孟慶虎 孟華 丁璇 姜軍 曲春城

持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在額葉挫裂傷患者治療中的作用

孟慶虎1孟華2丁璇1姜軍1曲春城1

目的探討持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在額葉挫裂傷患者治療中的作用及體會(huì)。方法選取于山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科自2011年4月至2014年10月收治的額葉挫裂傷患者，對(duì)13例額葉腦挫裂傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。所有患者均進(jìn)行保守或手術(shù)治療，并行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，采用格拉斯哥恢復(fù)評(píng)分(GOS)評(píng)估預(yù)后。結(jié)果4例患者平穩(wěn)渡過(guò)水腫高峰期，康復(fù)出院；9例患者接受腦挫裂傷清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。所有患者均隨訪6個(gè)月，恢復(fù)良好的為7例，輕度殘疾的為1例，重度殘疾的為3例，死亡患者為2例。結(jié)論顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可為患者爭(zhēng)取安全的保守治療；一旦病情變化，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，爭(zhēng)取最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，改善患者預(yù)后。

腦挫裂傷；額葉；中心疝；持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

額葉挫裂傷多由于對(duì)沖傷引起，較常見(jiàn)為枕部受力，導(dǎo)致額葉腦組織在前顱底碰撞，產(chǎn)生廣泛挫裂傷及嚴(yán)重腦水腫。其病理過(guò)程為早期不影響患者意識(shí)，腦水腫時(shí)間長(zhǎng)，病情惡化突然，一旦發(fā)生惡化搶救效果差。根據(jù)其臨床特點(diǎn)，應(yīng)在額葉挫裂傷的患者早期應(yīng)用持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并進(jìn)行減壓手術(shù)，從而改善患者預(yù)后。山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科自2011年4月至2014年10月共應(yīng)用此方法治療額葉挫裂傷患者13例，治療效果較前明顯提高，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者共13例，其中男10例，女3例；年齡21～75歲，平均(42.5±3.2)歲。致傷原因包括交通事故9例，墜落傷4例。入院時(shí)GCS評(píng)分：13～15分3例，9～12分5例，6～8分3例，3～5分2例。術(shù)后采用GOS評(píng)分評(píng)估預(yù)后。

二、影像學(xué)資料

所有患者均行CT檢查。9例入院時(shí)發(fā)現(xiàn)散在額葉挫裂傷灶(其中4例為單側(cè)，5例為雙側(cè))，其他部位沒(méi)有變化，但挫裂傷灶逐漸擴(kuò)大、腦水腫逐漸加重；2例入院時(shí)顯示為明顯雙額葉挫裂傷灶，腦水腫及占位效應(yīng)顯著；2例入院時(shí)為單側(cè)額葉挫裂傷，隨后表現(xiàn)為雙側(cè)額葉挫裂傷并血腫。

三、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)

所有患者均應(yīng)用持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征：患者GCS小于8分或CT上雙額葉挫裂傷灶范圍大、水腫明顯。應(yīng)用Camino顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，應(yīng)用腦室內(nèi)型探頭、腦實(shí)質(zhì)型探頭或硬膜下型探頭。腦室內(nèi)型探頭一般置入右側(cè)腦室額角，在單額葉挫裂傷、中線明顯移位的情況下，置入病灶同側(cè)腦室內(nèi)；若為雙側(cè)病灶，則置入右側(cè)。腦實(shí)質(zhì)型探頭僅在單側(cè)病變、同側(cè)腦室受壓移位嚴(yán)重，穿刺置管困難時(shí)采用。硬膜下型探頭應(yīng)用于去骨瓣減壓術(shù)患者，在術(shù)中置入。在排除患者煩躁、嗆咳、癲癇發(fā)作、頸部受壓等干擾因素后，根據(jù)顱內(nèi)壓數(shù)值決定治療方案。顱內(nèi)壓達(dá)到20 mmHg，持續(xù)5 min以上，則應(yīng)用甘露醇、高滲鹽水脫水治療；若顱內(nèi)壓沒(méi)有明顯下降，則間斷(每隔2 h)釋放腦脊液；若顱內(nèi)壓達(dá)到30 mmHg，持續(xù)15 min以上，以上方法無(wú)效，則考慮已達(dá)到去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)指征。

