性畸形，亦包括小腦扁桃體下疝、脊髓空洞等神經(jīng)系統(tǒng)改變。前方齒狀突切除減壓并后路固定是有效的治療方法[1，2]，在眾多的內(nèi)固定方法中，寰樞側(cè)塊釘板(棒)固定技術(shù)目前被不斷改進(jìn)并廣泛應(yīng)用于臨床工作。在臨床應(yīng)用中，我們發(fā)現(xiàn)這種技術(shù)不僅可提供堅(jiān)強(qiáng)可靠的內(nèi)固定，其更大的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中可應(yīng)用器械使脫位的寰齒關(guān)節(jié)復(fù)位，從而使部分患者避免了齒狀突切除，在術(shù)中復(fù)位過(guò)程中，暴露并松解寰樞側(cè)方關(guān)節(jié)是獲得寰齒關(guān)節(jié)復(fù)位的關(guān)鍵操作，然而頸2神經(jīng)根走形于寰樞側(cè)方關(guān)節(jié)背面，且其周?chē)胸S富的靜脈叢，影響了寰樞側(cè)方關(guān)節(jié)的暴露及松解。Goel等[3]認(rèn)為可直接將雙側(cè)頸2神經(jīng)根切斷以減少出血并獲得良好的側(cè)塊關(guān)節(jié)操作空間，并認(rèn)為切斷頸2神經(jīng)根對(duì)患者不會(huì)造成什么不適影響。本文的目的即回顧性分析研究頸2神經(jīng)根切斷對(duì)復(fù)位程度和術(shù)后生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年8月至2014年9月我院神經(jīng)外科合并寰枕融合的寰樞椎脫位患者71例，均行寰椎側(cè)塊-樞椎椎弓根螺釘-棒復(fù)位、固定并植骨融合術(shù)。其中女37例，男34例，年齡21～58歲。排除已行齒狀突切除術(shù)及單側(cè)頸2神經(jīng)根切斷、另一側(cè)頸2神經(jīng)根保留的患者。術(shù)前所有患者均行動(dòng)態(tài)(前屈位和后伸位)頸椎平片、頸椎薄層三維CT掃描(層厚0.625～1.0 mm)及頸椎MRI檢查明確診斷為寰樞椎脫位合并寰枕融合。患者的主要臨床表現(xiàn)為腦干受壓、小腦扁桃體下疝及脊髓空洞所致的癥狀，其中以肢體麻木最為常見(jiàn)。其中，頸2神經(jīng)根保留組共39例。頸2神經(jīng)根切斷組共32例。兩組基線(xiàn)特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。患者取俯臥位，頭架固定頭部于中立位，術(shù)前無(wú)需牽引。采用枕下后正中切口，顯露枕鱗部、融合的枕大孔后緣和后結(jié)節(jié)，及樞椎棘突椎板，向兩側(cè)分離顯露樞椎椎弓根、峽部和上關(guān)節(jié)突，燒灼頸2神經(jīng)根周?chē)撵o脈叢，解剖出位于頸1～2側(cè)方關(guān)節(jié)背側(cè)的頸2神經(jīng)根，2014年3月之前我們采用Goel等[3]描述的方法直接將其切斷以獲得充分的空間暴露并松解寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)，之后我們采用牽拉神經(jīng)根的方法完成關(guān)節(jié)間的操作。關(guān)節(jié)松動(dòng)后，采用高速磨鉆磨除部分向內(nèi)卷曲的下枕部邊緣為寰椎側(cè)塊螺釘?shù)闹踩胩峁┏渥愕目臻g，沿寰椎側(cè)塊后緣中點(diǎn)向內(nèi)、向頂端傾斜10度左右植入3.5 mm寰椎側(cè)塊萬(wàn)向頭螺釘(北京理貝爾生物工程研究有限公司)，之后緊貼樞椎椎弓根的內(nèi)壁和上壁，向內(nèi)向頂側(cè)傾斜，經(jīng)椎弓根向椎體方向植入3.5 mm樞椎椎弓根萬(wàn)向頭螺釘[4，5]。螺釘植入后同側(cè)螺釘間連棒并逐步擰緊螺帽，使樞椎整體向腹側(cè)及尾側(cè)運(yùn)動(dòng)，縮小寰齒間隙，完成水平和垂直方向的復(fù)位，將螺帽鎖定并橫聯(lián)加固。磨鉆將枕鱗部及樞椎棘突皮質(zhì)骨磨除露出松質(zhì)骨，取髂后上棘松質(zhì)骨植入側(cè)方關(guān)節(jié)內(nèi)及枕鱗部與樞椎棘突間。留置引流并逐層關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后戴頸托保護(hù)1月。

