王立娜

(唐山市婦幼保健院，河北唐山063000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是婦科常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，以長期無排卵、高胰島素血癥(HI)、胰島素抵抗(IR)、高雄激素血癥(HA)、月經(jīng)稀發(fā)為特征［1，2］，常伴有肥胖癥、多毛、痤瘡、脫發(fā)，遠(yuǎn)期可增加高脂血癥、高血壓、糖尿病、冠心病等合并癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至影響患者的排卵功能而致不孕癥，對患者的生理、心理及家庭和諧造成極大影響［3］。研究證實(shí)，HA和IR是導(dǎo)致POCS的主要原因［4］。本研究中，我們應(yīng)用炔雌醇環(huán)丙孕酮聯(lián)合胰島素增敏劑(IS)吡格列酮治療POCS，觀察其對內(nèi)分泌代謝紊亂的改善作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2014年3月本院收治的POCS患者80例，均符合2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫(yī)學(xué)會(huì)的鹿特丹專家會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。入選標(biāo)準(zhǔn):稀發(fā)排卵或無排卵;高雄激素臨床表現(xiàn)和(或)HA;超聲表現(xiàn)為多囊卵巢(一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)，和(或)卵巢體積≥10 mL);試驗(yàn)前3個(gè)月未使用過任何激素、避孕藥及對胰島素有影響的藥物;肝腎功能正常。排除高泌乳素血癥、甲狀腺疾病、庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤等相似表現(xiàn)的其他疾病;腎功能異常等導(dǎo)致的HA;免疫性因素、生殖器及輸卵管因素、男性因素導(dǎo)致的不孕癥;對本研究中任何一種藥物過敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組年齡 21 ～36(28.21±4.03)歲，病程 1.0 ～6.5(4.02±2.01)年，BMI(22.05±2.98)kg/m2。對照組年齡22～37(27.70±3.28)歲，病程 1.5 ～5.5(3.14±1.60)年，BMI(21.63±4.17)kg/m2。兩組年齡、病程、BMI具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組于月經(jīng)后第3天起服用炔雌醇環(huán)丙孕酮片(德國拜耳公司生產(chǎn)，每片含醋酸環(huán)丙孕酮 2 mg、炔雌醇0.035 mg)，1 片/d，3 周為一療程，共治療3個(gè)療程。觀察組在此基礎(chǔ)上加用吡格列酮(日本武田藥品工業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn))，30 mg/d，早餐后服用，持續(xù)用藥3個(gè)月經(jīng)周期。

1.2.2 檢測方法 治療前后采集患者清晨空腹靜脈血8 mL，離心分離血清，－20℃保存。采用免疫化學(xué)發(fā)光度量分析法(化學(xué)發(fā)光儀產(chǎn)自美國IMMULITE)測定去氫表雄酮硫酸鹽(Ds)、性激素結(jié)合蛋白(SHBG)、雄烯二酮(A2)、雌二醇(E2)、睪酮(T)、黃體生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)及空腹胰島素(FINS);采用美國強(qiáng)生血糖儀檢測空腹血糖(FPG);應(yīng)用穩(wěn)態(tài)模型測定胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β)，根據(jù)結(jié)果綜合評定外周組織的胰島素抵抗情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，數(shù)據(jù)的比較采用配對t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后 FINS、FPG、HOMA-IR、HOMA-β比較 見表1。

表1 兩組治療前后FINS、FPG、HOMA-IR、HOMA-β 比較(±s)

表1 兩組治療前后FINS、FPG、HOMA-IR、HOMA-β 比較(±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.01;與對照組治療后比較，#P＜0.01。

組別 n FINS(mIU/L)FPG(mmol/L) HOMA-IR HOMA-β 40治療前 25.1±5.9 7.02±0.64 0.61±0.22 2.31±0.33治療后 14.7±6.1*#4.22±0.51*#0.39±0.12*#1.87±0.04*#對照組 40治療前 24.8±5.8 6.98±0.59 0.59±0.31 2.29±0.29治療后觀察組22.9±4.7 6.63±0.47 0.60±0.25 2.26±0.11