四、手術(shù)方法

依患者病情嚴(yán)重程度考慮是否行手術(shù)治療，其中5例患者平穩(wěn)渡過(guò)腦水腫高峰期，避免手術(shù)，康復(fù)出院；8例接受手術(shù)治療。根據(jù)病情采用單額或雙額冠狀開(kāi)顱，若單額葉挫裂傷合并顳葉挫裂傷，則結(jié)合采取單額開(kāi)顱及翼點(diǎn)入路。雙額開(kāi)顱術(shù)中雙側(cè)分別形成骨瓣，保留中間骨橋。手術(shù)中徹底清除額葉內(nèi)挫裂傷灶及血腫，并去骨瓣減壓。術(shù)中置入硬膜下型顱內(nèi)壓探頭。

五、基礎(chǔ)治療

維持患者水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用高滲鹽水，保持血漿滲透壓于稍高范圍(300～320 mOsm/kg)；避免高體溫；避免過(guò)度換氣。

結(jié)果

4例患者平穩(wěn)度過(guò)水腫高峰期，康復(fù)出院；9例患者接受腦挫裂傷清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。所有患者均隨訪6個(gè)月，采用GOS評(píng)分，恢復(fù)良好(5分)為7例，占53.8%；輕度殘疾(4分)為1例，占7.7%；重度殘疾(3分)為4例，占23.1%；死亡患者(1分)為2例，占15.4%。無(wú)植物生存(2分)患者。死亡患者入院時(shí)均診斷為重度顱腦損傷(GCS評(píng)分3～8分)，其中1例評(píng)分為6分，1例評(píng)分為3分(極重度顱腦損傷)。

典型病例：患者男性，41歲，因“跌倒后頭痛、頭暈4 d”入院。體檢：神志清，GCS評(píng)15分，瞳孔、言語(yǔ)、肢體活動(dòng)均正常。CT檢查顯示“右額葉挫裂傷、腦內(nèi)血腫、右側(cè)硬膜下血腫”(圖1A)。傷后第12天，患者神志清醒，稍有頭痛，腦水腫明顯，中線向?qū)?cè)移位約為2.5 cm(圖1B)。隨即置入右額葉顱內(nèi)壓探頭，顯示顱內(nèi)壓為17 mmHg。監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓(圖2)，持續(xù)保守治療。至傷后第17天，顱內(nèi)壓稍有下降，而1 d后再次升高。復(fù)查顱腦CT顯示右側(cè)硬膜下積液(圖1C)。保守治療，顱內(nèi)壓處于可控范圍內(nèi)。

傷后第20天，顱內(nèi)壓基本降至正常，拔除顱內(nèi)壓探頭。傷后第30天復(fù)查顱腦CT，顯示腦水腫消退，腦內(nèi)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常(圖1D)?；颊呷鲈骸?/p>

患者住院期間的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)總體處于可控范圍內(nèi)，顱內(nèi)壓增高在20 d后才下降(圖2)。

討論

雙額葉挫裂傷多為對(duì)沖傷引起，患者較常見(jiàn)為減速性損傷，枕部直接受力停止，易于導(dǎo)致枕骨骨折。由于前顱底骨質(zhì)表面凹凸不平，額葉腦組織的摩擦、碰撞導(dǎo)致廣泛的挫裂傷，并隨后出現(xiàn)廣泛而嚴(yán)重的腦水腫。往往急癥首次CT僅表現(xiàn)為小量挫裂傷，隨后數(shù)小時(shí)內(nèi)受損病灶才顯現(xiàn)，甚至發(fā)展成為大范圍腦挫裂傷灶。故對(duì)該類(lèi)患者，需密切觀察，即使沒(méi)有明顯的病情變化，也需在24 h內(nèi)復(fù)查。

圖1 一例腦挫裂傷患者頭顱CT表現(xiàn)