表1 兩組患者基本情況

1.3 臨床評(píng)估 ①術(shù)前所有患者均行動(dòng)態(tài)頸椎平片、頸椎薄層三維CT掃描及頸椎MRI檢查。三維CT軸位測(cè)量寰齒間距(ADI)評(píng)價(jià)寰齒脫位的程度，矢狀位測(cè)量齒狀突頂端超出斜坡延長(zhǎng)線(xiàn)(WL)的高度評(píng)價(jià)顱底凹陷的程度(超出WL記為正，低于WL記為負(fù))。術(shù)后一周所有患者行頸椎薄層三維CT掃描，測(cè)量ADI及齒狀突頂端超出WL的高度評(píng)估復(fù)位程度，術(shù)后ADI< 3 mm可認(rèn)為寰齒關(guān)節(jié)完全復(fù)位，齒狀突頂端不高于WL視為齒狀突陷入完全復(fù)位。術(shù)后三個(gè)月再次行CT及MR檢查，明確復(fù)位是否有丟失、植骨融合情況及腦干壓迫的解除程度；②采用JOA評(píng)分評(píng)估術(shù)后患者臨床狀況改善情況；③對(duì)患者枕部疼痛及麻木的情況進(jìn)行問(wèn)卷式調(diào)查(表2)，調(diào)查內(nèi)容包括疼痛及麻木是否出現(xiàn)，是否影響日常生活，出現(xiàn)的頻率(每天/每周/每月)及持續(xù)時(shí)間。

2 結(jié)果

71例患者中完成3個(gè)月以上隨訪(fǎng)68例，頸2神經(jīng)根切斷組與頸2神經(jīng)根保留組在術(shù)后ADI、齒狀突頂端高于WL值及JOA評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)，術(shù)后隨訪(fǎng)中，頸2神經(jīng)根保留組后枕部皮膚疼痛15例(38.5%)[VAS評(píng)分1～5分，平均(1.6±1.3)分，疼痛程度可忍受，無(wú)需常規(guī)服用止痛藥]，后枕部皮膚麻木1例(2.5%)；頸2神經(jīng)根切斷組后枕部皮膚麻木18例(56.2%)，無(wú)后枕部皮膚疼痛，兩組后枕部疼痛/麻木發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.63，P= 0.20)，見(jiàn)表4。兩組患者均訴疼痛或麻木癥狀未影響其日常生活質(zhì)量。典型病例見(jiàn)圖1。

表2 枕部疼痛及麻木的情況評(píng)估表

表3 兩組復(fù)位情況及JOA評(píng)分比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0.1進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

顱頸交界畸形是由于人體胚胎發(fā)育過(guò)程中顱頸交界區(qū)骨性結(jié)構(gòu)的發(fā)育異常，造成顱底骨扁平內(nèi)翻，寰樞側(cè)方關(guān)節(jié)畸形及齒狀突脫位，伴隨著齒狀突內(nèi)陷和向后脫位的加重，腦干及延髓受壓，繼而出現(xiàn)了小腦扁桃體下疝及脊髓空洞，引起臨床癥狀。顱頸交界畸形的治療過(guò)程中，腹側(cè)壓迫的解除及穩(wěn)定性的重建必須并重[6]。后路固定技術(shù)主要包括傳統(tǒng)中線(xiàn)固定技術(shù)和側(cè)方固定技術(shù)。傳統(tǒng)中線(xiàn)固定技術(shù)主要指線(xiàn)纜捆綁技術(shù)，其操作雖較簡(jiǎn)單，安全，但其固定效果差，也無(wú)法實(shí)現(xiàn)脫位關(guān)節(jié)的復(fù)位。而側(cè)方固定技術(shù)則能夠提供更加穩(wěn)固的內(nèi)固定效果，提高植骨融合率，更重要的是能夠在術(shù)中實(shí)現(xiàn)脫位關(guān)節(jié)的復(fù)位[7]。目前后路側(cè)方固定技術(shù)主要包括枕頸固定技術(shù)和寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)固定技術(shù)，寰樞固定技術(shù)最初由Goel等[3]提出，我科自2007年開(kāi)始應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)治療顱頸交界畸形，并在此過(guò)程中不斷改進(jìn)，日臻成熟，目前對(duì)該類(lèi)疾病的治療基本上均采用該術(shù)式[4，8]。

表4 兩組后枕部疼痛/麻木發(fā)生率比較 [%(n)]

圖1 39歲女性患者寰椎側(cè)塊-樞椎椎弓根螺釘-棒復(fù)位、固定并植骨融合術(shù)影像報(bào)告 a、b：術(shù)前CT示寰齒脫位，寰枕融合，齒狀突陷入；c：術(shù)前MR示小腦扁桃體下疝，腦干前方受壓；d：術(shù)后一周復(fù)查CT示寰齒完全復(fù)位；e：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查MR示小腦扁桃體下疝還納，腦干受壓解除；f：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT示骨性融合