2.2 兩組治療前后性激素水平比較 見表2。

3 討論

PCOS的發(fā)病與HA及IR的關(guān)系密切，且兩者相互影響，互為因果，導(dǎo)致病情持續(xù)加重［6，7］。下丘腦促性腺激素釋放激素脈沖分泌加速，致使垂體分泌過多LH，使作用于卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生過多的雄激素，引起HA，且患者多存在IR和HI。另外IR和HI還可使垂體對促性腺激素釋放激素反應(yīng)增強(qiáng)，致使LH分泌亢進(jìn)，循環(huán)血中的雄激素水平和胰島素呈正相關(guān)，從而引起機(jī)體內(nèi)下丘腦—垂體—性激素軸發(fā)生紊亂，出現(xiàn)PCOS的肥胖、多毛、無排卵、閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂、不孕合并雙側(cè)卵巢增大的一系列臨床癥狀。并且HA又可加劇IR，形成惡性循環(huán)，影響患者的生存質(zhì)量。因此臨床治療該病的關(guān)鍵在于降低雄激素和減輕IR。

表2 兩組治療前后性激素水平比較(±s)

表2 兩組治療前后性激素水平比較(±s)

注:與本組治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對照組治療后比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。

組別 n E2(pmol/L) LH(IU/L) FSH(IU/L) SHBG(nmol/L) Ds(μmol/L) A2(nmol/L) T(nmol/L)40治療前 151.6±30.3 15.3±2.9 7.6±3.0 89.7±30.4 9.6±3.2 15.0±4.0 3.0±0.9治療后 104.4±20.1＊＊△ 5.9±1.9＊＊△△ 4.8±1.4＊＊△△175.0±50.2＊＊△ 5.8±2.5＊＊△ 6.1±2.1＊＊△ 1.4±0.6＊＊△對照組 40治療前 148.7±28.9 14.9±3.2 7.5±2.6 91.0±27.8 9.4±2.8 14.7±3.8 3.1±0.5治療后 121.1±19.5* 13.2±2.8 7.2±3.3 133.6±40.1* 7.7±3.0* 11.3±3.2* 2.2±0.7觀察組*

炔雌醇環(huán)丙孕酮有較強(qiáng)的孕激素活性，通過抑制LH分泌，可減少卵巢源性雄激素分泌，并阻斷外周器官雄激素的作用［8］，其中的炔雌醇還可升高血中的SHBG水平，導(dǎo)致血中游離T降低，從而降低雄激素的生物敏感。但在實(shí)際應(yīng)用中，炔雌醇環(huán)丙孕酮片會(huì)對患者糖代謝產(chǎn)生較大影響，導(dǎo)致IR加強(qiáng)，進(jìn)一步導(dǎo)致糖代謝失衡，因此用于PCOS治療的整體效果一般［9］。有研究表明炔雌醇環(huán)丙孕酮在減少雄激素的同時(shí)并不能顯著改善PCOS的IR狀態(tài)，且不能改善與PCOS有關(guān)的脂代謝［10］，本研究結(jié)果與其一致。吡格列酮是過氧化物酶體增殖激活受體γ(PPAR-γ)的特異性激動(dòng)劑，其可通過激活PPAR-γ而調(diào)節(jié)與胰島素受體有關(guān)的基因表達(dá)［11］，通過加強(qiáng)胰島素受體底物(IRS)、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子4、脂蛋白脂酶的表達(dá)，抑制游離脂肪酸釋放，恢復(fù)IRS的酪氨酸磷酸化，增加調(diào)節(jié)血糖平衡基因的表達(dá)，提高肝臟及外周組織的胰島素敏感性，加強(qiáng)胰島素信號(hào)系統(tǒng)的傳導(dǎo)作用，改善胰島β細(xì)胞功能，從而改善IR。

綜上所述，炔雌醇環(huán)丙孕酮與IS聯(lián)合用藥治療PCOS能降低HA、HI、IR，改善患者機(jī)體的內(nèi)分泌環(huán)境，使卵巢功能得到提高。

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