張國良 李雙萍 李強(qiáng) 張文燕

應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤

張國良 李雙萍 李強(qiáng) 張文燕

目的分析應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤療效、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。方法回顧性分析13例采用雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞破裂的寬頸動脈瘤患者的臨床資料，均隨訪3年以上。均采用動脈瘤栓塞程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)及格拉斯哥評分(GCS)進(jìn)行評估，并總結(jié)了長期療效、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況。結(jié)果經(jīng)長期隨訪，在急性期應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞破裂動脈瘤，復(fù)查全腦血管造影(DSA)示動脈瘤瘤腔閉塞100%者9例(69.2%)，閉塞95%以上者2例(15.3%)，閉塞90%者1例(7.69%)，栓塞小于80%者1例(7.69%)。格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)5分9例(69.23%)，4分3例(23.08)，3分1例(7.69%)。結(jié)論對于常規(guī)方法治療寬頸動脈困難或者失敗的病例，嘗試應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞，是一種有效的治療方法。

顱內(nèi)寬頸動脈瘤；雙微導(dǎo)管；栓塞治療

顱內(nèi)動脈瘤為顱內(nèi)動脈的局部異常擴(kuò)張，其臨床癥狀多由蛛網(wǎng)膜下腔出血引起，部分因動脈瘤瘤體過大產(chǎn)生壓迫癥狀?；颊弑憩F(xiàn)為劇烈頭痛，意識障礙，伴或不伴有神經(jīng)功能障礙。此病為出血性腦卒中最為兇險的一種，致死率、致殘率極高。及時明確診斷，及時治療能夠顯著改善病人的預(yù)后。

所謂寬頸動脈瘤是指瘤頸大于4 mm或頸體比大于1∶2的動脈瘤。寬頸動脈瘤臨床治療中困難較大。實行彈簧圈栓塞治療時，彈簧圈難以固定在瘤體內(nèi)，極易脫出而進(jìn)入載瘤動脈。隨著介入材料、技術(shù)的發(fā)展，寬頸動脈瘤的栓塞成功率大大提高了。衡水市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科在2011年6月至2014年6月收治了13例寬頸動脈瘤患者，在急性期應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞破裂動脈瘤，12例栓塞成功，載瘤動脈通暢，無缺血事件發(fā)生?，F(xiàn)將應(yīng)用經(jīng)驗報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組中男5例，女8例；年齡36～75歲，平均(53.3±5.0)歲。一例為體檢時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤，余12例均為突發(fā)劇烈頭痛，出現(xiàn)意識障礙就診，行頭顱CT檢查示：自發(fā)性SAH入院。其中10例為首次出現(xiàn)SAH，3例為第二次出現(xiàn)SAH入院。入院后均行3D-DSA檢查確診為寬頸動脈瘤。其中前交通動脈瘤5例，頸內(nèi)動脈床突段動脈瘤2例，后交通動脈瘤6例。入院時Hunt-Hess分級I級5例，II級6例，III級1例，IV級1例。瘤體直徑在3.5～8 mm，平均(4± 0.5)mm。瘤頸2.5～6 mm，平均(3.7±0.2)mm，其中大于4 mm者5例。手術(shù)全部在發(fā)病后72 h內(nèi)完成。

二、手術(shù)方法

手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。經(jīng)一側(cè)股動脈穿刺置管，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管放置到動脈瘤同側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)，導(dǎo)管頭平齊C2椎體水平。根據(jù)3D-DSA影像信息，選擇動脈瘤及載瘤動脈的最佳工作位置。塑形微導(dǎo)管，在路徑圖指引下，將微導(dǎo)管置入動脈瘤腔內(nèi)并使之穩(wěn)定停留。根據(jù)動脈瘤大小選擇合適的彈簧圈。首枚彈簧圈應(yīng)選擇3D成籃圈。第一枚彈簧圈填入后，暫不解脫。在導(dǎo)引導(dǎo)管尾端Y型閥的側(cè)端連接第二個Y型閥。經(jīng)此Y型閥置入第二根微導(dǎo)管至動脈瘤腔內(nèi)。逐步填入填塞圈，直至填塞滿意后，解脫第一枚成籃彈簧圈。

三、術(shù)后評價

動脈瘤栓塞程度的判斷[1]：動脈瘤未顯影為100%，瘤頸少許殘留95%，瘤頸殘留90%，瘤頸及少許瘤體殘留80%，少部分瘤體殘留80%以下。同時參考格拉斯哥評分(Glasgow coma scale，GCS)及格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)。

結(jié)果

治療的13例寬頸動脈瘤均采用雙微導(dǎo)管技術(shù)，12例取得成功，技術(shù)成功率為92%。栓塞后立即造影，顯示瘤腔完全閉塞，無造影劑充填。隨訪3年，復(fù)查DSA示動脈瘤瘤腔閉塞100%者9例(69.2%)，閉塞95%以上者2例(15.3%)閉塞90%者1例(7.69%)，栓塞小于80%者1例(7.69%)。格拉斯哥預(yù)后評分，5分9例(69.23%)，4分3例(23.08)，3分1例(7.69%)。一例病例報道如下：

