疏龍飛 鄭彩芬 王金標(biāo) 張永明 張星 王春琳 楊艷艷 馬濤 楊小蘭 劉家傳

·臨床研究·

早期高壓氧治療對(duì)重型顱腦損傷患者術(shù)后神經(jīng)功能的影響

疏龍飛1鄭彩芬2王金標(biāo)1張永明1張星1王春琳1楊艷艷1馬濤1楊小蘭2劉家傳1

目的探討早期高壓氧治療對(duì)重型顱腦損傷患者術(shù)后神經(jīng)功能的影響。方法選取解放軍第105醫(yī)院和連云港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2011年3月至2014年4月收治的78例術(shù)后恢復(fù)期的重型顱腦損傷患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為早期組38例和對(duì)照組40例，早期組在術(shù)后3 d內(nèi)開始行高壓氧治療；對(duì)照組在手術(shù)7 d后開始高壓氧治療。術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT，比較兩組患者腦水腫持續(xù)時(shí)間；分別對(duì)兩組患者術(shù)后1、2、3、4周意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)，術(shù)后1、2、3個(gè)月進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)。結(jié)果早期組腦水腫持續(xù)時(shí)間為(10.39±4.05)d，較對(duì)照組的(12.65±4.42)d明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=23.45，P＜0.05)。對(duì)照組術(shù)后l、2、3、4周GCS評(píng)分為(7.68±1.49)分、(9.38±1.51)分、(10.28±1.55)分、(11.13± 1.68)分；早期組術(shù)后l、2、3、4周GCS評(píng)分為(8.63±1.28)分、(10.08±1.26)分、(11.03±1.31)分、(12.13± 1.32)分，與對(duì)照組比較，早期組術(shù)后GCS評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.23，P＜0.05)。對(duì)照組術(shù)后1、2、3月NIHSS評(píng)分為(13.55±2.54)分、(9.05±2.46)分、(6.43±2.19)分；早期組術(shù)后1、2、3月NIHSS評(píng)分分別為(12.05±2.09)分、(7.90±2.14)分、(5.24±1.98)分，與對(duì)照組比較，早期組神經(jīng)功能缺失明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=25.32，P＜0.05)。結(jié)論重型顱腦損傷患者術(shù)后行早期高壓氧治療可顯著縮短腦水腫持續(xù)時(shí)間，改善術(shù)后意識(shí)狀態(tài)，減輕神經(jīng)功能缺損。

顱腦損傷；高壓氧療法；腦水腫；格拉斯哥昏迷評(píng)分

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見疾病，重型顱腦損傷患者術(shù)后常并發(fā)持續(xù)腦水腫，對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生壓迫，加重組織的缺血、缺氧，影響患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。目前高壓氧已廣泛應(yīng)用于顱腦損傷患者術(shù)后神經(jīng)康復(fù)治療中[1-3]，但對(duì)于重型顱腦損傷患者術(shù)后是否行早期高壓氧治療一直存在爭(zhēng)論，現(xiàn)將解放軍第一〇五醫(yī)院和連云港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2011年3月至2014年4月收治的78例重型顱腦損傷患者，術(shù)后采用不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行高壓氧治療，比較兩組患者腦水腫持續(xù)時(shí)間，治療后意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)功能評(píng)分變化情況，結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

78例重型顱腦損傷行開顱術(shù)后的患者，其中男49例，女29例，年齡14～69歲，平均(41.2±0.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國(guó)內(nèi)重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)手術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)在3～8分之間；(3)高壓氧治療前已行一次或多次手術(shù)治療，包括顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓、內(nèi)減壓術(shù)等；(4)無(wú)法再次行外科手術(shù)干預(yù)或家屬拒絕再次開顱手術(shù)；(5)患者家屬簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療期間死亡的患者；(2)未能完成規(guī)定療程高壓氧治療的患者；(3)顱底骨折合并腦脊液漏的患者；(4)氧敏感體質(zhì)者；(5)合并心、肝、腎或其他臟器嚴(yán)重功能障礙者等。術(shù)后及時(shí)向患方家屬告知高壓氧治療的收益和潛在風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患方治療意愿及高壓氧治療介入時(shí)間的不同，將患者分為早期組38例(術(shù)后3 d內(nèi))、對(duì)照組40例(手術(shù)7 d以后)。兩組患者在性別、年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、瞳孔散大、顱腦損傷類別等一般資料比較方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.23，P＞0.05)，具體見表1。

