江家云，朱穎，董揚，徐達良

(安徽省兒童醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽合肥 230051)

兒童左腎靜脈受壓綜合征并發(fā)系膜增生性腎小球腎炎臨床特點分析*

江家云，朱穎，董揚，徐達良

(安徽省兒童醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽合肥 230051)

目的:分析左腎靜脈受壓綜合征(LRVES)合并系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)的臨床特點，并探討二者間的關(guān)系。方法:對24例LRVES合并MsPGN患兒(病例組))及同期28例單純LRVES患兒(對照組)的臨床資料、輔助檢查、腎活檢病理結(jié)果進行回顧性分析。比較兩組在年齡、性別、病程、尿紅細胞形態(tài)、24h尿蛋白定量、尿IgG及血IgA、IgM、IgG、C3水平、左腎靜脈擴張段(D)與在其前方狹窄段(N)的比值(D/N)的差異。結(jié)果:兩組年齡、性別、病程、血IgA、IgM、IgG、C3水平、D/ N值，無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05)，與對照組比較，病例組尿紅細胞形態(tài)以多形性為主，24h尿蛋白定量及尿IgG明顯增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);病例組腎活檢均為MsPGN，對照組腎活檢為腎小球輕微病變。結(jié)論:LRVES患兒出現(xiàn)多形紅細胞尿、蛋白尿尤尿蛋白含量高、且提示非選擇性蛋白尿者，應(yīng)考慮LRVES合并腎小球疾病特別是MsPGN可能，應(yīng)及早行腎穿刺明確診斷。

左腎靜脈受壓綜合征;系膜增生性腎小球腎炎;兒童;腎活檢

1 對象和方法

1．1 研究對象:選擇2008年2月至2014年5月收治于我院腎內(nèi)科符合LRVES診斷標準［3，4］患兒52例，根據(jù)腎活檢結(jié)果分為:病例組:腎活檢提示MsPGN患兒24例，男16例，女8例;年齡3．5～14歲(8．04±3．12)歲;病程3～24月;腎活檢均存在不同程度系膜細胞增生性改變。對照組:腎活檢提示腎小球輕微病變患兒28例，男18例，女10例;年齡4～14歲(8．61±3．32)歲;病程20d至12月。上述所有病例均無高血壓，查肝腎功能、血白蛋白、血脂分析、免疫組合、ANA系列、凝血四項等正常，并已排除泌尿系結(jié)石、感染、腫瘤、外傷、高尿鈣癥及風(fēng)濕病等引起的腎疾患。兩組均征得家人知情同意。

1．2 方法

1．2．1 一般檢查:包括病史特點、家族史，體格檢查，尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、尿免疫球蛋白IgG(為大分子尿蛋白，其增高提示非選擇性蛋白尿)、尿紅細胞形態(tài)、肝腎功能、血脂、ASO、補體、免疫球蛋白、免疫組合、ANA系列、凝血四項、尿鈣、尿培養(yǎng)、泌尿系統(tǒng)B超、左腎靜脈彩超等檢查。

1．2．2 左腎靜脈彩超檢查:本院采用小板橋的診斷標準確診左腎靜脈受壓:以左腎靜脈擴張段(D)與在其前方的狹窄段(N)的比值(D/N)≥3為標準［3］。采用L12－3E多普勒超聲儀，探頭頻率3．5MHz，患兒空腹取仰臥位，在上腹部橫向掃查，清楚顯示左腎靜脈起始部及通過腹主動脈與腸系膜上動脈夾角處的全貌，測量左腎靜脈受壓前最大內(nèi)徑(D)，通過夾角處最窄內(nèi)徑(N)，計算D/N值。

1．2．3 腎活檢:在彩超引導(dǎo)下取右腎下極為穿刺點進行腎活檢。常規(guī)行光鏡、電鏡及免疫熒光檢查。

1．3 統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS16．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，兩樣本間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組一般資料:與對照組比較，病例組在年齡、性別、病程、及臨床表現(xiàn)(血尿、蛋白尿、腰酸、腰痛、腹痛、水腫等)等無顯著差異(P＞0．05)。(見表1)

表1 兩組患者一般情況比較n(%)

2．2 兩組實驗室指標:與對照組比較，病例組尿紅細胞形態(tài)以多形性為主，24h尿蛋白定量及尿IgG明顯增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);而血IgA、IgM、 IgG、補體C3水平，D/N值無顯著差異(P＞0．05)。(見表2)

表2 兩組實驗室指標比較

2．3 腎活檢病理結(jié)果:病例組:輕度系膜增生性腎小球腎炎6例，局灶系膜增生性腎小球腎炎4例，彌漫性系膜增生性腎小球腎炎4例，IgA腎病10例(Lee分級:Ⅱ級8例，Ⅲ級2例);對照組:腎小球輕微病變20例，正常8例。

