李濤，陳永清，焦丕奇

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院心血管內(nèi)科，甘肅蘭州730050)

球囊擴(kuò)張微導(dǎo)管聯(lián)合逆向?qū)Ыz治療冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變探討*

李濤，陳永清，焦丕奇

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院心血管內(nèi)科，甘肅蘭州730050)

目的:探討球囊擴(kuò)張微導(dǎo)管聯(lián)合逆向?qū)Ыz治療冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變的臨床價(jià)值。方法:選擇患者80例，分為兩組，各40例，對(duì)照組使用單純逆向?qū)б摻z技術(shù)，觀察組則結(jié)合使用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管結(jié)合，逆向?qū)б摻z技術(shù)，比率兩組患者術(shù)前造影時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間及造影劑劑量，平均使用導(dǎo)絲數(shù)及支架數(shù)，并統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生的并發(fā)癥情況。結(jié)果:觀察組造影時(shí)間和手術(shù)操作時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P＜0.05)，且使用的造影劑劑量顯著少于對(duì)照組(P＜0.05)，觀察組平均使用導(dǎo)絲數(shù)及支架數(shù)均顯著少于對(duì)照組(P＜0.05)，觀察組發(fā)生局部小血腫和心包填塞的比率顯著都低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論:球囊擴(kuò)張微導(dǎo)管聯(lián)合逆向?qū)Ыz治療冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變，能顯著提高手術(shù)操作效率，減少導(dǎo)絲數(shù)及支架數(shù)，提高手術(shù)安全性。

球囊擴(kuò)張微導(dǎo)管;逆向?qū)Ыz;冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變

冠狀動(dòng)脈慢性閉塞性病變?cè)诠跔顒?dòng)脈造影檢查中所占的比率高達(dá)25%［1］。以往大多采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，但介入治療的成功率有限［2］。新技術(shù)和導(dǎo)絲的臨床應(yīng)用，顯著提高了冠狀動(dòng)脈慢性閉塞性病變的開通率，逐漸得到臨床醫(yī)師及患者的認(rèn)可。但對(duì)部分復(fù)雜程度較高的閉塞，前向技術(shù)的成功開通率較低。而逆向技術(shù)對(duì)于復(fù)雜性血管閉塞的開通率更為有效［3］。

