魏 敏 王 雪

案例討論

腦器質(zhì)性精神障礙伴發(fā)焦慮綜合征1例

魏 敏 王 雪

腦器質(zhì)性精神障礙；焦慮綜合征；MRI

1 病 例

患者女性，51歲，藏族，因“全身游走性疼痛伴煩躁擔(dān)心3月”于2015年5月7日以“焦慮障礙”收入院。入院前3+月患者出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱(體溫不詳)，以“感冒”在當(dāng)?shù)剌斠褐委?具體不詳)10+天好轉(zhuǎn)出院。出院回家兩天后出現(xiàn)天黑時(shí)感到害怕，陣陣出現(xiàn)不能出氣，開始胸口痛，感覺胸口有什么東西要漫出來，心跳很快。繼之疼痛會(huì)全身游走，同時(shí)感覺全身皮膚像火烤一樣熱痛，并有出汗和眼花。伴情緒煩躁、罵人，坐立不安，大聲說話感覺癥狀會(huì)有緩解。有時(shí)一天反復(fù)痛幾次，每次時(shí)間長(zhǎng)短不一，有時(shí)侯幾天痛一次。疼痛嚴(yán)重時(shí)覺得不如死了算了，曾有自殺想法，但未行動(dòng)。覺得自己患了嚴(yán)重的病，整天擔(dān)心要怎么才好得起來，完全高興不起來。對(duì)任何事都提不起興趣，也不愿做家務(wù)。睡眠質(zhì)量差，常早醒，夜間多夢(mèng)易醒?；疾∫詠盹嬍成锌桑w重下降約10kg，大小便正常。

既往史：平時(shí)有少量食生肉的習(xí)慣。家族史：無特殊。

個(gè)人史：10+年前曾做膽囊結(jié)石手術(shù)，具體情況不詳。

體格檢查：未見明顯異常。

精神檢查：自動(dòng)入院，交談時(shí)表情顯焦慮，定向力好，意識(shí)清楚，自知力存在。自訴全身游走性疼痛、燒灼樣不適、出汗、視物模糊，引出煩躁、緊張擔(dān)心、坐立不安等焦慮綜合征。引出情緒低落、興趣下降、自殺觀念、早醒等抑郁表現(xiàn)。

入院診斷：焦慮障礙。

實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查：頭顱增強(qiáng)MRI示右側(cè)島葉異常信號(hào)灶，環(huán)形強(qiáng)化，周圍水腫，考慮感染灶？轉(zhuǎn)移瘤？其它？請(qǐng)結(jié)合臨床；右側(cè)額葉小片軟化灶，雙側(cè)額頂葉少許缺血灶；腦白質(zhì)輕度脫髓鞘改變。見圖1。腹部CT提示肝臟小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果判定陽性，血漿(1-3)-β-D葡聚糖檢測(cè)陽性，PPD皮試陽性。甲狀腺功能、輸血前全套、雌激素、生化、凝血功能、BNP、心肌標(biāo)志物、血沉、TORCH-IGM、降鈣素原、寄生蟲、大小便常規(guī)未見明顯異常?；颊呒凹覍倬芙^完成腰椎穿刺術(shù)，因此未能收集到腦脊液檢查結(jié)果。

全科大查房后修正診斷：1.器質(zhì)性精神障礙；2.右側(cè)島葉占位：感染灶？腫瘤？3.肝臟小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待診。

治療：入院后予入院后予帕羅西汀(賽樂特，中美天津史克制藥有限公司，14110502)20mg qd，阿普唑侖片(阿普唑侖，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，20140904)0.4mg tid，鹽酸硫必利片(鹽酸硫必利片，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，20141103)100mg tid，銀杏蜜環(huán)口服溶液(銀杏蜜環(huán)口服溶液，成都天銀制藥有限公司，150408)10ml tid治療5日后癥狀開始明顯緩解，治療13天后感癥狀基本消失，住院22天以“顯著進(jìn)步”療效出院。

圖1 頭顱MRI影像圖

2 討 論

臨床上確實(shí)可以見到少數(shù)腦器質(zhì)性精神障礙患者,可能在疾病的早期或病程的某一階段產(chǎn)生類似“功能性”精神病的癥狀[9]。本案例中患者以焦慮綜合征為主要表現(xiàn)，沒有神經(jīng)系統(tǒng)及認(rèn)知功能異常且經(jīng)藥物治療后癥狀快速緩解，如果沒有頭顱MRI結(jié)果，那么此患者根據(jù)臨床綜合征很可能被診斷為焦慮障礙。在臨床工作中精神科醫(yī)師遇到的都是以精神科癥狀為主訴就診的患者，一些患者可能沒有典型的器質(zhì)性病變的癥狀或體征，最后經(jīng)檢查才會(huì)發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變。所以診療思維不應(yīng)局限于精神科疾病，而應(yīng)該全面思考，仔細(xì)查體，首先排除器質(zhì)性精神障礙再考慮精神科疾病，避免漏診、誤診。對(duì)于首診的患者完善輔助檢查，特別是頭顱影像學(xué)檢查是十分重要的。對(duì)于此患者癥狀快速緩解的原因還引發(fā)以下思考：①患者存在明顯的焦慮癥狀，在使用抗焦慮藥后得到緩解，確實(shí)是因?yàn)樗幬镏委煹男Ч?；②部分腦器質(zhì)性疾病是以焦慮癥狀起病，此患者顱內(nèi)占位病變周圍的腦水腫自我吸收后焦慮癥狀隨之緩解；③患者暗示性高，在治療過程中表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的信任，醫(yī)生與其建立良好的醫(yī)患關(guān)系，予言語安慰加暗示治療使其心理焦慮得到緩解。

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615000 涼山州精神疾病醫(yī)院(魏 敏)；610041 四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心(王 雪)

王 雪，E-mail：zwangxue73@163.com

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10.11886/j.issn.1007-3256.2015.05.024

2015-06-30)