李峰　龐清江

[摘要] 目的 探討前交叉韌帶（ACL）損傷患者實(shí)施磁共振MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷的臨床價(jià)值，對(duì)比診斷吻合性，為臨床選擇診斷方法提供參考。 方法 選擇2011年7月～2014年7月ACL損傷疑似患者40例（44例傷膝），所有患者于手術(shù)治療前MRI磁共振掃描，術(shù)中實(shí)施關(guān)節(jié)鏡診斷，對(duì)比MRI與關(guān)節(jié)鏡檢診斷結(jié)果。 結(jié)果 關(guān)節(jié)鏡下診斷10例正常，損傷34例，損傷膝蓋中完全斷裂23例，部分?jǐn)嗔?1例；MRI影像學(xué)診斷11例正常，損傷33例，傷膝中部分?jǐn)嗔?3例，完全斷裂20例；MRI診斷靈敏度為91.18%（31/34），特異度為72.73%（8/11），假陽(yáng)性率為4.55%（2/44），假陰性率為6.82%（3/44），準(zhǔn)確率為88.64%（39/44），MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷一致性檢測(cè)Kappa=0.762，P=0.001。 結(jié)論 MRI診斷前交叉韌帶損傷未斷裂及完全斷裂準(zhǔn)確率高，提示部分?jǐn)嗔褧r(shí)需結(jié)合其他診斷方式確認(rèn)是否為完全斷裂。

[關(guān)鍵詞] 前交叉韌帶；磁共振；關(guān)節(jié)鏡

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445.2；R686.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）13-0103-04

[Abstract] Objective To investigate clinical value of MRI and arthroscope in diagnosis of anterior cruciate ligament， and to compare diagnosis accuracy and provide a reference for clinical diagnosis. Methods A total of 40 suspected patients with anterior cruciate ligament were selected from July 2011 to July 2014， MRI were used in all patients before surgeries for diagnosing， and arthroscope was used during surgeries， results were compared between MRI and arthroscope application. Results 10 cases of 44 suspected ACL knees were detected normal under arthroscope， the other 34 cases were detected injured， partial tear 11 cases while complete tear 23 cases； Under MRI 11 cases were detected normal， the other 33 cases were detected injured， partial tear 13 cases while complete tear 20 cases. The sensitivity of MRI was 91.18%（31/34）， the specificity rate was 72.73%（8/11）， false positive rate was 4.55%（2/44）， false negative rate was 6.82%（3/44）， accuracy rate was 88.64% （39/44） （Kappa=0.762， P=0.001）. Conclusion MRI is an accurate way to diagnose anterior cruciate ligament， particularly for absent ACL and complete tear， for partial tear ACL patients MRI should combine with other diagnosis to decrease false results.

[Key words] Anterior cruciate ligament； MRI； Arthroscope

前交叉韌帶（ACL），對(duì)人體關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及運(yùn)動(dòng)性能至關(guān)重要，ACL損傷的檢查方法目前主要有醫(yī)生臨床查體、MRI、關(guān)節(jié)鏡三種。關(guān)節(jié)鏡檢查是ACL的診斷金標(biāo)準(zhǔn)[1，2]，但是，部分情形下，患者患處腫脹或疼痛劇烈，物理機(jī)械性檢查相對(duì)緩慢且損傷性大。MRI屬于無(wú)創(chuàng)快速診斷，但同時(shí)也存在一定的誤診率。本文旨在探討前交叉韌帶損傷患者實(shí)施磁共振MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷的臨床價(jià)值，對(duì)比診斷吻合性，為臨床選擇診斷方法提供參考，選擇2011年7月～2014年7月前交叉韌帶損傷疑似患者40例，所有患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡診斷及MRI影像診斷，對(duì)比診斷結(jié)果，分析MRI作為ACL診斷方法的可靠性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年7月～2014年7月前交叉韌帶損傷疑似患者40例，男25例，女15例；年齡23～53歲，平均（33.92±4.58）歲。納入患者共44例傷膝；車(chē)禍傷11例，機(jī)械性跌落碰撞傷18例，鈍器損傷11例?；颊呷朐簳r(shí)主要臨床癥狀有關(guān)節(jié)疼痛，表現(xiàn)為不同程度腫脹、無(wú)法穩(wěn)定行走。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床表現(xiàn)為患處疼痛腫脹；②患者無(wú)骨囊腫、骨樣骨瘤病變[3，4]；③無(wú)關(guān)節(jié)炎、色絨炎病史；④無(wú)患處手術(shù)史；⑤患者及家屬對(duì)研究知情且同意；⑥本文研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.3設(shè)備與方法