臨床實(shí)際工作中，患者采用逆向?qū)Ыz技術(shù)能否取得成功，其決定性因素為術(shù)中能否建立有效的側(cè)支循環(huán)。臨床上大多采用高選擇性動(dòng)脈造影技術(shù)，其不僅能清晰的顯示側(cè)支血管的狀況而且還對(duì)引導(dǎo)導(dǎo)絲的置入具有一定的指引價(jià)值［4］。同時(shí)擴(kuò)張微導(dǎo)管的臨床應(yīng)用更為術(shù)前進(jìn)行選擇性的動(dòng)脈造影提高了可行性。而且擴(kuò)張微導(dǎo)管還能對(duì)側(cè)支循環(huán)血管更有效的擴(kuò)張，以利于介入球囊及支架等的置入。如果術(shù)中無法將逆向?qū)б摻z通過閉塞血管，是否能通過擴(kuò)張微導(dǎo)管進(jìn)行替代治療，已達(dá)到擴(kuò)張與引導(dǎo)的目的，從而更利于逆向?qū)б摻z的推送。本研究主要探討對(duì)于冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變介入治療中，如果逆向?qū)б摻z無法通過時(shí)，使用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)行引導(dǎo)治療的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年1月至2013年12月我院收治的冠狀動(dòng)脈慢性閉塞性病變患者80例，入組條件:①病史超過3個(gè)月;②存在心絞痛或在檢查中發(fā)現(xiàn)有心肌缺血客觀證據(jù);③冠狀動(dòng)脈造影效果較差;④正向?qū)Ыz技術(shù)無法成功穿過病變區(qū)域;⑤存在可用的逆向側(cè)支循環(huán)。剔除條件:①?zèng)]有合適的逆向側(cè)支循環(huán);②左心功能或腎功能嚴(yán)重不全;③會(huì)造成對(duì)晚期惡性腫瘤的巨大影響。按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各40例，其中觀察組:男23例，女17例，年齡50～80歲，平均(67.3±3.9)歲，左心室射血分?jǐn)?shù):47～64，平均(53.4 ±3.6)，吸煙史者27例，合并疾病:高血壓33例，高脂血癥32例，糖尿病19例，腦血管疾病26例;對(duì)照組: 男22例，女18例，年齡50～81歲，平均(67.4±3.8)歲，左心室射血分?jǐn)?shù):46～65，平均(53.5±3.5)，吸煙史者28例，合并疾病:高血壓32例，高脂血癥31例，糖尿病20例，腦血管疾病27例，兩組性別、年齡、治療前左心室射血分?jǐn)?shù)、吸煙史及合并疾病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法:冠狀動(dòng)脈微導(dǎo)管介入方法:通過冠狀動(dòng)脈高選擇性造影檢測(cè)為冠狀動(dòng)脈慢性閉塞性病變后，將微導(dǎo)管推送至冠狀動(dòng)脈慢性閉塞性病變，隨后替換成冠狀動(dòng)脈慢性閉塞性病變專用導(dǎo)絲，以提高導(dǎo)絲韌性及推送力;在順利通過病變區(qū)后，隨后將微導(dǎo)管通過病變部位，以交換導(dǎo)絲退出微導(dǎo)管。如果前向?qū)胧?，可選擇理想的側(cè)支循環(huán)送入逆向?qū)Ыz，在逆向?qū)Ыz通過閉塞區(qū)域到達(dá)前向?qū)б龑?dǎo)管內(nèi)，將球囊前向送入引導(dǎo)管內(nèi)與逆向?qū)Ыz吻合，隨后將逆向微導(dǎo)管推送通過，冠狀動(dòng)脈慢性閉塞性病變進(jìn)入前向?qū)б龑?dǎo)管內(nèi)，再撤出逆向?qū)Ыz，建立前向－逆向軌道后送入球囊，治療完成。逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù):通過冠狀動(dòng)脈高選擇性造影選擇理想的側(cè)支血管，可使用微導(dǎo)管選擇性造影，將血管彎曲較小的可視側(cè)支血管作為選擇目標(biāo)。使用微導(dǎo)管輔助下將導(dǎo)引鋼絲穿過側(cè)支血管通過閉塞病變，成功后可選擇逆行導(dǎo)引鋼絲對(duì)吻技術(shù)、通過技術(shù)或捕獲技術(shù)。其中通過技術(shù)對(duì)設(shè)備要求相對(duì)特殊，須利用到短指引導(dǎo)管和球囊導(dǎo)管，進(jìn)行對(duì)吻。

1.3 研究方法及觀察指標(biāo):所有患者入院后均簽署介入治療同意書，術(shù)前進(jìn)行高選擇性冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)照組使用單純逆向?qū)б摻z技術(shù)，如不能通過，則治療終止，觀察組則結(jié)合使用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管結(jié)合逆向?qū)б摻z技術(shù)，比率兩組患者術(shù)前造影時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間及造影劑劑量，平均使用導(dǎo)絲數(shù)及支架數(shù)，并統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前造影時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間及造影劑劑量比較:觀察組造影時(shí)間和手術(shù)操作時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P＜0.05)，且使用的造影劑劑量顯著少于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組平均使用導(dǎo)絲數(shù)及支架數(shù)比較(±s)

表2 兩組平均使用導(dǎo)絲數(shù)及支架數(shù)比較(±s)

組別平均使用導(dǎo)絲數(shù)平均使用支架數(shù)觀察組2.5±0.61.3±0.3對(duì)照組3.8±0.92.4±0.4 t 7.60113.914 P 0.0000.000

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較:觀察組發(fā)生局部小血腫和心包填塞的比率顯著都低于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組發(fā)生冠脈穿孔與嚴(yán)重心律失常的比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較n(%)

