張 蓓，李懷蘇，蘭 琳

(成都市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610017)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)對急性腦卒中合并吞咽困難患者康復(fù)的影響

張 蓓，李懷蘇，蘭 琳

(成都市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610017)

目的 探討早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)對腦卒中合并吞咽困難患者營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥及神經(jīng)功能缺損改善情況的影響。方法 收集伴有吞咽障礙的急性腦卒中住院患者70例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，兩組患者均接受相應(yīng)的藥物治療和康復(fù)治療，對照組(34例)予以自制流質(zhì)飲食，試驗(yàn)組(36例)予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，連續(xù)觀察30天。觀察比較兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)、并發(fā)癥及神經(jīng)缺損的改善情況。結(jié)果 對照組血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、上臂三頭肌肌圍(AMC)及三頭肌皮褶厚度(TSF)治療前后變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。治療后試驗(yàn)組ALB、Hb、AMC及TSF值均顯著高于對照組，神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)以及肺部感染、腹脹、腹瀉、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能一定程度的改善急性腦卒中患者的營養(yǎng)狀態(tài)，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，改善其神經(jīng)功能。

卒中；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；康復(fù)；并發(fā)癥

腦卒中是一種常見的腦血流循環(huán)障礙性疾病，具有高發(fā)病率及高死亡率的臨床特點(diǎn)，尤其是近年來隨著人們生活方式的改變及老年人口的增多，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅著人們的健康。研究指出，其死亡的原因中約34%為肺炎[1]。而至少有50%的腦卒中患者會出現(xiàn)吞咽困難等假性球麻痹相關(guān)并發(fā)癥，不僅會導(dǎo)致脫水、抑郁及營養(yǎng)不良，而且會因誤吸發(fā)生率的增高成為增加吸入性肺炎病發(fā)率的首要原因[2]。因此，合理的營養(yǎng)支持對改善此類患者的預(yù)后至關(guān)重要。然而，盡管目前指南建議對消化道功能正常的腦卒中患者予以早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持[3]，但是尚無高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明急性腦卒中后早期腸內(nèi)營養(yǎng)較7天后開始更能改善患者的臨床結(jié)局[4]。本研究對此進(jìn)行了初步探討，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會備案并批準(zhǔn)，選擇2013年6月至2014年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及ICU住院治療的急性腦卒中后吞咽困難的70例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并均經(jīng)顱腦CT或MRI所證實(shí)；②病程<48 h；③經(jīng)洼田氏飲水試驗(yàn)[6]，吞咽功能評估≥3級，或(和)存在意識障礙；④發(fā)病前無代謝性疾病及內(nèi)分泌性疾病，亦無重要臟器的器質(zhì)性疾??；⑤所有患者及家屬知情同意并簽署書面證明。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在營養(yǎng)不良或合并消化系統(tǒng)疾?。虎谧≡簳r(shí)間少于1天。男37 例，女33 例；腦出血(CH)12例，腦梗死(ICH)52例，混合性卒中(MIC)6例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組36例和對照組34例，兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、上臂三頭肌肌圍(AMC)、三頭肌皮褶厚度(TSF)、神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)及病因構(gòu)成等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和觀察組，均在入院48 h內(nèi)留置鼻胃管。兩組患者根據(jù)原發(fā)疾病分別給以神經(jīng)保護(hù)劑、改善微循環(huán)、降顱內(nèi)壓及血壓、穩(wěn)定斑塊及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療。兩組藥物和康復(fù)等治療無差異。其中，對照組患者鼻飼自制流質(zhì)食物，4～6次/天，100～200 ml/d；試驗(yàn)組依據(jù)患者病情、體重和營養(yǎng)狀況按25～ 35 kcal/(kg·d)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配方，其中蛋白質(zhì)和脂肪供熱卡各占25%，碳水化合物占50%，總體積為2000 ml。兩組患者均連續(xù)觀察30天。

1.3 觀察指標(biāo) 患者入院時(shí)，測量并記錄身高、體重及基礎(chǔ)疾病等一般情況，并分別于入院第1天和第28天測定患者ALB、Hb、AMC及TSF值，并參照美國國立衛(wèi)生研究院NIHSS評分對其神經(jīng)功能進(jìn)行評估。同時(shí)觀察兩組患者有無肺部感染、腹脹、腹瀉、便秘及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后營養(yǎng)狀況變化情況 試驗(yàn)組治療前后ALB、Hb、AMC及TSF等營養(yǎng)指標(biāo)穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。治療后，試驗(yàn)組ALB、Hb、AMC及TSF值均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后營養(yǎng)狀況變化情況比較