1.3.1 診斷設(shè)備 MRI系統(tǒng)：型號(hào)Siemens AVANTO 1.5T。關(guān)節(jié)鏡：施樂(lè)輝公司560HD關(guān)節(jié)鏡，廣角鏡30°，直徑4 mm。

1.3.2 診斷及手術(shù)方法 術(shù)前：使用MRI系統(tǒng)進(jìn)行斜矢狀面及冠狀面T1、T2加權(quán)掃描，患者膝關(guān)節(jié)伸直外旋15°掃描，取仰臥位，表面線圈包裹膝關(guān)節(jié)，將線圈調(diào)整直至髕骨下方。設(shè)置磁共振掃描參數(shù)：層厚4 mm、間隔0.8 mm，掃描均單次激勵(lì)，實(shí)施冠狀位、斜矢狀位、軸位掃描，掃描后實(shí)施ACL手術(shù)。完全斷裂患者實(shí)施腓骨長(zhǎng)肌腱重建或同側(cè)腘繩肌腱重建。術(shù)后由手術(shù)醫(yī)生及兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的MRI診斷醫(yī)生進(jìn)行MRI影像學(xué)判別，以關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)ACL及組成組織損傷MRI表現(xiàn)。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

MRI評(píng)價(jià)ACL分為完全斷裂、部分?jǐn)嗔裑5，6]。完全斷裂：患者ACL完全扭曲變形，韌帶斷續(xù)（呈現(xiàn)波浪狀）且斷處移位很明顯；部分?jǐn)嗔眩喉g帶部分腫脹或呈現(xiàn)纖維狀，局部表現(xiàn)為腫脹及彌漫性增大，部分韌帶也可見(jiàn)波浪狀彎曲，MRI可見(jiàn)韌帶內(nèi)異常信號(hào)[7，8]。

1.5 觀察指標(biāo)

MRI診斷敏感度、準(zhǔn)確度、特異度，假陰性率、假陽(yáng)性率、診斷準(zhǔn)確率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入分析，MRI及關(guān)節(jié)鏡檢一致性采取Kappa檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1關(guān)節(jié)鏡與MRI診斷結(jié)果

44例ACL疑似傷膝，關(guān)節(jié)鏡下診斷：10例正常，損傷34例，其中完全斷裂23例（封三圖2），部分?jǐn)嗔?1例。MRI影像學(xué)診斷：正常11例，損傷33例，傷膝中完全斷裂20例，部分?jǐn)嗔?3例，關(guān)節(jié)鏡下診斷與MRI診斷結(jié)果相符39例，不符合5例，關(guān)節(jié)鏡陽(yáng)性結(jié)果MRI陰性3例，其中關(guān)節(jié)鏡完全斷裂MRI提示部分?jǐn)嗔?例（封三圖3）。MRI下可見(jiàn)ACL合并脛骨前移4例，合并股骨外側(cè)脛骨平臺(tái)骨損傷4例，半月板損傷5例，關(guān)節(jié)囊積液28例，外側(cè)副韌帶7例。

2.2關(guān)節(jié)鏡與MRI診斷比較

MRI診斷靈敏度為91.18%（31/34），特異度為72.73%（8/11），假陽(yáng)性率為4.55%（2/44），假陰性率為6.82%（3/44），準(zhǔn)確率為88.64%（39/44），MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷一致性檢測(cè)Kappa=0.762，P=0.001，兩種診斷結(jié)果對(duì)比見(jiàn)表1。

