郭振宇，師 蔚，周 任，劉重霄，張亞紅，宋 琴，屈滿利，常 健

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科常見疾病之一。老年患者多見，常見病因包括輕微外傷、凝血功能障礙及肝功能異常等。鉆孔引流術(shù)是該種疾病目前的首選治療方法。但CSDH患者術(shù)后常存在較高復(fù)發(fā)率（約20%）以及神經(jīng)功能缺失緩解不明顯等情況，仍是造成部分患者預(yù)后不良的主要因素［1，2］。我院2013年10月—2014年11月應(yīng)用腦血疏口服液輔助治療單側(cè)CSDH術(shù)后患者21例，與25例同期收住術(shù)后未輔助應(yīng)用該口服液的同類患者進(jìn)行對比，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇兩組我院2013年10月—2014年11月單側(cè)CSDH術(shù)后患者46例，患者入院后均行頭顱CT和／或磁共振成像（MRI）檢查，確診為單側(cè)CSDH。術(shù)前均行凝血功能及肝功能檢測，排除凝血功能及肝功能異常，追問病史，近1個月均無口服抗凝藥物史。隨機(jī)分為治療組與對照組。治療組21例，男16例，女5例；年齡51歲～81歲，平均70.3歲；首發(fā)癥狀為頭痛10例，肢體運(yùn)動障礙8例，意識障礙3例；有明確外傷史17例；頭顱CT提示：中稍低密度15例，混雜密度3例，稍高密度3例，血腫量83 mL～120 mL，平均96.3 mL。對照組25例，男18例，女7例；年齡55歲～86歲，平均69歲；首發(fā)癥狀為頭痛11例，運(yùn)動功能障礙9例，意識障礙5例；有明確外傷史20例；稍低密度17例，混雜密度5例，稍高密度3例，血腫量90 mL～123 mL，平均98.6 mL。兩組患者性別組成、年齡、首發(fā)癥狀比率、出血量等指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均行單側(cè)CSDH鉆孔引流手術(shù)治療。手術(shù)中取血腫最厚層面為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉滿意后，切開頭皮，顱骨鉆1孔，骨蠟封閉板障。切開硬腦膜，止血，暴露血腫包膜，置入引流管，穿刺引流陳舊性血腫。應(yīng)用常溫、無菌生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，直到?jīng)_洗液近清亮?？刂聘叨?、接引流袋，緩慢引流。患者術(shù)后取平臥位，引流袋稍低于或平頭所在平面高度固定。兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)均常規(guī)復(fù)查頭顱CT、血常規(guī)及凝血，均未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血及凝血結(jié)果異常。治療組患者于術(shù)后24 h予以口服或鼻飼腦血疏口服液（山東沃華醫(yī)藥科技股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20070059），每次10 mL，每日3次，治療周期為2周。對照組予以等量的安慰劑口服。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后腦出血量表（ICH）評分、格拉斯哥昏迷量表評分（GCS）評分、Barthel指數(shù)、患側(cè)Fugl－Meyer運(yùn)動功能評分及殘余血腫量等。

2 結(jié) 果

兩組間ICH評分及GCS評分差值無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而 Barthel評分、患側(cè)Fugl－Meyer運(yùn)動功能評分及血腫量兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組各項觀察指標(biāo)治療前后差值比較

3 討 論

CSDH是臨床常見疾病，易患人群為中老年，其確切發(fā)病機(jī)制不詳。既往觀點(diǎn)認(rèn)為：①老年患者腦組織常存在一定程度的萎縮，硬膜下腔相對擴(kuò)大，頭部受到輕微撞擊時便可造成腦組織較大的移位，從而造成腦表面的橋靜脈撕裂、出血；②老年患者因肝、腎功能障礙或長期服用抗凝藥物，造成體內(nèi)凝血機(jī)制障礙，可出現(xiàn)自發(fā)性、慢性顱內(nèi)出血。而最新的研究發(fā)現(xiàn)，CSDH形成的可能機(jī)制［2］包括：①外傷后硬腦膜發(fā)生無菌性炎性反應(yīng)，造成局部假包膜形成，包裹血腫致CSDH；②血腫包膜分為內(nèi)外兩層，其內(nèi)膜層無血管，而外膜層含有豐富的毛細(xì)血管，血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生和分泌纖維蛋白溶酶原激活因子，激活嗜酸性粒細(xì)胞釋放的纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶溶解纖維蛋白，使局部纖維蛋白溶解過多，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗凝血作用使血腫腔內(nèi)失去凝血功能，導(dǎo)致血腫包膜新生的血管不斷出血及血漿滲出，嗜酸性粒細(xì)胞的增多，進(jìn)一步造成局部高纖溶狀態(tài)，導(dǎo)致血腫不斷增大。

