廖曉紅，楊莉蓉，李慧敏

(四川省簡陽市人民醫(yī)院超聲科，四川簡陽641400)

超聲造影在不同病理類型原發(fā)性小肝癌診斷中的臨床價值*

廖曉紅，楊莉蓉，李慧敏

(四川省簡陽市人民醫(yī)院超聲科，四川簡陽641400)

目的:探討不同病理類型原發(fā)性小肝癌的超聲造影表現(xiàn)，為臨床治療提供依據(jù)。方法:回顧分析62例經(jīng)病理證實的原發(fā)性小肝癌的超聲造影資料。結(jié)果:62例71個病灶，其中高分化33個、中分化30個和低分化8個;梁索型44個、假腺管型13個、實體型9個和纖維硬化型5個。高、中、低分化程度原發(fā)性小肝癌造影開始增強(qiáng)時間分別為(14.08±3.94)、(13.51±3.35)、(12.86±2.89)s，達(dá)峰時間分別為(29.41±7.10)、(28.14±6.94)、(26.56±6.56)s，消退時間分別為(99.83±12.38)、(72.32± 10.25)、(42.19±10.03)s，開始增強(qiáng)時間和達(dá)峰時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但消退時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。不同病理類型原發(fā)性小肝癌患者造影劑動脈相增強(qiáng)模式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，門脈相、延遲相增強(qiáng)模式差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:不同分化程度、不同病理類型原發(fā)性小肝癌超聲造影表現(xiàn)特征存在差異，超聲造影對其臨床治療有重要的參考價值。

超聲造影;小肝癌;原發(fā)性;病理學(xué)

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，具有起病隱匿、生存期短及死亡率高等特點(diǎn)，大部分患者臨床診斷時已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)治療的機(jī)會，所以，提高小肝癌(≤3cm)臨床早期診斷率，可以為患者提供最佳治療時機(jī)，延長生存時間。小肝癌的早期診斷臨床比較棘手，常用的影像學(xué)方法包括超聲、CT和MRI等，但均有各自的局限性，如常規(guī)彩色多普勒超聲雖然能檢出肝內(nèi)小結(jié)節(jié)病變，但是與肝硬化增生結(jié)節(jié)定性診斷困難［1］。隨著超聲診斷儀技術(shù)及新型超聲造影劑的發(fā)展，超聲造影在臨床廣泛開展和應(yīng)用，被譽(yù)為超聲領(lǐng)域第3次革命［2］。研究報道［3］，超聲造影對小肝癌的檢出率高達(dá)94%，在肝癌中的應(yīng)用已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。為了提高超聲造影對小肝癌的正確診斷，現(xiàn)將62例原發(fā)性小肝癌的超聲造影資料進(jìn)行回顧性分析，探討不同病理類型原發(fā)性小肝癌的超聲造影特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2010年10月至2014年10月在本院治療的原發(fā)性小肝癌患者62例71個病灶，均經(jīng)手術(shù)病理證實，其中男35例40個病灶，女27例31個病灶，年齡37～72歲，平均(53.29±10.71)歲。病灶大小0.8～3.0cm，平均(1.87±0.49)cm。46例甲胎蛋白(AFP)升高，其中22例AFP＞400ng/mL。

1.2 儀器與方法:儀器:使用Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1.0～4.0 MHz，機(jī)械指數(shù)0.03～0.10。造影劑:選用Bracco公司的SonoVue，主要成分為脂質(zhì)膜六氟化硫，微泡直徑1～10 μm，平均2.5 μm，90%的微泡直徑＜8 μm，pH值在4.5～7.5，無腎毒性，安全性高［4］。檢查方法:檢查前禁飲禁食8h以上，先行二維超聲及彩色多普勒超聲(CDFI)常規(guī)檢查，觀察肝臟包膜、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、肝內(nèi)管道等情況，以及病灶的部位、大小、數(shù)目、邊界、回聲、血流信號等。根據(jù)病灶深度調(diào)節(jié)機(jī)械指數(shù)，啟動反向脈沖諧波造影模式。將0.9%氯化鈉注射液5mL注入SonoVue瓶裝凍干粉劑，振蕩混勻后用注射器抽吸2.4mL，從肘部淺靜脈注射，注射時間2～3s。從開始注射造影劑時計時，觀察病灶增強(qiáng)方式和血流灌注情況，記錄造影全過程，參照歐洲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲協(xié)會聯(lián)盟診斷造影指南［5］將肝臟超聲造影分為動脈相(10～40s)、門脈相(41～120s)和延遲相(121～360s)。記錄造影劑開始增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間、消退時間及增強(qiáng)模式。