患者王x，男性69歲。主因突發(fā)劇烈頭痛3小時入院。頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。急診行全腦血管造影檢查示：前交通動脈瘤(寬頸)。在全麻下急診應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù)行動脈瘤栓塞術(shù)治療?；颊咝g(shù)前GCS評分5分，術(shù)后GOS評分8分。術(shù)后患者恢復(fù)良好(圖1)。

討論

隨著輔助技術(shù)及栓塞材料的進(jìn)步，絕大部分動脈瘤可采用血管內(nèi)治療。雙微導(dǎo)管技術(shù)、球囊輔助技術(shù)及支架輔助技術(shù)的應(yīng)用，提高了寬頸動脈瘤的栓塞率[2]。

本組患者多數(shù)為前交通動脈瘤及大腦中動脈動脈瘤，若用支架置入需放于A1、A2或M1、M2，該部位血管往往迂曲，另分支血管直徑僅2 mm左右，支架置入操作復(fù)雜而伴有較高血管出血、痙攣、閉塞風(fēng)險[3-5]。對于迂曲的載瘤動脈雙微導(dǎo)管更易到位，對載瘤動脈影響最小，另外可以到達(dá)更遠(yuǎn)的血管段?；颊咭惨虿牧蠎?yīng)用少而費用降低。

但雙微導(dǎo)管技術(shù)并非適用于所有寬頸動脈瘤。由于該技術(shù)需將兩根微導(dǎo)管同時置入一個動脈瘤腔內(nèi)，如果動脈瘤較小(瘤直徑＜5 mm)，填塞過程中可能會導(dǎo)致動脈瘤破裂。如瘤頸過寬(直徑＞15 mm)彈簧圈釋放后仍有可能進(jìn)入載瘤動脈。

圖1 患者治療過程中全腦血管造影影像學(xué)表現(xiàn)

應(yīng)用該技術(shù)時應(yīng)反復(fù)評估病例，操作過程中耐心、謹(jǐn)慎。相對球囊輔助、支架輔助技術(shù)，雙微導(dǎo)管技術(shù)操作簡單，醫(yī)療費用低，術(shù)后血管內(nèi)膜損傷，缺血事件發(fā)生機(jī)率低。術(shù)后無需抗血小板及抗凝治療，減少了動脈瘤栓塞后腦出血的危險。

對于常規(guī)方法治療寬頸動脈困難或者失敗的病例，嘗試應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞，是一種有效的治療方法。

[1]王大明,凌風(fēng),李萌,等.顱內(nèi)動脈瘤囊內(nèi)結(jié)果影像學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)探討[J].中華外科雜志,2000,38(11):844-846.

[2]Sedat J,Chau Y,Mondot L,et al.Endovascular occiusion of intracranial aneurysms with stenting(Neuroform)and coiling: mid-term and long-term resuits[J].Neuroradiology,2009,51 (6):401-409.

[3]Bendok BR,Rahme RJ.Intracranial stents for aneurysms: merescaffolod or hemodynamic therapy[J]?WorldNeurosurg, 2010,74:247-249.

[4]秦尚振,馬廉亭,徐國政,等.顱內(nèi)動脈瘤治療十年回顧(附1372例治療及隨訪)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17: 1-4.

[5]Chalouhi N,Campbell P,Makke Y,et al.Treatment of complexintracranial aneurysms with a telescoping stent technique[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg,2012,73: 281-288.

Application of double microcatheter technique in the treatment of intracranial wide necked aneurysm

Zhang Guoliang,Li Shuangping,Li Qiang,Zhang Wenyan.
Department of Neurosurgery, The No.4 People's Hospital of Hengshui,Hengshui 053000,China

Zhang Guoliang,Email:zhangguoliang12@126.com

ObjectiveTo analyze the dual micro-catheter treatment of wide-necked intracranial aneurysm,the palindromia and the complication.MethodsWe use retrospective analysis to study 13 clinical materials of the patients of wide-necked aneurysm,follow up more than 3 years.In the meanwhile,we adopt the criterion of embolization degree and estimate the Glasgow Rating,combined the situation of long-term curative effect,the palindromia and the complication.ResultWe come to a conclusion about the review of DSA aneurysms lumen occlusion with long-term fl.up,applying of dual the microcatheter ruptured aneurysms embolization technique in the emergency period:9 cases of 100%(69.2%)of occlusion,2 cases of over 90%(15.3%)of occlusion,1 case of 90%of occlusion(7.69%)and 1 case of below 80%of embolism.Finally,there are 9 cases of 5 points(69.23%),3 cases of 4 points(23.8%)and a case of 3 points(7.69%),according to the final grade of Glasgow Rating.ConclusionIt’s an effective method to use the dual microcatheter ruptured aneurysms embolization technique applying to the difficult cases or aborted cases,which are using the traditional cure.

Intracranial wide-necked aneurysm;Double micro-catheter;Embolotherapy

2015-05-09)

(本文編輯：楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.03.005

053000衡水，河北省衡水市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科

張國良，Email：zhangguoliang12@126.com

張國良,李雙萍,李強(qiáng),等.應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(3): 142-144.