3 討論

ACL約寬11 mm（脛骨附著處稍寬）、長(zhǎng)40 mm，與上、外、后角度呈約60°，止于股骨外髁內(nèi)側(cè)。ACL承載能力有限，載荷通常較小，當(dāng)患者膝關(guān)節(jié)發(fā)生高強(qiáng)度載荷（通常為受載極限的數(shù)倍）時(shí)，ACL會(huì)發(fā)生斷裂。當(dāng)膝關(guān)節(jié)從彎曲狀態(tài)至完全伸直時(shí)，脛骨上承載著過(guò)度內(nèi)翻及外翻引起的應(yīng)力[9-11]，此時(shí)ACL受到最大載荷及張力，發(fā)生損傷。手術(shù)治療是ACL的主要治療方法，臨床效果有效，但是手術(shù)不可避免會(huì)導(dǎo)致機(jī)械損傷[12-14]，因此在術(shù)前就實(shí)施無(wú)創(chuàng)影像學(xué)評(píng)價(jià)十分重要，可以根據(jù)結(jié)果做好手術(shù)準(zhǔn)備并進(jìn)行針對(duì)性手術(shù)，減小損傷。MRI近年來(lái)由于對(duì)軟組織分辨率高[15-17]，在ACL評(píng)價(jià)工作中應(yīng)用越發(fā)廣泛。本文旨在探討ACL患者實(shí)施磁共振MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷的吻合度及可靠性，為臨床選擇診斷方式提供參考。

3.1 前交叉韌帶損傷MRI表現(xiàn)

ACL受損后，患者多肽網(wǎng)架受損，由于水腫液及氫原子的存在，MRI影像學(xué)表現(xiàn)為ACL信號(hào)高，同時(shí)由于組織受損，韌帶等部位腫脹過(guò)大，韌帶MRI影像學(xué)形態(tài)改變較大。MRI直接表現(xiàn)主要有：①ACL不可見(jiàn)，或韌帶走行異常[18-20]；②韌帶影像學(xué)表現(xiàn)不連續(xù)；③ACL內(nèi)可見(jiàn)假瘤信號(hào)，通常為T(mén)1及T2表現(xiàn)，且無(wú)法觀察到完整纖維束；④韌帶增粗，邊緣通常呈現(xiàn)波浪形不規(guī)則形態(tài)，在韌帶范圍內(nèi)可見(jiàn)信號(hào)升高，表現(xiàn)為彌漫性或局限性。ACL損傷間接征象：①外側(cè)半月板暴露；②后交叉韌帶彎曲明顯；③內(nèi)側(cè)副韌帶受損；④股骨髁間窩外側(cè)切跡深化且表現(xiàn)有骨損傷[21，22]；⑤脛骨近端前移超過(guò)5 mm。本文MRI結(jié)果顯示21例ACL韌帶中斷，不可見(jiàn)連續(xù)，2例韌帶走行不正常，4例可見(jiàn)韌帶輪廓不規(guī)則，表現(xiàn)異常。