*與第1天比較，P< 0.05；#與對照組比較，P< 0.05

2.2 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度的比較 治療后試驗(yàn)組NIHSS評分為(10.1±1.5)分，顯著低于對照組的(14.0±2.1)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。

2.3 兩組患者治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況 治療期間，兩組均無患者死亡。試驗(yàn)組患者肺部感染、腹脹、腹瀉及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；對照組總的并發(fā)癥發(fā)生率為88.2%，顯著高于試驗(yàn)組的47.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

*與對照組比較，P< 0.05

3 討論

流行病學(xué)資料顯示[7]，我國每年新增腦卒中患者約250萬，約160萬人死于腦卒中，其已成為我國成年人致殘及致死的首要原因，嚴(yán)重影響國民的生活質(zhì)量及健康水平。該病不僅起病急，病情發(fā)展迅速，而且常合并意識障礙和吞咽困難等并發(fā)癥。研究表明[2]，急性腦卒中后吞咽困難的發(fā)生率可高達(dá)52.6%，而后者所導(dǎo)致的營養(yǎng)不良發(fā)生率為48%，但僅9.2%左右的患者接受了正規(guī)的營養(yǎng)支持治療。這類患者一方面常不能夠攝入足夠的熱量和營養(yǎng)，加上機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，從而發(fā)生營養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者免疫功能下降，腸道菌群移位等并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面，吞咽困難常使患者嗆咳及吸入性肺炎的發(fā)生率增加；所以，死亡率隨之上升[8]。因此，對急性期腦卒中患者積極進(jìn)行早期、合理的康復(fù)治療就具有重要的臨床意義[9]。

本研究結(jié)果提示，早期合理的腸內(nèi)營養(yǎng)能顯著的改善患者的營養(yǎng)狀況，并且肺部感染、腹脹、腹瀉及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率亦顯著低于對照組。我們分析可能的原因在于：自制流質(zhì)飲食內(nèi)容無規(guī)律，且大多根據(jù)家屬的自我意愿進(jìn)行隨意調(diào)整，不能滿足患者機(jī)體對營養(yǎng)的需求而出現(xiàn)營養(yǎng)不良。后者又促使患者加速分解自身蛋白質(zhì)，發(fā)生低蛋白血癥，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降而使上述并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。這與吳大鴻等[10]的研究結(jié)果一致。然而，本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者治療后ALB、Hb、AMC及TSF值也較治療前有所下降。宋士萍等[11]分析可能的原因在于：患者并發(fā)的腹脹腹瀉等胃腸道并發(fā)癥制約了腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用與吸收。我們推測可能的原因還在于和患者依從性低等原因?qū)е螺斠核俣鹊纫蛩夭灰卓刂朴嘘P(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后，試驗(yàn)組患者神經(jīng)功能的改善較對照組更加明顯。這說明，早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使患者的神經(jīng)功能得到一定程度的恢復(fù)。

[1] 詹珊珊.卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(4)： 36-37.

[2] 錢斌，晁動超.腦卒中吞咽功能障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的建立及評價(jià)[J].中國臨床研究，2014，27(9)： 1004-1006.

[3] Gomes CA，Lustosa SA，Matos D，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，3：CD008096.

[4] 卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理中國專家組.卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識(2013版)[J].中國卒中雜志，2013，8(12)： 973-982.

[5] 全國腦血管會議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)學(xué)雜志，1996，29(6)： 379.

[6] 王文忠.225例急性腦卒中吞咽功能評估[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16(9)： 1199-1200.

[7] 曲艷吉，卓琳，詹思延，等.中國腦卒中后認(rèn)知障礙流行病學(xué)特征的系統(tǒng)評價(jià)[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15(12)：1294-1301.

[8] 程一升，趙元琛，王永盛.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對急性腦卒中伴吞咽困難患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013，20(4)： 216-218.

[9] 李秋茹，宋春江.早期康復(fù)治療對急性腦卒中患者肢體運(yùn)動功能及生活能力的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(4)：70-71.

[10]吳大鴻，江顯萍，王啟春，等.急性腦卒中患者早期營養(yǎng)支持的臨床研究[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2014，23(5)： 39-41.

[11]宋士萍，許明杰，呂瑩.伴吞咽困難的急性腦卒中患者開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床價(jià)值[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2010，13(14)： 1505-1507.

R743.3；R459.3

A

1672-6170(2015)03-0112-03

2015-01-13；

2015-02-02)