腦血疏口服液具有益氣、活血、化瘀的作用，成分為黃芪、水蛭、石菖蒲、牛膝及川芎。主要用于氣虛血瘀所致中風(fēng)。近年來，腦血疏口服液廣泛應(yīng)用于出血性腦血管病的治療，療效肯定［3］。經(jīng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，未見腦血疏口服液應(yīng)用于慢性出血如慢性硬膜下血腫治療的相關(guān)報道。本研究主要通過近年來應(yīng)用腦血疏口服液治療CSDH患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，總結(jié)相關(guān)治療經(jīng)驗，探索治療CSDH新的方法，以期進(jìn)一步提高CSDH的治愈率。

腦血疏口服液治療適應(yīng)證之一為出血性腦血管病。2007年，謝道珍等［4］研究結(jié)果顯示，將腦血疏口服液用于出血性中風(fēng)患者后，其總有效率高達(dá)87.74%。魯明等［5］采用腦血疏口服液治療高血壓性腦出血，結(jié)果顯示治療組總有效率為95.7%，明顯高于對照組。牛慶東等［6］高血壓腦出血鉆孔手術(shù)后輔助應(yīng)用腦血疏口服液治療，其治療后2周的Barthal指數(shù)評分高于對照組。本研究通過對比治療前后CSDH患者ICH及GCS評分發(fā)現(xiàn)，腦血疏口服液對改善CSDH患者ICH及GCS評分無明顯作用，分析原因可能為：①CSDH患者為慢性起病，意識障礙相對較輕，且其對ICH評分中權(quán)重影響較?。虎诓糠趾喜⒁庾R障礙患者經(jīng)手術(shù)引流后顱內(nèi)高壓改善明顯，意識障礙于術(shù)后24 h內(nèi)均能明顯改善。

謝道珍等［7］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，腦血疏口服液可促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能，降低局部炎癥反應(yīng)。鄭強(qiáng)等［8］通過實驗性大鼠腦出血模型，提出腦血疏通口服液明顯的抗脂質(zhì)過氧化損傷、降低腦組織丙二醛（MDA）含量及具有抗自由基作用。本組臨床研究顯示，治療組口服腦血疏口服液后，Barthel評分、患側(cè)Fugl－Meyer運(yùn)動功能評分及殘留血腫量均較對照組改善明顯。分析原因：①硬膜下無菌性炎癥是CSDH發(fā)生、發(fā)展及術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素之一，而腦血疏口服液有抑制局部炎癥及抗自由基作用；②一般認(rèn)為在頭顱CT上CSDH呈現(xiàn)為混雜或高密度者常提示硬膜下血腫尚未完全液化，即硬膜下腔內(nèi)可能含較多量的血塊，可導(dǎo)致鉆孔引流不暢，增加術(shù)后復(fù)發(fā)幾率。腦血疏口服液主要功效之一為活血、化瘀，可促進(jìn)硬膜下腔內(nèi)血腫、血塊的液化及吸收，改善神經(jīng)功能缺失，同時降低CSDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)幾率。楊艷麗等［9］在腦血疏口服液治療腦梗死的研究結(jié)果顯示：腦血疏口服液可有效改善動物腦微循環(huán)，延長血栓形成時間及出血、凝血時間，抑制動脈血栓形成和血小板聚集，加速纖維蛋白溶解。目前研究發(fā)現(xiàn)，局部高纖溶狀態(tài)是CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一［2］，而腦血疏口服液是否存在加速纖維蛋白溶解的情況尚需進(jìn)一步臨床及動物實驗研究證實。

總之，腦血疏口服液應(yīng)用于CSDH術(shù)后患者，可有效改善神經(jīng)功能缺損癥狀、提高日常生活能力及促進(jìn)血腫吸收，表明腦血疏口服液是CSDH術(shù)后患者一種新的、可靠的治療選擇。

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