3.2 MRI診斷準(zhǔn)確性

磁共振成像可隨意作直接的多方向（冠狀、橫斷、矢狀或任何角度）切層，對(duì)骨骼、顱腦、軟組織的顯示明顯優(yōu)于CT掃描，MRI借其“流空效應(yīng)”，掃描過(guò)程中無(wú)需造影劑，可以無(wú)創(chuàng)顯示血管、腫塊、淋巴結(jié)等組織機(jī)構(gòu)，相比于CT掃描MRI對(duì)于軟組織的分辨能力明顯更好，能敏感地檢出組織成分中水含量的變化，因此更容易在病變?cè)缙跍?zhǔn)確檢測(cè)，結(jié)果更可靠。隨著快速掃描序列及三維取樣掃描技術(shù)的快速發(fā)展，MRI不斷以多樣性應(yīng)用于臨床診斷，對(duì)各種病變?cè)\斷均有很高診斷準(zhǔn)確率，對(duì)于前交叉韌帶診斷應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本文研究結(jié)果顯示，MRI診斷有2例假陽(yáng)性結(jié)果，3例假陰性結(jié)果。1例假陰性結(jié)果，關(guān)節(jié)鏡下檢查診斷為慢性ACL撕裂，但在MRI影像學(xué)結(jié)果中，其信號(hào)及形態(tài)均正常，手術(shù)中可見(jiàn)患者ACL撕裂殘端與后交叉韌帶相互附著，因此造成ACL正常的假象。造成MRI假陰性的原因還有長(zhǎng)期ACL損傷形成瘢痕，但水腫被吸收掉[23，24]，ACL局部不可見(jiàn)高信號(hào)。本文結(jié)果顯示MRI診斷準(zhǔn)確率為88.64%，與資料相近[15，17]。2例傷膝關(guān)節(jié)鏡顯示完全斷裂MRI提示部分?jǐn)嗔?，推斷原因?yàn)锳CL發(fā)生完全斷裂后，局部發(fā)生明顯積液或充血，導(dǎo)致邊界清晰顯示難度較大，由于存在纖維束，間接及直接征象不典型，MRI顯示ACL完全撕裂有一定難度。2例假陽(yáng)性關(guān)節(jié)鏡檢測(cè)正常，而MRI由于局部ACL信號(hào)高，評(píng)價(jià)為部分?jǐn)嗔选１疚耐茢嘣蚴腔颊逜CL輕微受損后自行愈合，但是纖維血管瘢痕不會(huì)隨著傷口愈合消失，在MRI檢查中永久性存在。除此以外，造成假陽(yáng)性結(jié)果的原因還很多，資料報(bào)道[5，6]中容積效應(yīng)及滑膜增生是主要原因。此外，1例患者M(jìn)RI掃描結(jié)果提示存在部分損傷，但是關(guān)節(jié)鏡下檢查沒(méi)有探測(cè)出明顯異常，關(guān)于此點(diǎn)可能原因較多，本文推斷最典型原因有以下數(shù)點(diǎn)：①滑膜囊是前后交叉韌帶之間的特有組織結(jié)構(gòu)，主要作用是降低膝關(guān)節(jié)在動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)中的摩擦系數(shù)，如果膝關(guān)節(jié)受損，會(huì)相應(yīng)地造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血或積液等現(xiàn)象，刺激滑膜囊腫脹，在MRI掃描過(guò)程中對(duì)交叉韌帶顯示有一定影響，可能造成誤診出現(xiàn)；②在前交叉韌帶附近存在較多的滑膜組織，與滑膜囊同樣的道理，關(guān)節(jié)或附近部位受到一定的損傷后，會(huì)刺激滑膜組織腫脹充血，在MRI掃描中誤認(rèn)為前交叉韌帶增粗，邊緣模糊使得結(jié)果判斷不易；③在前交叉韌帶的前后束存在一定的疏松結(jié)締組織，結(jié)締組織容易由于機(jī)械性刺激出現(xiàn)水腫，導(dǎo)致前交叉韌帶大面積邊緣模糊，顯示掃描中邊界不清晰，出現(xiàn)誤診判斷。對(duì)于水腫類(lèi)組織性掃描判斷，可通過(guò)一些加強(qiáng)掃描突出顯示，盡量降低誤診現(xiàn)象，如使用磁共振矢狀位薄層三維重建掃描，通過(guò)將掃描線與前交叉韌帶平行實(shí)施掃描，相比于常規(guī)的掃描方式可以有效地提升診斷的準(zhǔn)確性。此外，在伸直狀態(tài)下由于前交叉韌帶較為松弛，對(duì)輕度及中度損傷判斷難度較大，因此建議患者在掃描診斷時(shí)將膝關(guān)節(jié)屈曲，保證前交叉韌帶拉直緊繃，在掃描中對(duì)撕裂損傷檢查更為有利，對(duì)殘端的檢測(cè)也更加準(zhǔn)確。也有文獻(xiàn)報(bào)道選取斜冠狀位最利于觀察前交叉韌帶損傷，對(duì)韌帶的外形、連續(xù)性顯示更清晰，信號(hào)更突出，有利于提升診斷準(zhǔn)確率，降低關(guān)節(jié)鏡使用率。

綜上所述，MRI診斷前交叉韌帶損傷未斷裂及完全斷裂準(zhǔn)確率高，但是仍然存在假陽(yáng)性及假陰性，提示部分?jǐn)嗔褧r(shí)需結(jié)合其他診斷方式確認(rèn)是否為完全斷裂，避免出現(xiàn)誤診。

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（收稿日期：2014-12-29）