二、治療方法

鑒于早期高壓氧治療顱腦損傷的時(shí)機(jī)選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，前期研究中發(fā)現(xiàn)顱腦損傷24 h內(nèi)給予高壓氧治療具有腦保護(hù)效果[4-6]，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，本研究將早期高壓氧的干預(yù)時(shí)間選擇術(shù)后3 d內(nèi)。所有患者在術(shù)后預(yù)防感染、脫水、抑酸、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、腦保護(hù)、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，早期組于術(shù)后3 d內(nèi)給予高壓氧治療，對(duì)照組于手術(shù)7 d以后(7～14 d)給予高壓氧治療。采用山東煙臺(tái)冰輪高壓氧艙研究所生產(chǎn)的醫(yī)用高壓氧艙，治療壓力為0.2 MPa，升壓時(shí)間為20 min，待壓力穩(wěn)定后，患者吸純氧60 min，期間休息10 min，再緩慢減壓20 min后出艙。1次/日，10次一個(gè)療程，共治療2～4療程。

三、觀察指標(biāo)

術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT了解腦水腫持續(xù)時(shí)間，所有患者在術(shù)后1、2、3、4周時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分觀察意識(shí)變化情況；術(shù)后1、2、3月采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分[7](National Institute of HealthStroke Scale，NIHSS)評(píng)定患者神經(jīng)功能缺損情況，NIHSS評(píng)分包括意識(shí)、凝視、面癱、上肢肌力、下肢肌力、共濟(jì)失調(diào)、失語(yǔ)、構(gòu)音障礙、感覺(jué)、視野、忽視、遠(yuǎn)端肢體功能，得分越高，神經(jīng)功能缺失越嚴(yán)重。部分條件容許患者行MRS檢查，了解不同區(qū)域腦組織代謝情況。影像閱片、GCS及NIHSS評(píng)分至少由兩名主治級(jí)別以上的醫(yī)師采用盲法完成。

表1 兩組患者一般資料的比較

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS l6.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。水腫持續(xù)時(shí)間、GCS及NIHSS評(píng)分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、腦水腫持續(xù)時(shí)間比較

早期組腦水腫平均持續(xù)時(shí)間為(10.39±4.05)d，較對(duì)照組的(12.65±4.42)d明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.336，P＜0.05)，具體見表2。

二、GCS評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)后GCS評(píng)分均隨時(shí)間推移而逐漸提高，與組內(nèi)術(shù)后1周比，兩組術(shù)后2、3、4周的GCS評(píng)分均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與組內(nèi)術(shù)后2周比較，兩組術(shù)后3、4周GCS評(píng)分明顯升高(P＜0.05)；與組內(nèi)術(shù)后3周比，兩組患者術(shù)后4周GCS評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較，早期組GCS評(píng)分均明顯升高(P＜0.05)，具體見表3。

表2 兩組患者腦水腫持續(xù)時(shí)間的比較

三、NIHSS評(píng)分的比較

兩組患者治療后NIHSS評(píng)分隨時(shí)間推移，逐漸減少，與組內(nèi)術(shù)后1個(gè)月比較，兩組術(shù)后2、3個(gè)月的NIHSS評(píng)分均減低(P＜0.05)；與組內(nèi)術(shù)后2月比較，兩組術(shù)后3個(gè)月的NIHSS評(píng)分降低(P＜0.05)；與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較，早期組NIHSS評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具體見表4。

討論

重型顱腦損傷患者需要行急診開顱手術(shù)，以迅速解除顱內(nèi)占位、緩解顱內(nèi)高壓，但術(shù)后所產(chǎn)生的繼發(fā)性腦損傷，其機(jī)制復(fù)雜，目前的研究涉及能量代謝障礙、細(xì)胞毒性、血腦屏障、鈣通道損傷、自由基瀑布、腦微循環(huán)障礙等相關(guān)機(jī)制。腦水腫是重型顱腦術(shù)后常見的并發(fā)癥，水腫壓迫周圍腦組織進(jìn)使血流灌注減少，形成缺血、缺氧，影響組織的代謝，進(jìn)一步加重腦水腫，形成腦水腫-缺氧-水腫的惡性循環(huán)，影響患者預(yù)后。本研究組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，所有患者的腦水腫高峰均出現(xiàn)在手術(shù)3 d以后，與文獻(xiàn)[6]一致。與對(duì)照組比較，早期組腦水腫平均持續(xù)時(shí)間明顯縮短，提示早期高壓氧治療對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后腦水腫的改善效果優(yōu)于常規(guī)高壓氧治療。本研究對(duì)部分患者行頭顱MRS檢查了解不同部位腦組織代謝的變化情況，觀察術(shù)后鄰近水腫帶周圍腦組織與對(duì)側(cè)相應(yīng)部位NAA、Cr、Cho峰值變化以及NAA/Cr、Cho/Cr比值差異，結(jié)果顯示，反映神經(jīng)元代謝指標(biāo)的NAA/Cr比值在水腫帶周圍腦組織較對(duì)側(cè)腦組織明顯降低，顯示出腦水腫對(duì)神經(jīng)細(xì)胞代謝產(chǎn)生一定的抑制作用(圖1)。