3 討論

LRVES好發(fā)于4～11歲生長迅速、體型急劇變化的兒童及少年。左腎靜脈受壓引起腎臟血流動力學(xué)變化，導(dǎo)致左腎出血，可為無癥狀性血尿或肉眼血尿，且可反復(fù)發(fā)作，其尿紅細胞形態(tài)屬于非腎小球源性。臨床上可合并體位性蛋白尿、左腰部不適或腹痛等，運動常為誘因［5］。既往該病常被誤診或漏診，但隨著對LRVES認知的深入及彩超不斷的發(fā)展，該病逐漸得到重視。彩超檢查因其無創(chuàng)性和高準確性被認為是LRVES的首選檢查方法［6］。本研究26例左腎靜脈彩超提示左腎靜脈受壓的患兒年齡在3．5～14歲，多因體檢或活動、勞累、感染后出現(xiàn)肉眼血尿、腰酸、腰痛、水腫等而就診，臨床以血尿和/或蛋白尿為主要表現(xiàn)，均無高血壓、腎功能異常、高脂血癥、低白蛋白血癥等表現(xiàn)。

MsPGN是一病理形態(tài)學(xué)診斷，光鏡下可見腎小球系膜細胞增生，伴有或無系膜基質(zhì)增多的腎小球疾病。免疫熒光系膜區(qū)可見免疫球蛋白和補體沉積。根據(jù)免疫病理，分為IgA腎病(以IgA沉積為主)及非IgA腎病兩大類。MsPGN多數(shù)起病隱匿，常見上呼吸道感染為前驅(qū)癥狀，部分病人有腰痛，臨床表現(xiàn)多樣，以血尿及蛋白尿為主要表現(xiàn)。

研究顯示LRVES合并MsPGN患兒及單純LRVES患兒在發(fā)病年齡、性別、D/N值上無明顯差異。雖LRVES合并MsPGN患兒在病程上較長，血IgA、IgM水平較單純LRVES患兒高，血IgG、補體C3水平較單純LRVES患兒低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。LRVES及MsPGN患兒均可出現(xiàn)肉眼血尿、腰酸、腰痛、水腫等表現(xiàn)，因此LRVES是否并發(fā)MsPGN有時不易鑒別。從我們的觀察中臨床上有以下線索提示LRVES可能合并MsPGN:表現(xiàn)為大量蛋白尿或非選擇性蛋白尿;血尿為腎小球源性或混合性。

隨著對LRVES認知的深入，及腎活檢的廣泛開展，不斷有LRVES合并腎小球疾病的報道［7］。研究提示LRVES的臨床及病理表現(xiàn)多樣，病理以腎小球系膜細胞增生為主，但也可合并較嚴重的腎臟病理改變［8～9］。我們對12例確診為LRVES卻不能單以LRVES解釋病情的患兒行右腎活檢發(fā)現(xiàn)病理均存在不同程度系膜增生現(xiàn)象(包括IgA腎病10例和非IgA腎病14例)?？赡芘c病例數(shù)較少及病例入選標準差異有關(guān)，有待大樣本研究進一步驗證。

腎臟是氧代謝器官，正常情況下，腎臟的氧化能力與抗氧化能力保持著動態(tài)平衡，不致引起腎組織細胞的損害。動物實驗發(fā)現(xiàn)［10］，LRV受壓大鼠左腎組織可見明顯的過氧化反應(yīng)，此過程參與了腎臟的損傷過程，LRV受壓大鼠左腎出現(xiàn)系膜細胞增生及基質(zhì)增多，腎小管上皮細胞變性、腎間質(zhì)炎性細胞浸潤及纖維化形成等，且隨著LRV受壓程度的加重而加重。而左腎淤血對右腎血流動力學(xué)無明顯影響，右腎組織無明顯病理學(xué)改變。在臨床實踐上腎活檢一般選擇右腎，人體LRV受壓為何右腎活檢卻出現(xiàn)病變。我們推測LRV在長期受壓狀態(tài)下，左腎局部血流動力學(xué)發(fā)生變化、腎靜脈回流障礙，導(dǎo)致腎組織能量代謝紊亂、腎臟局部腎素－血管緊張素系統(tǒng)(RAS)過度活化，使腎小球內(nèi)氧自由基生成增多，TGF－β1等細胞因子、內(nèi)皮素和內(nèi)皮生長因子等的分泌異常以及腎小球高灌注、高濾過，從而刺激腎小球系膜細胞增生、基質(zhì)沉積、腎小管上皮細胞損傷及系膜區(qū)免疫損傷。但LRV受壓到何種程度及多長時間會出現(xiàn)腎臟病理學(xué)改變，且系膜區(qū)復(fù)合物沉積是否與LRV長期受壓有關(guān)，系膜增生是由LRVES導(dǎo)致，還是與LRVES并存;動物實驗與臨床結(jié)果的差異，尚需進一步探討。

