劉濤 法煥卿

控制性階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷療效觀察

劉濤 法煥卿

目的探討控制性階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)方式治療重型顱腦創(chuàng)傷的療效。方法本組80例重型顱腦創(chuàng)傷需行減壓手術(shù)的患者中，A組40例采用控制性階梯式減壓手術(shù)，B組40例采用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)。結(jié)果控制性階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)方式并發(fā)癥的發(fā)生為率急性腦膨出27.5%(11/40)，遲發(fā)性血腫37.5%(15/40)，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后腦梗塞25.0%(10/40)，階梯減壓組的植物狀態(tài)及死亡率明顯低于傳統(tǒng)減壓組(P＜0.05)；而預(yù)后良好率則明顯高于傳統(tǒng)減壓組(P＜0.05)。結(jié)論采用控制性減壓手術(shù)能有效減少重型顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，降低傷殘率及死亡率，是一種有效的手術(shù)方法。

顱腦創(chuàng)傷；神經(jīng)外科手術(shù)；腦膨出；遲發(fā)顱內(nèi)血腫

臨床上重癥顱腦損傷患者存在較高的死亡率和致殘率，極大地威脅著患者的生命[1]。目前，開顱去骨瓣減壓仍是重型顱腦損傷顱內(nèi)高壓患者主要且可行的手術(shù)方式[2]，尤其是隨著標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的普及，已經(jīng)顯著提高了搶救成功率[3]，但是單純的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)常會(huì)帶來較多的問題，如大多數(shù)患者會(huì)發(fā)生術(shù)中減壓過快導(dǎo)致的急性腦膨出、遲發(fā)性血腫、血壓驟降[4]，術(shù)后繼發(fā)性缺血性腦梗死等情況，在這些并發(fā)癥中，有些甚至是致命的[5]，故仍是目前困擾神經(jīng)外科醫(yī)師的難題。我們將2013年1月至2014年12月對(duì)40例重型顱腦創(chuàng)傷患者采用控制性階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)治療，與2011年1月至2012年12月對(duì)40例重型顱腦創(chuàng)傷患者采用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療對(duì)比，結(jié)果前者手術(shù)方法取得了良好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

共入選80例重度顱腦損傷患者，其中男55例，女25例，年齡18～60歲，平均(33.6±4.8)歲。致傷原因：交通事故傷49例，高空墜落傷14例，重物砸傷17例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院格拉斯哥評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)3～8分，受傷至入院時(shí)間小于24 h，單側(cè)瞳孔散大或雙側(cè)瞳孔散大；(2)患者術(shù)前均行顱腦CT掃描提示為幕上病變，中線結(jié)構(gòu)移位＞5 mm，腦損傷表現(xiàn)為廣泛腦挫裂傷、出血、腦腫脹、急性硬膜下血腫或合并腦挫裂傷和(或)顱內(nèi)單發(fā)或多發(fā)血腫；側(cè)裂池、腦基底池壓窄，或側(cè)腦室、第三腦室壓窄消失。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性腦干損傷；(2)合并心臟、肝臟、肺臟、腎臟等重要器官嚴(yán)重疾患；(3)合并失血性休克、凝血功能嚴(yán)重異常、多器官功能衰竭；(4)伴骨折及其他重要臟器損傷等合并傷者；(5)既往有腦腫瘤、腦梗死病史。

二、手術(shù)及治療方法

1.手術(shù)方法：兩組患者入院后常規(guī)急診行顱腦CT檢查，在手術(shù)指征明確的情況下急診行開顱手術(shù)治療，大多數(shù)患者采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)切口。A組患者采用控制性階梯式顱內(nèi)減壓的手術(shù)方法，即首先切開部分頭皮，無明顯出血的情況下不急于止血，迅速剁離骨膜；第二步，在血腫最厚處顱骨鉆孔，切開硬膜，控制性放出部分硬膜下血腫，初步減壓；第三步，完成頭皮切口及顱骨骨窗，常規(guī)懸吊硬膜的同時(shí)逐步多處網(wǎng)狀切開硬腦膜，硬膜下血腫自各處切口自然溢出，也可吸除部分血塊，進(jìn)一步減壓；第四步，見腦組織壓力無急劇增高或腦搏動(dòng)有所恢復(fù)的情況下，放射狀剪開硬膜，清除殘余血腫和挫傷的腦組織，徹底止血，從而再次減壓；第五步，如顱內(nèi)壓控制滿意后，減張修補(bǔ)縫合硬膜，并在側(cè)裂處置硬膜下引流管至顱底，常規(guī)關(guān)顱。B組患者均為2013年1月前病例，采用傳統(tǒng)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣快速減壓手術(shù)方式。