圖2 患者顱內(nèi)壓測(cè)量值

額葉挫裂傷患者(尤其是雙額葉挫裂傷)易于發(fā)生中心疝。中心疝又稱(chēng)“下行性經(jīng)小腦幕裂孔疝”，指間腦(丘腦及下丘腦)、雙顳葉內(nèi)側(cè)部分等中線結(jié)構(gòu)通過(guò)小腦幕裂孔向下移位。影像學(xué)上可見(jiàn)環(huán)池、四疊體池等腦干周?chē)X池消失及腦灰白質(zhì)邊界不清。隨著病情發(fā)展，受壓損害的結(jié)構(gòu)依次為間腦、中腦、橋腦及延髓。在早期，患者表現(xiàn)為意識(shí)水平下降、不能集中注意力、煩躁、嗜睡等，瞳孔直徑為呼吸、呵欠，偶有暫停。此階段經(jīng)積極治療可逆轉(zhuǎn)。病情進(jìn)一步發(fā)展，患者呈昏睡，對(duì)疼痛刺激不能定位，出現(xiàn)去皮層體位，甚至去腦強(qiáng)直。繼續(xù)惡化則瞳孔不規(guī)則、固定于中間位置，頭眼反射難以引出，出現(xiàn)自發(fā)的伸肌姿勢(shì)和巴氏征陽(yáng)性。這些表現(xiàn)說(shuō)明已經(jīng)造成了不可逆的缺血損害。隨后患者將出現(xiàn)深昏迷、瞳孔散大、呼吸停止。其中可見(jiàn)到的一個(gè)病理改變是“Duret出血”，即腦干整體受壓移位后，導(dǎo)致腦干供血穿支動(dòng)脈受壓，腦干受累，出現(xiàn)中腦內(nèi)血腫[1]。中心疝無(wú)顳葉鉤回疝導(dǎo)致的一側(cè)瞳孔放大等典型表現(xiàn)，早期易被忽略[2]。一旦出現(xiàn)后期表現(xiàn)，如瞳孔、呼吸變化等，則預(yù)后將明顯變差。

額葉挫裂傷為顱腦外傷中一種特殊類(lèi)型，存在一定危險(xiǎn)性。由于額葉為功能盲區(qū)，額葉挫裂傷患者較少出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)或意識(shí)障礙[3]，多數(shù)患者入院時(shí)GCS評(píng)分較高，患者保持意識(shí)清醒，從而易于放松觀察的警惕性。雙額葉挫裂傷時(shí)，由于大腦鐮的阻隔及雙側(cè)受壓，中線移位往往不明顯；而單側(cè)額葉挫裂傷時(shí)，大腦鐮后部腦組織(胼胝體、扣帶回等)可發(fā)生移位，形成大腦鐮下疝，但此移位與病情危重程度不一致，不能按一般標(biāo)準(zhǔn)(中線移位1.5 cm)作為手術(shù)指征。本文典型病例中，在傷后11 d時(shí)，患者手術(shù)指征難以確定，考慮幾個(gè)方面的因素：首先，患者的意識(shí)狀態(tài)始終清醒，GCS評(píng)分15分；顱內(nèi)高壓癥狀不明顯，頭痛始終不明顯，無(wú)惡心嘔吐；第三，患者沒(méi)有顳葉鉤回疝或小腦扁桃體疝表現(xiàn)，而額葉血腫導(dǎo)致中心疝，早期也不會(huì)出現(xiàn)瞳孔增大等腦疝早期體征；另外，中線移位情況最高達(dá)到2.5 cm (達(dá)到手術(shù)一般認(rèn)為的指征)。經(jīng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓在17 mmHg；且經(jīng)過(guò)持續(xù)密切監(jiān)護(hù)，顱內(nèi)壓始終處于可控制的范圍內(nèi)，從而避免開(kāi)顱手術(shù)。

一般認(rèn)為顱腦外傷腦水腫高峰期為1周，而雙額葉挫裂傷水腫期明顯延長(zhǎng)，甚至可在外傷20 d之后[4]，本文典型病例有此特點(diǎn)，顱內(nèi)壓至傷后20 d才降至正常，往往此時(shí)醫(yī)生及患者家屬均已放松警惕。早期患者GCS評(píng)分較高，而腦中心疝發(fā)生突然、發(fā)展迅速，一旦出現(xiàn)，難以挽救。曾經(jīng)有一名老年雙額葉挫裂傷患者，發(fā)病10 d后由清醒狀態(tài)短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)展為雙瞳孔散大、呼吸衰竭，雖經(jīng)急診手術(shù)治療，仍未能挽救生命，從而留下了深刻的教訓(xùn)。Rehman等[5]報(bào)道1例雙額葉挫裂傷患者，在入院15 h后，患者由GCS 10分的狀態(tài)，在幾分鐘內(nèi)惡化為不能遵囑活動(dòng)，隨即瞳孔增大、沒(méi)有反應(yīng)。最終經(jīng)急診手術(shù)挽救了患者的生命。Peterson和Chesnut[6]報(bào)道了嚴(yán)重雙額葉挫裂傷患者可以在數(shù)分鐘之內(nèi)由GCS 15分發(fā)展到腦疝。