表1 兩組術(shù)前造影時(shí)間手術(shù)操作時(shí)間及造影劑劑量比較(±s)

表1 兩組術(shù)前造影時(shí)間手術(shù)操作時(shí)間及造影劑劑量比較(±s)

組別造影時(shí)間(min)手術(shù)操作時(shí)間(min)造影劑劑量(mL)觀察組54.6±3.6114.5±15.9253.6±35.6對(duì)照組73.9±6.8145.6±26.4347.8±43.7 t 15.8646.38210.580 P 0.0000.0000.000

2.2 兩組平均使用導(dǎo)絲數(shù)及支架數(shù)比較:觀察組平均使用導(dǎo)絲數(shù)及支架數(shù)均顯著少于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

隨著介入治療器械和技術(shù)的發(fā)展，臨床治療冠狀動(dòng)脈慢性閉塞疾病的手術(shù)成功率顯著提高，但針對(duì)本病仍是介入治療中難度及要求最高的手術(shù)之一［5］。如何合理的選擇治療器械及運(yùn)用合理技術(shù)，提高冠狀動(dòng)脈慢性閉塞疾病介入治療的成功，其任重道遠(yuǎn)。微導(dǎo)管的使用在慢性閉塞病變的介入治療中具有非常重要的作用，通過其可支撐、調(diào)整導(dǎo)引鋼絲，并進(jìn)行高選擇性的冠狀動(dòng)脈造影［6］。使用微導(dǎo)管技術(shù)可有效的調(diào)控導(dǎo)引鋼絲方向，病根據(jù)靶血管走行，可隨血管走形而調(diào)整鋼絲彎曲度，同時(shí)還能通過改變外露微導(dǎo)管的長(zhǎng)度，達(dá)到調(diào)整導(dǎo)引鋼絲頭端方向的作用［7］。使用微導(dǎo)管還能增強(qiáng)導(dǎo)引鋼絲頭端的硬度。研究稱，冠狀動(dòng)脈慢性閉塞疾病專用導(dǎo)絲頭端硬度受外露于微導(dǎo)管的長(zhǎng)度影響，外露長(zhǎng)度越短硬度越高，但非閉塞病變導(dǎo)引鋼絲其頭端硬度長(zhǎng)度影響較?。?］。微導(dǎo)管高選擇性造影有助于確定導(dǎo)引鋼絲位置，但其易受到較大血管夾層影響，而合理選擇側(cè)支循環(huán)，能提高側(cè)造影的準(zhǔn)確性。冠狀動(dòng)脈慢性閉塞性病變側(cè)支循環(huán)應(yīng)盡量選擇在完全閉塞之前建立，側(cè)支供血量較低，容易因耗氧量增加引發(fā)缺血甚至心絞痛。血運(yùn)的重建有助于改善左室功能，降低患者死亡率。

本研究觀察組使用微導(dǎo)管聯(lián)合逆向?qū)Ыz技術(shù)，發(fā)現(xiàn)觀察組造影時(shí)間和手術(shù)操作時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，且使用的造影劑劑量顯著少于對(duì)照組。究其原因可能是通過微導(dǎo)管引導(dǎo)，更有效的開通側(cè)支血管，從而更順利的進(jìn)行手術(shù)，所以操作時(shí)間縮短且所用造影劑減少。本研究觀察組主要操作要點(diǎn)為微導(dǎo)管與逆向?qū)Ыz的吻合技術(shù)，通過本研究我們認(rèn)為其應(yīng)注意一下要點(diǎn):①借助微導(dǎo)管，操作逆向?qū)Ыz通過完全閉塞病變到達(dá)前向指引導(dǎo)管內(nèi);②球囊擴(kuò)張前向指引導(dǎo)管頭以固定導(dǎo)絲;③旋轉(zhuǎn)推送微導(dǎo)管到達(dá)前向指引導(dǎo)管;④前向推送微導(dǎo)管到達(dá)指引導(dǎo)管頭端;⑤將逆向?qū)Ыz回退至微導(dǎo)管內(nèi);⑥通過微導(dǎo)管前向推送導(dǎo)絲;⑦調(diào)整前向?qū)Ыz至逆向微導(dǎo)管內(nèi)，進(jìn)而至閉塞病變的遠(yuǎn)端;⑧撤出逆向微導(dǎo)管及導(dǎo)絲;⑨撤出前向微導(dǎo)管。以上為經(jīng)典經(jīng)微導(dǎo)管導(dǎo)絲吻合技術(shù)。操作過程中要確保兩導(dǎo)管處于同一層面，否者不能順利進(jìn)行經(jīng)微導(dǎo)管導(dǎo)絲吻合技術(shù)。狹窄部位應(yīng)用此技術(shù)的成功率更高，在管徑較大的血管腔內(nèi)可借助球囊對(duì)兩導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張固定，最后微導(dǎo)管導(dǎo)絲交接的部位既可選擇在前向指引導(dǎo)管的頭端，也可以在血管狹窄的病變內(nèi)進(jìn)行。