2.術(shù)后治療方法：患者均應(yīng)用甘露醇脫水(125～250 ml，3～4次/d)、營養(yǎng)支持治療，并注意保持呼吸道通暢以及其他并發(fā)癥的防治，必要時(shí)氣管切開，自主呼吸不足維持血氧飽和度者給予機(jī)械輔助呼吸，在病情允許的情況下盡量早期行高壓氧治療。

三、觀察指標(biāo)

兩組術(shù)中急性腦膨出及遲發(fā)血腫的發(fā)生率、術(shù)后腦梗塞發(fā)生率、術(shù)后隨訪6個(gè)月格拉斯哥治療結(jié)果分級(jí)(GOS)預(yù)后評(píng)價(jià)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。患者并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，患者年齡等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組一般情況比較

兩組術(shù)前性別比、年齡、單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大、術(shù)前GCS評(píng)分均無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況的比較

二、兩組圍手術(shù)期急性并發(fā)癥的比較

階梯減壓組患者術(shù)中急性腦膨出、遲發(fā)性血腫、術(shù)后腦梗塞的發(fā)生率比傳統(tǒng)減壓組明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期急性并發(fā)癥發(fā)生率的比較

三、兩組患者6個(gè)月后的GOS預(yù)后評(píng)價(jià)

6個(gè)月后，階梯減壓組的植物狀態(tài)及死亡率明顯低于傳統(tǒng)減壓組(P＜0.05)；而預(yù)后良好率則明顯高于傳統(tǒng)減壓組(P＜0.05)。見表3。

討論

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重癥顱腦創(chuàng)傷，能有效改善患者預(yù)后情況，在國內(nèi)外早已得到廣泛應(yīng)用，已列入重型顱腦損傷救治指南[6]，但一些患者由于術(shù)中減壓過快，顱內(nèi)壓驟降，壓力填塞效應(yīng)突然解除，極易出現(xiàn)惡性腦膨出、遲發(fā)性血腫、骨窗腦組織嵌頓、術(shù)后大面積腦梗死等并發(fā)癥[7-8]，一旦發(fā)生、處理困難，預(yù)后極差[9]。

表3 兩組6個(gè)月后的GOS預(yù)后評(píng)價(jià)[例(%)]

近年來，國內(nèi)如顧應(yīng)江等及王玉海等均采用逐步控制性減壓的方式治療重度顱腦損傷可有效降低上述并發(fā)癥[10]。

我們自2013年1月以來采用控制性階梯式減壓的手術(shù)方式治療重型顱腦損傷患者，并與前期采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣快速減壓手術(shù)所治療的患者作出比較，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)勢在于：通過適度的控制性階梯式減壓，可防止因突然失去填塞效應(yīng)所致的血管損傷、板障出血或硬腦膜剝離，減少或避免遲發(fā)血腫的發(fā)生；由于硬腦膜為逐步多處、分次網(wǎng)狀剪開，腦壓逐步下降，可避免腦組織的明顯移位，從而防止局部腦疝形成；因腦組織無明顯快速移位，腦血管無進(jìn)一步的牽拉、扭曲、變形，可減少大面積腦梗塞的發(fā)生；控制階梯式減壓可使顱內(nèi)壓減速下降避免了顱內(nèi)壓的劇烈變化以及腦灌注壓的突破，從而避免或減少術(shù)中出現(xiàn)惡性腦膨出。

