胡艷，林敏

(1．四川省資中縣人民醫(yī)院，四川資中 641200 2．四川省人民醫(yī)院，四川成都 610072)

靜脈預(yù)注右美托咪定在羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉中的臨床應(yīng)用研究*

胡艷1，林敏2

(1．四川省資中縣人民醫(yī)院，四川資中 641200 2．四川省人民醫(yī)院，四川成都 610072)

目的:探討靜脈預(yù)注右美托咪定對(duì)羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉效應(yīng)及生命體征的影響。方法:選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的患者89例，隨機(jī)分為觀察組45例和對(duì)照組44例，觀察組在麻醉前應(yīng)用右美托咪定，對(duì)照組給予等體積的0．9%氯化鈉注射液，觀察記錄入室(T0)、開始預(yù)注后10min(T1)、麻醉穿刺時(shí)(T2)、開始預(yù)注后30m in(T3)、60m in(T4)及術(shù)后即刻(T5)、術(shù)后10min(T6)、30m in(T7)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)，以及麻醉效果。結(jié)果:兩組患者T0時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，T1～T7時(shí)間點(diǎn)觀察組高于本組T0時(shí)間點(diǎn)，并且高于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。兩組患者最高感覺(jué)阻滯平面及運(yùn)動(dòng)阻滯達(dá)到Bromage 3分時(shí)間相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);但是觀察組最高感覺(jué)阻滯平面消退至S1的時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)至Bromage 0分的時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。兩組患者T0時(shí)間點(diǎn)MAP及HR相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);兩組患者T1～T5時(shí)間點(diǎn)MAP、HR與本組T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);兩組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)MAP相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);觀察組HR低于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論:靜脈預(yù)注右美托咪定可以延長(zhǎng)羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，對(duì)血壓無(wú)明顯影響，能較好的維持循環(huán)穩(wěn)定。

右美托咪定;羅哌卡因;蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉

1 資料與方法

1．1 病例選擇:入組標(biāo)準(zhǔn):①骨科需行下肢手術(shù)患者，均為單側(cè);②美國(guó)麻醉醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí);③無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯禁忌證;④無(wú)意識(shí)障礙，能夠與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效溝通;⑤同意參加本實(shí)驗(yàn)研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心肝腎等器官功能不全;②有精神病史或家族史;③有物質(zhì)(酒精、藥物等)依賴史;④依從性差者，不配合本研究調(diào)查者。

1．2 一般資料:2013年10月至2014年10月，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者89例，使用隨機(jī)數(shù)字表法將89例患者隨機(jī)分為兩組觀察組(45例)和對(duì)照組(44例)。其中觀察組:男27例、女18例，年齡18～67歲，平均(41．08±9．43)歲;ASAⅠ級(jí)21例、Ⅱ級(jí)24例;體重45～87kg，平均(65．48±8．24)kg。對(duì)照組:男25例、女19例，年齡20～68歲，平均(41．77±9．34)歲;ASAⅠ級(jí)24例、Ⅱ級(jí)20例;體重43～89kg，平均(65．55±8．51)kg。兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0．05。

1．3 麻醉方法:兩組患者均術(shù)前禁食，無(wú)術(shù)前用藥。入室后建立常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏(P)及氧飽和度(SpO2)。給予面罩吸氧，氧流量2～4L/min，建立上肢靜脈通路，在15min內(nèi)輸注300mL乳酸鈉林格注射液。觀察組給予鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130093)1μg/kg，對(duì)照組給予等體積的0．9%氯化鈉注射液，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉前10min內(nèi)靜脈泵入。根據(jù)患者手術(shù)實(shí)際情況采取左側(cè)或右側(cè)臥位，在L3～4腰椎間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后將1%注射用鹽酸羅哌卡因(山東科源制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050324)12．5mg，利用10%葡萄糖注射液配制成3mL混合液，以0．25mL/s速率泵入，注射結(jié)束1min內(nèi)使患者平臥。隨后，觀察組以0．5μg·kg－1· h－1持續(xù)泵注，對(duì)照組則應(yīng)用等體積的0．9%氯化鈉注射液。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，若BP降低30%以上基礎(chǔ)值或者HR≤50次/min，則為患者靜脈推注阿托品0．3～0．5mg或麻黃堿5～10mg，并加快輸液速率。