目前一般認(rèn)為顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的指征為GCS 8分以下，而額葉挫裂傷的患者應(yīng)該放寬該指征。有觀點(diǎn)認(rèn)為，由于中-重度雙額葉挫裂傷患者有很高的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)腦疝及病情惡化，故該類(lèi)患者若入院時(shí)GCS評(píng)分13分以下，或CT顯示側(cè)腦室額角受壓，均應(yīng)進(jìn)行1～3 mm，仍有光反應(yīng)，出現(xiàn)睫狀體脊髓反射，出現(xiàn)深顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)[7]，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。一旦患者出現(xiàn)了明顯的中心疝并導(dǎo)致意識(shí)障礙，說(shuō)明病情已重篤，即使進(jìn)行急診手術(shù)，也很難以挽救患者生命。

持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以及時(shí)、準(zhǔn)確反映顱內(nèi)壓力情況，及早提示腦疝的發(fā)生，為減壓手術(shù)提供時(shí)機(jī)。臨床中另一常見(jiàn)的情況是這類(lèi)患者由于額葉受累，常出現(xiàn)煩躁、血壓升高，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，腦水腫加重，使腦疝風(fēng)險(xiǎn)增大。故需要進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。而及時(shí)置入腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，可在患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)及時(shí)反映病情變化，對(duì)該類(lèi)患者十分必要。這也是顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的重要意義之一。

另外，該類(lèi)患者還需要進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，一般護(hù)理也十分重要。如床頭抬高，避免咳嗽、煩躁、發(fā)熱、頸部扭曲等增加顱內(nèi)壓情況，并重視水電解質(zhì)平衡，維持稍高的滲透壓等。

綜上所述，額葉腦挫裂傷有其獨(dú)有的臨床特點(diǎn)，若未予以足夠的注意，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，危及患者生命。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在此過(guò)程中可提早發(fā)現(xiàn)病情變化，對(duì)挽救患者生命，改善預(yù)后有重要作用。

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Role of continuous intracranial pressure monitoring in the treatment of patients with frontal lobe contusions

Meng Qinghu1,Meng Hua2,Ding Xuan1,Jiang Jun1,Qu Chuncheng1.
1The Second Hospital of Shandong University,Jinan 250033,China;2Joint surgery,the second hospital of Shandong University,Jinan 250033,China
Corresponding author:Qu Chuncheng,Email:quchuncheng@163.com

ObjectiveTo investigate the experience of continuous intracranial pressure monitoring in the treatment of patient with frontal lobe contusions.MethodsThe patients were selected from April 2011 to October 2014 in the Second Hospital of Shandong University treated as brain contusion in frontal lobe.The clinical data of 13 patients with frontal lobe contusions were retrospectively analyzed.All patients accepted conservative treatment or operation treatment,and continuous intracranial pressure(ICP)monitoring,the prognosis of the patients were evaluated by Glasgow Outcome Scale.ResultsFour patients passed the brain edema peak period and recovered completely.Nine patients accepted removal of contusion operation and decompressive craniectomy. All patients were followed-up for 6 months.seven patients obtained good recovery(53.8%),1 patient was mild disability(7.7%),3 patients were severe disability(23.1%),and 2 patients died(15.4%).ConclusionsThe disease course of frontal lobe contusions had the characteristics of better conscious condition,abrupt deterioration,and prolonged brain edema duration.The intracranial pressure monitoring could insure the security of conservative treatment,and once the condition deteriorated,it could detect the brain herniation in advance,so the decompressive craniotomy would be carried out accordingly,the patient could havea better outcome.

Brain contusion;Frontal lobe;Central hernia;Continuous intracranial pressure monitoring

2015-02-18)

(本文編輯：羅美玲)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.006

山東大學(xué)自主創(chuàng)新基金(20127S179)

250033濟(jì)南，山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科1；山東大學(xué)第二醫(yī)院關(guān)節(jié)外科2

曲春城，Email：quchuncheng@163.com

孟慶虎,孟華,丁璇,等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在額葉挫裂傷患者治療中的作用[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015, 1(2)：81-84.