根據(jù)作者手術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出：依照手術(shù)前顱腦CT，鉆孔位置選在顱內(nèi)血腫附近，靠近血腫最厚處最好，在頭皮上標(biāo)記出鉆孔位置，顱骨鉆孔后逐步放出部分積血，實(shí)現(xiàn)初步減壓，使顱內(nèi)壓緩慢降至Langfitt壓力容積曲線臨界點(diǎn)以下，避免快速減壓后遲發(fā)血腫，彌漫腦腫脹等引起的惡性腦膨出；此步減壓要盡早、盡快，該步驟的成功實(shí)施為手術(shù)搶救贏得了時(shí)間。有些危重病人甚至可以在急診室采用切開顳側(cè)頭皮、快速鉆孔切開硬膜法能以盡可能快的速度放出大部分顳側(cè)硬膜下血腫，可比常規(guī)方法縮短達(dá)0.5 h[11]，此步是控制性階梯式減壓術(shù)最重要的一步，要盡量避免硬膜下血腫快速噴出及嚴(yán)禁將吸引器頭塞入小切口內(nèi)過快吸出血腫，引起顱內(nèi)壓劇烈變動(dòng)；擴(kuò)大骨窗要快速，盡可能咬除前、中顱窩底的額顴突、蝶骨嵴外1/3，有利于減輕腦干受壓；消除對(duì)側(cè)裂血管、額顳葉腦組織的卡壓、限制作用、減少腦組織嵌頓可能；在出現(xiàn)術(shù)中惡性腦腫脹時(shí)，目前較為推崇的方法是術(shù)中B超探查[12]或暫時(shí)關(guān)顱去復(fù)查頭顱CT[13]，或直接對(duì)側(cè)鉆孔(或開瓣)探查，相對(duì)于術(shù)中的匆忙與被動(dòng)，我們采用多處網(wǎng)狀切開硬腦膜[14]，在減少或避免發(fā)生惡性腦膨出方面確實(shí)起到了很好的作用，最大限度減輕或避免了常規(guī)快速剪開硬膜造成的顱內(nèi)壓陡然下降及腦血管異常擴(kuò)張、腦再灌注損傷，實(shí)現(xiàn)了控制性平衡降壓的目的[15]；放射狀剪開硬腦膜后，快速清除殘余血腫及挫傷壞死腦組織，達(dá)到內(nèi)減壓作用。此時(shí)要注意硬腦膜切口應(yīng)盡量避開外側(cè)裂血管，防止硬膜切口對(duì)側(cè)裂靜脈血管的卡壓，有利于血液回流，避免靜脈淤血性腦水腫、腦梗死發(fā)生；對(duì)伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，開放側(cè)裂池有利于蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液盡快流出以減輕腦血管痙攣；同時(shí)腦脊液引流后進(jìn)一步降低了顱內(nèi)壓。傷后早期患者顱內(nèi)病情極不穩(wěn)定，按部就班的開顱從切開頭皮至形成骨窗剪開硬膜一般得0.5～1 h[16]，采用控制階梯式減壓的手術(shù)方式并不是要過多延長手術(shù)時(shí)間，而是要更好地把握手術(shù)的時(shí)間、節(jié)奏，不“戀戰(zhàn)”，隨著手術(shù)時(shí)間的過長，血腫壓迫腦干易導(dǎo)致患者術(shù)后自主呼吸無法恢復(fù)甚至死亡，失去搶救機(jī)會(huì)；術(shù)中實(shí)施內(nèi)減壓時(shí)可能由于廣泛腦挫裂傷，小血管破裂加上腦膨出時(shí)血管極度充血等原因，有時(shí)徹底止血非常困難，實(shí)施內(nèi)減壓要慎重。硬膜下置引流管于側(cè)裂處至顱底可放出腦脊液,引流出殘余和再滲出的紅細(xì)胞減少腦血管痙攣及蛛網(wǎng)膜下腔粘連,防止腦積水的發(fā)生。

總之，在對(duì)重型顱腦損傷患者實(shí)施減壓手術(shù)時(shí)，要盡早鉆孔釋放血性腦脊液、清除部分血腫初步減壓，減輕對(duì)腦干的壓迫，爭取搶救時(shí)機(jī)，進(jìn)而實(shí)施控制性階梯式減壓，避免減壓過快，可有效減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高此類患者手術(shù)治療效果，明顯改善預(yù)后。我們相信隨著控制性階梯式減壓手術(shù)基礎(chǔ)研究的不斷深入，術(shù)式能夠進(jìn)一步加以改進(jìn)和完善，以期提高重型顱腦創(chuàng)傷患者的治愈率及生存質(zhì)量，進(jìn)一步降低致殘率和死亡率。

[1]林超,董艷,于明琨,等.創(chuàng)傷性顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33(11): 1260-1262.