腎活檢的病理診斷已經(jīng)成為腎內(nèi)科臨床醫(yī)師對腎臟病患者進行診斷、治療和判斷預(yù)后的一個重要參考依據(jù)。以往LRV受壓考慮為非腎小球源性血尿、體位性蛋白尿，預(yù)后良好，很少行腎活檢，故對其病理變化知之甚少。但近年臨床研究提示LRVES患兒發(fā)現(xiàn)腎臟病理改變病例并不少見，但LRVES與腎小球疾病的因果關(guān)系尚不明確。因此，當器質(zhì)性腎臟疾病診治過程中，出現(xiàn)與疾病發(fā)展規(guī)律相違背時，應(yīng)注意是否存在LRV受壓表現(xiàn)，以免過度治療;而臨床上彩超診斷為LRVES，經(jīng)治療后仍持續(xù)存在血尿和/或蛋白尿，應(yīng)注意兒童器質(zhì)性腎臟疾病，必要時早期行腎活檢，以免延誤診治。

［1］Ahmed K，Sampath R，Khan MS．Current trends in the diagnosis and management of renal nutcracker syndrome:a review［J］．Eur Vasc Endovasc Surg，2006，31:410～416．

［2］Shin JI，Park JM，Shin YH，et al．Nutcracker syndrome combined with IgA nephropathy in a child with recurrent hematuria［J］．Pediatr Int，2006，48:324～326．

［3］文青松．胡桃夾現(xiàn)象合并腎小球疾病患者臨床特點分析［J］．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，25:587～588．

［4］Ali－El－Dein B，Osman Y，Shehab El－Din AB，et al．Anterior and posterior nutcracker syndrome:a report on 11 cases［J］．Transplantation Proceedings，2003，35:851～853．

［5］白克敏．單純性血尿［M］．胡亞美，江載芳．諸福棠實用兒科學(xué)(下冊)．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002．1651～1653．

［6］Shin JI，Park JM，Lee JS，et al．Doppler ultrasonographic indices in diagnosing nutcracker syndrome in children［J］．Pediatr Nephrol，2007，22:409～413．

［7］杜悅，吳玉斌，李晶．兒童腎臟疾病合并胡桃夾現(xiàn)象70例臨床分析［J］．中國實用兒科雜志，2008，23:458～459．

［8］楊文思，辛然，張美軍，等．左腎靜脈壓迫綜合征與血尿關(guān)系探討［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2008，29:778～779．

［9］張建江，史佩佩，賀曉，等．兒童胡桃夾現(xiàn)象并腎臟疾病24例［J］．實用兒科臨床雜志，2011，26:1322～1324．

［10］何曉峰，劉曉城，趙曉琴，等．大鼠左腎靜脈狹窄致左腎淤血性損傷模型的建立［J］．中國比較醫(yī)學(xué)雜志，2008，18:9～14．

Clinical Characteristics of Left Renal Vein Entrapment Syndrome Com plicated w ith M esangial Proliferative G lomerulonephritis

JIANG Jiayun，ZHU Ying，DONG Yang，et al
(The Children＇s Hospital of Anhui Province，Anhui Hefei 230051，China)

Objective:To analyze the clinical characteristics of left renal vein entrapment syndrome (LRVES)complicated with mesangial proliferative glomerulonephritis(MsPGN)in children，and discusse the relationship between them．Method:The clinical data，auxiliary examination，renal biopsy pathology results of 24 LRVES complicated with MsPGN(Case group))and 28 children with simple LRVES(control group)were retrospectively analyze．Compared the differences between the two groups in age，gender，course of disease，urinary red blood cellmorphology，24 hours urine protein quantitative，urine and blood IgG，IgA，IgM，IgG，C3 levels，and the ratio of the diameter(D/N)of the left renal vein expansion section(D) and the narrow section in the front of it(N)．Result:The age，gender，course of disease，blood IgA，IgM and IgG，C3 levels，and the D/N value of two groups has no statistical difference(P＞0．05)．Compared with control group，the form ofmosturinary red blood cells in case group was polymorphism，and 24 hours urine protein quantitative and urine IgG rise significantly，the difference has statistical significance(P＜0．05);Case group＇s renal biopsy were MsPGN and in control group renal biopsy were glomerularminor lesion．Conclusion:When polymorphic red urine，proteinuri appearing in LRVES children especially urine protein content is high，and with non－selective proteinuria，should considering LRVEScombinewith glomerular，especially MsPGN，and adopt renal biopsy early for diagnosis．

Left renal vein entrapment syndrome;Mesangial proliferative glomerulonephritis; Child;Renal biopsy左腎靜脈受壓綜合征(left renal vein entrapment syndrome，LRVES)是指走行于腹主動脈和腸系膜上動脈所形成的夾角間的左腎靜脈受壓而引起的以血尿、蛋白尿為特點的一組臨床癥候群［1］。近年發(fā)現(xiàn)LRVES患兒可同時伴發(fā)腎小球疾?。?］，對于此類患兒若僅以LRVES解釋病情就有可能延誤病情。我院52例因血尿和/或蛋白尿確診為LRVES的患兒，其中24例血尿/蛋白尿均無法單用LRVES來解釋，行腎活檢均提示存在腎小球系膜細胞增生性改變。因此我們研究LRVES并發(fā)系膜增生性腎小球腎炎(Mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN)的臨床特點，并尋找左二者間的關(guān)系。

B

10．3969/j．issn．1006－6233．2015．08．011

*安徽省衛(wèi)生廳研究基金項目，(編號:2010B028)

1006－6233(2015)08－1402－04