1．4 觀察指標(biāo):①Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分［3］:每15min評(píng)價(jià)1次，最低1分，最高6分，即1分(不安靜、煩躁)、2分 (安靜合作)、3分(嗜睡，能聽(tīng)從指令)、4分(睡眠狀態(tài)，但可喚醒)、5分(呼叫反應(yīng)遲鈍)及6分(深睡狀態(tài)，呼喚不醒)，評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)為入室(T0)、開始預(yù)注后10min(T1)、麻醉穿刺時(shí)(T2)、開始預(yù)注后30min (T3)、60min(T4)及術(shù)后即刻(T5)、術(shù)后10min(T6)、30min(T7)。②最高感覺(jué)阻滯平面與最高感覺(jué)阻滯平面消退至S1的時(shí)間，此時(shí)間采用針刺法進(jìn)行測(cè)試。③運(yùn)動(dòng)阻滯達(dá)到Bromage 3分時(shí)間與運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)至Bromage 0分的時(shí)間，Bromage評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):不能動(dòng)踝3分、不能動(dòng)膝2分、不能抬腿1分和無(wú)麻痹0分［4］。④平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR):記錄時(shí)間點(diǎn)為T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6及T7。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS13．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較:所有患者麻醉效果均較為滿意，手術(shù)順利完成，無(wú)麻醉意外發(fā)生，兩組患者T0時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，T1～T7時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于本組T0時(shí)間點(diǎn)，并且明顯高于對(duì)照組對(duì)應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)評(píng)分，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(分)

2．2 感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較:兩組患者最高感覺(jué)阻滯平面及運(yùn)動(dòng)阻滯達(dá)到Bromage 3分時(shí)間相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);但是最高感覺(jué)阻滯平面消退至S1的時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)至Bromage 0分的時(shí)間，觀察組兩個(gè)指標(biāo)均長(zhǎng)于對(duì)照組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較

2．3 各時(shí)間點(diǎn)MAP及HR比較:兩組患者T0時(shí)間點(diǎn)MAP及HR相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);兩組患者T1～T5時(shí)間點(diǎn)MAP、HR與本組T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);兩組患者相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)MAP相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，觀察組患者HR低于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP及HR比較

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉是臨床常用的麻醉方法，將局部麻醉藥物注入到患者的蛛網(wǎng)膜下腔，確保藥物可以作用于患者的脊神經(jīng)根從而使相應(yīng)部位產(chǎn)生阻滯麻醉效果的方法［5］。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉起效快、效果好，常用于下腹部及下肢的手術(shù)。研究報(bào)道［6］，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉時(shí)加入α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可以增強(qiáng)局部麻醉藥物的作用，延長(zhǎng)感覺(jué)神經(jīng)阻滯的時(shí)間，產(chǎn)生良好的麻醉效果及延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，有效減少手術(shù)并發(fā)癥。

本研究對(duì)羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉患者靜脈預(yù)注右美托咪定1μg/kg，以0．5μg·kg－1·h－1持續(xù)泵注，T1～T7時(shí)間點(diǎn)患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于本組T0時(shí)間點(diǎn)，并且高于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，表明右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜作用。右美托咪定能夠有效的降低交感－腎素－血管緊張素的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)速率，最終實(shí)現(xiàn)減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)效果，減少不良情緒，增加疼痛閾值［7］;腦干藍(lán)斑核內(nèi)則廣泛分布人體的α2腎上腺素受體，右美托咪定能夠?qū)崿F(xiàn)高選擇性的與之相結(jié)合，最終產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜等作用［8］。施用右美托咪定的患者，最高感覺(jué)阻滯平面及運(yùn)動(dòng)阻滯達(dá)到Bromage 3分時(shí)間未受影響，但是最高感覺(jué)阻滯平面消退至S1的時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)至Bromage 0分的時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，與Coskuner等［9］報(bào)道一致。右美托咪定可激動(dòng)脊髓和其周圍神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分布的α2受體，加之人體脊髓存在5－羥色胺能和腎上腺素能下行的抑制系統(tǒng)，該系統(tǒng)源于腦干神經(jīng)，終于脊髓后角，在其激活狀態(tài)下，能夠明顯減少人體傷害性神經(jīng)元的放電，從而最終引起脊髓后角神經(jīng)元超極化，導(dǎo)致神經(jīng)纖維失去傳遞傷害性信號(hào)的作用，實(shí)現(xiàn)抗傷害效應(yīng)。兩組患者T1～T5時(shí)間點(diǎn)MAP、HR與本組T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);兩組患者相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)MAP相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，觀察組患者HR低于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，可能與本研究應(yīng)用右美托咪定用量較小有關(guān)。

綜上所述，靜脈預(yù)注右美托咪定1μg/kg，然后以0．5μg·kg－1·h－1持續(xù)泵注，可以延長(zhǎng)羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，對(duì)血壓無(wú)明顯影響，能較好的維持循環(huán)穩(wěn)定，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Ihmsen H，Saari T I．Dexmedetomidine:Pharmacokinetics and pharmacodynamics［J］．Anaesthesist，2012，61(12):1059．