[2]Kolias AG,Guilfoyle MR,Helmy A,et a1.Traumatic brain injury in aduhs[J].Pract Neurol,2013,13(4):228-235.

[3]張學(xué)慧,秦振字,涂博.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療特重型顱腦損傷臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)雜志,2013,23(8):31-33.

[4]Adigun TA,Adeolu AA.Factors influencing the immediate postoperative outcome in operated head in injured patients in lbadan Nigeria[J].Afr J Med Med Sci,2012,41(3):301-305．

[5]Guerra WKW,Gaab MR,Dietz H,et al.Surgical decompression for traumatic brain swelling:indications and results[J].J Neurosurg,1999,90(1):187-196.

[6]孫文棟,劉振杰.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和控制性減壓術(shù)防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的療效[J].中國老年學(xué)雜志, 2013,33(19):4731-4733.

[7]王正銳,李平,高永清,等.逐步控制性減壓手術(shù)治療重型、特重型顱腦損傷[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(11):1155.

[8]張海波,孫陽.重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死76例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2013,15(10):67.

[9]Skoglund TS,Eriksson-Ritzen C,Jensen C,et a1.Aspects on decompressive craniectomy in patients with traumatic head injuries[J].J Neurotrauma,2006,23(2):1502-1509.

[10]王玉海,楊理坤,蔡學(xué)見,等.控制性減壓治療重型、特重型顱腦損傷[J].中華神經(jīng)外科雜志,2010,26(5):819-822.

[11]劉紅衛(wèi),賀世明.急性重型硬膜下血腫快速救治新方法[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2012,16(7):829-830.

[12]楊杰,肖鋒,袁小兵,等.動(dòng)態(tài)超聲觀察在術(shù)中急性腦膨出圍手術(shù)期的應(yīng)用研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(2): 196-197.

[13]Huang YH,Lee TC,Lee TH,et al.Remote epidural hemorrhage after unilateral decompressive hemieranieetomy in brain-injured patients[J].J Neurotrauma,2013,30(2):96-101.

[14]Mitchell P,Tseng M,Mendelow AD.Decompressive craniectomy with lattice duraplasty[J].Acta Neurochir(Wien), 2004,146(2):159-160.

[15]李王安,荊國杰,姚曉騰,等.急重型硬膜下血腫術(shù)中應(yīng)用快速硬膜網(wǎng)狀切開[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2014,13(4):407-408.

[16]胡連水,張明升,王文浩,等.錐、鉆顱引流減壓搶救急性硬膜外(下)血腫致腦疝患者的臨床研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2012,11(9):908-911.

Obeservation of treatment effects on severe craniocerebral trauma by controlled stepped intracranial decompression surgery

Liu Tao,Fa Huanqing.Department of Neurosurgery, Yanqing Teaching Hospital of Capital Medical University,Beijing 102100,China

Liu Tao,Email:liutao.5465@163.com

ObjectiveTo investigate the effects of controlled ladder type decompression and standard large craniotomy for treatment of severe craniocerebral injury.MethdsAmong 80 severe craniocerebral injury cases，40(A group)underwent controlled ladder type decompression and 40(B group)underwent decompression of routine standard large eraniotomy.ResultsThe incidences of acute intraoperative encephalocele，delayed intracranial hematoma，cerebral infarction and GOS score of two groups were significantly different(P＜0.05).ConclusionThe controlled decompression could decrease intraoperative complications，disability rate and mortality of severe craniocerebral injury patients.

Craniocerebral trauma;Neurosurgical procedures;Encephalocele;Delayed hematoma

2015-05-02)

(本文編輯：楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.03.007

102100北京，首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院

劉濤，Email：liutao.5465@163.com

劉濤,法煥卿.控制性階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷療效觀察[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(3)：148-151.