手術(shù)過(guò)程中對(duì)寰樞側(cè)方關(guān)節(jié)進(jìn)行充分的松解從而使寰樞關(guān)節(jié)獲得較好的活動(dòng)度是術(shù)中復(fù)位寰齒關(guān)節(jié)的關(guān)鍵操作。沿樞椎椎弓根的上表面向上關(guān)節(jié)突方向剝離，即可碰到橫向走形于關(guān)節(jié)囊背側(cè)的頸2神經(jīng)根和周?chē)l(fā)達(dá)的靜脈叢。為獲得進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)操作的空間，往往需要燒閉這些靜脈叢，Goel等更是直接將頸2神經(jīng)根剪斷[9]。我們的研究證實(shí)，將神經(jīng)根解剖出來(lái)后，向頂側(cè)或尾側(cè)牽拉而不離斷，同樣可提供足夠的空間行關(guān)節(jié)腔內(nèi)操作，并不影響關(guān)節(jié)復(fù)位的程度。所以在隨后的手術(shù)中，我們常規(guī)保留頸2神經(jīng)根。頸2神經(jīng)根在手術(shù)前因寰樞椎的脫位和寰枕融合而處于被牽拉和擠壓狀態(tài)，術(shù)中燒灼靜脈叢也會(huì)影響神經(jīng)根功能，再加上螺釘對(duì)神經(jīng)的干擾因素，術(shù)后神經(jīng)分布區(qū)疼痛不適較多。但這種不適并不嚴(yán)重，均不需要藥物干預(yù)，而且寰樞椎復(fù)位后解除了這種狀態(tài)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，頸2神經(jīng)根的功能也許會(huì)逐漸恢復(fù)，部分疼痛癥狀可能會(huì)得到改善。

寰椎側(cè)塊螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于寰椎側(cè)塊后下緣中點(diǎn)，但是在先天性寰枕融合及顱底凹陷的患者中，因枕骨末端向內(nèi)卷曲，寰椎側(cè)塊的暴露較為困難，需要術(shù)者熟知該區(qū)域的解剖，具備一定的顯微操作技術(shù)。在螺釘植入過(guò)程中，需注意應(yīng)將頸2神經(jīng)根撥開(kāi)，以免造成擠壓出現(xiàn)疼痛等癥狀。螺釘釘?shù)缿?yīng)為寰椎側(cè)塊的前后最長(zhǎng)徑，釘?shù)婪较驗(yàn)橄蝾^側(cè)傾斜15～35°，向內(nèi)側(cè)傾斜5～15°[10]，以避免損傷舌下神經(jīng)和椎動(dòng)脈。與枕頸固定時(shí)采用的枕鱗部螺釘相比，寰椎側(cè)塊螺釘?shù)尼數(shù)篱L(zhǎng)度較長(zhǎng)，可為復(fù)位過(guò)程提供更大的把持力。與枕骨-頸2椎弓根復(fù)位固定技術(shù)相比，該操作直接松動(dòng)了寰樞椎關(guān)節(jié)，利于復(fù)位，同時(shí)能降低內(nèi)固定器械所承受力，避免斷釘斷棒的發(fā)生。而且復(fù)位后可直接向關(guān)節(jié)腔內(nèi)植骨，有利于側(cè)方關(guān)節(jié)的融合。

雖然保留頸2神經(jīng)根對(duì)手術(shù)復(fù)位程度沒(méi)有太大影響，但當(dāng)椎動(dòng)脈與神經(jīng)根并行、異常走形于關(guān)節(jié)囊的后方時(shí)，為最大程度地獲得復(fù)位，同時(shí)避免對(duì)椎動(dòng)脈的干擾，剪斷神經(jīng)根是明智選擇。

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The effect of retention of C2never root during atlantoaxial fixation on reposition degree and nerve function

GUOSheng-li，QIAOGuang-yu，YUXin-guang，ZHOUDing-biao

(DepartmentofNeurosurgery，PLAGeneralHospital，Beijing100853，China)

QIAOGuang-yu

Objective To determine the effect of retention of C2nerve root during atlantoaxial fixation on reposition degree and nerve function.Methods From August，2013 to September，2014，71 patients underwent atlantoaxial fixation in our department.Of the 71 patients，C2nerve root was preserved in 39 cases and cut in 32 cases.A 3D-CT was used to assess the reposition degree and a questionnaire was used to determine the severity of occipital numbness or pain and its effect on quality of life.Results There was no statistically significant difference in reposition degree and occipital neuralgia/numbness.Conclusion The preservation of C2nerve root does not affect the reposition degree.Sacrifice of the C2nerve root is associated with increased occipital numbness while preservation of the C2nerve root is associated with occipital neuralgia.However，both of methods have no effect on patients’ quality of life.

Internal fixation； C2nerve root； Atlantoaxial dislocation； Basilar invagination； Reposition

喬廣宇，男，博士，副主任醫(yī)師。軍隊(duì)神經(jīng)外科脊柱脊髓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)及神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)脊柱脊髓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員。研究方向：脊柱脊髓疾病。專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)：上頸椎疾病的外科治療。

R651

A

1672-6170(2015)03-0001-04

2015-02-18)