1.3 肝癌病理分化程度與分型［6］:分化程度:Ⅰ級(高分化)、Ⅱ級(中分化)和Ⅲ級(低分化)。病理類型:梁索型、假腺管型、實體型及纖維硬化型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間及消退時間比較采用Kruskal－Wallis H檢驗，造影增強(qiáng)模式比較采用CMH χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果:62例71個病灶，其中高分化33個、中分化30個和低分化8個;梁索型44個、假腺管型13個、實體型9個和纖維硬化型5個。

2.2 不同分化程度原發(fā)性小肝癌超聲造影表現(xiàn):隨著原發(fā)性小肝癌分化程度的降低，造影劑開始增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間和消退時間也均縮短，不同分化程度病灶開始增強(qiáng)時間及達(dá)峰時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但造影劑消退時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同分化程度原發(fā)性小肝癌超聲造影表現(xiàn)比較

2.3 不同病理類型原發(fā)性小肝癌超聲造影表現(xiàn):梁索型、假腺管型和實體型原發(fā)性小肝癌造影劑以“快出”模式為主，77.27%(34/44)的梁索型和76.92%(10/ 13)的假腺管型患者表現(xiàn)為動脈相高增強(qiáng)、門脈相和延遲相等增強(qiáng)或低增強(qiáng)的“快進(jìn)快出”模式，纖維硬化型原發(fā)性小肝癌造影劑呈“快進(jìn)慢出”特征，不同病理類型原發(fā)性小肝癌超聲增強(qiáng)模式在門脈相及延遲相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不同病理類型原發(fā)性小肝癌超聲造影表現(xiàn)比較個(%)

3 討論

小肝癌又被稱為早期肝癌或亞臨床肝癌，一般指單個癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過3cm或兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和不超過3cm。小肝癌的生長方式以膨脹生長為主，腫瘤輪廓清楚，外形完整，超聲主要表現(xiàn)為圓形或橢圓形低回聲結(jié)節(jié)區(qū)。然而，肝臟炎性肉芽腫、結(jié)核、低回聲血管瘤、腺瘤樣增生結(jié)節(jié)等良性病變，其聲像圖不典型，與小肝癌常難以鑒別。研究報道［7］，二維超聲診斷肝臟良性病變靈敏度47%，惡性病變靈敏度76%，均比較低。

腫瘤新生血管與腫瘤性質(zhì)關(guān)系密切，新生血管又可影響血流動力學(xué)，是鑒別腫瘤性質(zhì)的重要依據(jù)［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，大部分小肝癌動脈期呈“快進(jìn)快出”特點(diǎn)，即快速明顯增強(qiáng)，當(dāng)正常肝實質(zhì)才開始強(qiáng)化時，病灶內(nèi)造影劑已全部消退，“快進(jìn)快出”是小肝癌最具特征性的模式，與文獻(xiàn)報道相似［9］。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的病理基礎(chǔ)是小肝癌血供90%來源于肝動脈，正常肝實質(zhì)血供80%來源于門靜脈。因此，根據(jù)超聲造影開始增強(qiáng)時間、增強(qiáng)峰值時間及開始消退時間等指標(biāo)特征，可以初步診斷小肝癌。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，不同分化程度的小肝癌開始增強(qiáng)時間及達(dá)峰時間相似，但是造影劑消退時間存在差異，如高分化小肝癌造影劑消退時間長，而低分化小肝癌消退時間短，可以初步判斷小肝癌的分化程度。中分化及低分化小肝癌的血供主要由肝動脈提供，并且新生動脈血管較多，導(dǎo)致造影劑迅速進(jìn)入病灶;常合并動靜脈瘺，使得造影劑直接可經(jīng)其迅速廓清［10］。高分化小肝癌常有完整的假性纖維包膜，但是新生動脈血管缺乏，常由門靜脈和肝動脈雙重供血，從而造成“快進(jìn)慢出”的增強(qiáng)特點(diǎn)。梁索型小肝癌以高分化、中分化為主，癌細(xì)胞緊密排列，并且形成索狀結(jié)構(gòu);假腺管型為癌細(xì)胞呈腺管狀排列;實體型為癌細(xì)胞呈緊密排列，構(gòu)成巢狀或片狀，以低分化為主;纖維硬化型癌細(xì)胞索被致密的結(jié)締組織包裹?；谛「伟┎煌±眍愋偷奶攸c(diǎn)，本研究發(fā)現(xiàn)梁索型和假腺管型者超聲造影表現(xiàn)為典型的“快進(jìn)快出”模式，與高分化、中分化者類似，主要原因是梁索型癌細(xì)胞較成熟，血管網(wǎng)絡(luò)不豐富;假腺管型的腺腔中心部凝固壞死，導(dǎo)致腫瘤血供較差。實體性型均表現(xiàn)為“高－低－低”的造影劑增強(qiáng)模式，纖維硬化型門脈相呈高增強(qiáng)和延遲相呈高或等增強(qiáng)。因此，行超聲造影檢查可基本確定腫瘤的組織學(xué)類型，為臨床治療提供重要信息。