［2］黃希照，佘守章，許學(xué)兵，等．鞘內(nèi)注射右旋美托咪啶對(duì)大鼠羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果的影響［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2009，29(7):621～625．

［3］王琦．右美托咪啶應(yīng)用于全身麻醉患者復(fù)蘇拔管的臨床觀察［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(15):2927～2928．

［4］趙剛，俞米林，蔡建明，等．布比卡因復(fù)合小劑量右美托咪定行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的療效觀察［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19(1):74～76．

［5］馬瑞，翁浩，徐振興．不同劑量右美托咪定對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯寒顫反應(yīng)的影響［J］．上海醫(yī)學(xué)，2012，35(10):898～900．

［6］王大龍，鄭觀榮，程穎，等．微量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在老年患者手術(shù)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34(10):5885～5857．

［7］Biccard BM，Goga S，de Beurs J．Dexmedetomidine and cardiac protection for non－cardiac surgery:a meta－analysis of randomized controlled trials［J］．Anaesthesia，2008，63(1):4～14．

［8］李鵬飛，許改紅，闕軍．右美托咪定對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的療效觀察［J］．江蘇醫(yī)藥，2014，40(22): 2790～2791．

［9］Coskuner I，Tekin M，Kati I，et al．Effects of dexmedetomidine on the duration of anaesthesia and wakefulness in bupivacaine epidural block［J］．Eur Anaesthesiol，2007，24(6):535–540．

Clinical Study on Intravenously Pre－injected Dexmedetom idine in Ropivacaine Subarachnoid Block Anesthesia

HU Yan， et al
(The People＇s Hospital of Zizhong County，Sichuan Zizhong 641200，China)

Objective:To investigate the effect of intravenously pre－injected dexmedetomidine on the vital signs and anaesthetic effects in patients under ropivacaine subarachnoid block anesthesia．Method:A total of 89 eligible patientswere selected and randomly divided into observation group(45 patients)and control group(44 patients)．The observation group used dexmedetomidine before anesthesia，while the control group used an equivalent volume of 0．9%sodium chloride injection，and the anaesthetic effects and Ramsay sedation scores，mean arterial pressures(MAP)，and heart rates(HR)when entering operation rooms (T0)，at 10min after pre－injection(T1)，when puncture for anesthesia(T2)，at30min after pre－injection (T3)，at 60min after pre－injection(T4)，at the end of surgeries(T5)，at10min after the surgeries(T6)，and at 30min after the surgeries(T7)were observed and recorded．Result:The patients of the two groups had similar Ramsay sedation scores at T0，and the difference was statistically insignificant(P＞0．05);at T1～T7，the patients of the observation group had higher Ramsay sedation scores than those of the observation group at T0，and higher than those at the corresponding time points of the control group，and the differences were statistically significant(P＜0．05)．The patients of the two groups had similarmaximum sensory block levels and times ofmotor block to Bromage 3，and the differenceswere statistically insignificant(P＞0．05); but the observation group had longer times to achieve sensory block regression to the S1and to achievemotor block recovery to Bromage 0 than the control group，and the differences were statistically significant(P＜0．05)．The patients of the two groups had similar MAP and HR at T0，and the differenceswere statistically insignificant(P＞0．05);The patients of the two groups had similar MAP at T1～T7，and the differences were statistically insignificant(P＞0．05);the patients of the observation group had lower HR than the control group at T1～T7，and the differenceswere statistically significant(P＜0．05)．Conclusion:Intravenously pre－injected dexmedetomidine can prolong the durations ofmotor and sensatory blocks of ropivacaine subarachnoid block anesthesia，has insignificant effect on blood pressure，and consequently can maintain the stabilization of the circulatory system．

Dexmedetomidine;Ropivacaine;Subarachnoid block anesthesia右美托咪定是一種新型高選擇性α2A腎上腺素受體激動(dòng)劑［1］，將其應(yīng)用于大鼠蛛網(wǎng)膜下腔后，發(fā)現(xiàn)其能增強(qiáng)羅哌卡因的麻醉效應(yīng)［2］。目前，通過(guò)靜脈注射右美托咪定對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉影響的研究不多。本研究對(duì)采用羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉行下肢手術(shù)患者，給予靜脈預(yù)注右美托咪定，探討其阻滯效應(yīng)的影響作用，從而為臨床合理用藥提供依據(jù)。

B

10．3969/j．issn．1006－6233．2015．08．005

四川省衛(wèi)生科研課題，(編號(hào):120414)

1006－6233(2015)08－1384－04