慢性閉塞病變的血管重建不但可以有效降低心絞痛的發(fā)生率，還能增強(qiáng)心臟功能，防止外科旁路手術(shù)和提高生存率。隨著器械功能和技術(shù)水平的不斷發(fā)展，使冠狀動(dòng)脈慢性閉塞性病變的介入治療已經(jīng)被越來越患者所接受，但其治療難度大，成功率低，技術(shù)復(fù)雜，因此并沒有實(shí)現(xiàn)廣泛應(yīng)用。有效提高冠狀動(dòng)脈慢性閉塞性病變介入成功率的關(guān)鍵在于選擇和應(yīng)用合理的微導(dǎo)管聯(lián)合新型導(dǎo)絲技術(shù)，可有效提高介入治療的安全性，尤其是在逆向介入治療中的應(yīng)用效果。在手術(shù)并發(fā)癥方面，觀察組發(fā)生局部小血腫和心包填塞的比率顯著都低于對(duì)照組。針對(duì)逆向微通道的需求，微導(dǎo)管即管腔擴(kuò)張導(dǎo)管被開發(fā)出來。在冠狀動(dòng)脈慢性閉塞性病變介入治療中，微導(dǎo)管可借助高選擇性造影，挑選合理的側(cè)支血管并判斷導(dǎo)絲位置，協(xié)助導(dǎo)絲操作等，其主要適用于迂曲較大的側(cè)支血管或冠狀動(dòng)脈慢性閉塞性病變鈣化嚴(yán)重的情況，普通的微導(dǎo)管或小外徑球囊導(dǎo)管較難通過，而管腔擴(kuò)張導(dǎo)管的外徑雖然更粗，但其光滑的表明使其更易通過側(cè)支血管。微導(dǎo)管也可應(yīng)用于前向冠狀動(dòng)脈慢性閉塞性病變的處理。同時(shí)微導(dǎo)管較強(qiáng)的韌性，使其在進(jìn)入血管后有拉直的趨勢(shì)，因此在操作過程中要經(jīng)盡量輕柔，不宜用力推送，而應(yīng)旋轉(zhuǎn)置入，以避免導(dǎo)管頂端發(fā)生變形、破損，甚至折斷，從而發(fā)生側(cè)支血管痙攣，甚至破裂。通過本組研究我們認(rèn)為:球囊擴(kuò)張微導(dǎo)管聯(lián)合逆向?qū)Ыz治療冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變，能顯著提高手術(shù)操作效率，減少導(dǎo)絲數(shù)及支架數(shù)，提高手術(shù)安全性，值得臨床推廣。

［1］繆緋，劉映峰，傅強(qiáng)，等.冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變患者經(jīng)橈動(dòng)脈逆行導(dǎo)絲技術(shù)行冠狀動(dòng)脈介入治療成功1例［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2010，18(1):46～47.

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10.3969/j.issn.1006－6233.2015.07.034

1006－6233(2015)07－1158－03

甘肅省蘭州市衛(wèi)生局科研基金，(編號(hào):2011－ZD－11)