［1］Sodickson A，Baeyens PF，Andriole KP，et al.Recurrent CT，cumulative radiation exposure，and associated radiation－induced cancer risks from CT of adults［J］.Radiology，2009，251(1):175～184.

［2］孟繁坤，張娠，穆曉潔，等.超聲造影在肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌的診斷與鑒別診斷中的價值［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，11(3):155～158.

［3］丁紅，王文平，黃備建，等.超聲造影檢測和診斷小肝癌的價值［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14(1):28～31.

［4］張麗平，王永莉，劉燕，等.彩色多普勒超聲和超聲造影診斷小肝癌的臨床應(yīng)用價值［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52 (29):54～56.

［5］Claudon M，Cosgrove D，Albrecht T，et al.Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound(CEUS)-update 2008［J］.Ultraschall Med，2008，29(1):28～44.

［6］王凹弟.原發(fā)性肝癌超聲造影特征與病理對照研究［J］.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2011，13(1):45～47.

［7］王永平.原發(fā)性小肝癌的彩色多普勒早期診斷與鑒別診斷［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(17):2631.

［8］陳保君.小肝癌的影像學(xué)診斷進(jìn)展［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18 (14):22～23.

［9］Moribata K，Tamai H，Shingaki N，et al.Assessment of malignant potential of small hypervascular hepatocellular carcinoma using B－mode ultrasonography［J］.Hepatol Res，2011，41 (3):233～239.

［10］范智慧，陳敏華，戴瑩，等.原發(fā)性肝細(xì)胞癌不同分化程度超聲造影模式分析［EB/OL］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版，2006，3(3):152～154.

Clinical Values of Ultrasonography in Diagnosis of Different Pathologic Types of Primary Small Hepotocellular Carcinoma

LIAO Xiaohong，YANG Lirong，LI Huimin
(The People＇s Hospital of Jianyang，Sichuan Jianyang641400，China)

Objective:To investigate the ultrasonograms of different pathologic types of primary small hepotocellular carcinoma，and to provide foundations for clinical treatment.Method:The ultrasonographic data of 62 patients with pathologically confirmed primary small hepotocellular carcinoma were retrospectively analyzed.Result:The 62 patients had 71 lesions，among which，33 lesions were well differentiated，30 lesions moderately differentiated，and 8 lesions poorly differentiated;44 lesions were trabecular，13 lesions pseudoglandular，9 lesions solid，and 5 lesions scirrhous.The initial enhancement times of well，moderately，and poorly differentiated primary small hepotocellular carcinoma were(14.08±3.94)seconds，(13.51±3.35)seconds，and(12.86±2.89)seconds，respectively;the peak times were(29.41±7.10)seconds，(28.14±6.94)seconds，and(26.56±6.56)seconds，respectively;and the regression times were(99.83±12.38)seconds，(72.32±10.25)seconds，and(42.19±10.03)seconds，respectively.The differences in initial enhancement time and peak time were statistically insignificant(P＞0.05)，but the differences in regression time were statistically significant(P＜0.05).The differences in the enhancement pattern of contrast media in arterial phase between different pathologically typed primary small hepotocellular carcinoma were statistically insignificant(P＞0.05)，but those in the enhancement patterns of contrast media in portal and lag phases were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:There are differences in ultrasonographic manifestation feature between different differentiated and different pathologically type primary small hepotocellular carcinoma，and ultrasonography has important reference values for the clinical treatment.

Ultrasonography;Small hepotocellular carcinoma;Primary;Pathology

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.07.023

四川省資陽市科技局立項課題，(編號:2012005)

1006－6233(2015)07－1128－04