表3 兩組高壓氧治療后GCS評(píng)分的比較

表4 兩組高壓氧治療后NIHSS評(píng)分的比較

圖1 術(shù)后患者CT及MRS檢查結(jié)果

對(duì)于重型顱腦損傷患者術(shù)后是否行早期高壓氧治療，目前尚存在爭(zhēng)議，主要在于重型顱腦損傷患者術(shù)后意識(shí)多處于昏迷狀態(tài)，均開放氣道和留置胃管、尿管，部分留置腦室引流管，術(shù)后存在腦水腫加重、腦梗塞、肺部感染等并發(fā)癥。結(jié)合前期實(shí)驗(yàn)研究的關(guān)于顱腦損傷24 h內(nèi)開始行高壓氧治療顯示出腦保護(hù)作用，因此將早期高壓氧干預(yù)時(shí)間選擇在術(shù)后3 d內(nèi)，以便于降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過(guò)觀察重型顱腦損傷患者術(shù)后早期意識(shí)狀態(tài)的GCS評(píng)分和遠(yuǎn)期神經(jīng)功能的NIHSS評(píng)分，比較治療后患者意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)功能恢復(fù)情況，行高壓氧治療后，早期組和對(duì)照組術(shù)后2、3、4周的GCS評(píng)分均較術(shù)后1周高，與對(duì)照組比，早期組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的GCS評(píng)分較更高，由此推測(cè)，早期高壓氧治療對(duì)重型顱腦損傷患者術(shù)后意識(shí)狀態(tài)有顯著改善作用。兩組患者術(shù)后1、2、3月NIHSS評(píng)分呈下降趨勢(shì)，相同時(shí)間點(diǎn)早期組與對(duì)照組比較，術(shù)后神經(jīng)功能缺失明顯減輕，顯示出早期高壓氧治療促進(jìn)重型顱腦損傷患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，高壓氧是一種獨(dú)特有效的供氧方式，能極大的提高血氧分壓，增加血氧含量，對(duì)氧敏感的腦組織具有較好的保護(hù)作用，本研究表明早期行高壓氧治療，可明顯縮短重型顱腦損傷患者術(shù)后腦水腫持續(xù)時(shí)間，改善術(shù)后意識(shí)狀態(tài)，減輕神經(jīng)功能缺損，因此掌握好適應(yīng)證，在病情穩(wěn)定后早期行高壓氧較延遲行高壓氧治療更具有神經(jīng)保護(hù)效果。

[1]Sahni T,Jain M,Prasad R,et al.Use of hyperbaric oxygen in traumatic brain injury:retrospective analysis of data of 20 patients treated at a tertiary care centre[J].Br J Neurosurg, 2012,26(2):202-207.

[2]Liu S,Shen G,Deng S,et al.Hyperbaric oxygen therapy improves cognitive functioning after brain injury[J].Neural Regen Res,2013,8(35):3334-3343.

[3]Rockswold SB,Rockswold GL,Zaun DA,et al.A prospective, randomized Phase II clinical trial to evaluate the effect of combined hyperbaric and normobaric hyperoxia on cerebral metabolism,intracranial pressure,oxygen toxicity,and clinical outcome in severe traumatic brain injury[J].J Neurosurg,2013, 18(6):1317-1328.

[4]Zhang Y,Yang Y,Tang H,et al.Hyperbaric oxygen therapy ameliorates local brain metabolism,brain edema and inflammatory response in a blast-induced traumatic brain injury model in rabbits[J].Neurochem Res,2014,39(5):950-960.

[5]湯宏,劉家傳,張永明,等.高壓氧對(duì)大鼠顱腦爆震傷后皮層腦組織自噬與凋亡變化的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2010, 9(10):1014-1017.

[6]劉家傳,孫文江,張永明,等.高壓氧暴露對(duì)兔腦爆炸傷后腦組織水通道蛋白4的表達(dá)及血液灌注的影響[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志,2012,19(3):163-166.

[7]許少年,劉家傳,王金標(biāo),等.兔顱腦爆炸傷后早期行高壓氧治療對(duì)CytC、Bax、Bcl-2表達(dá)的影響[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2012,17(6):270-273.

Effects of early hyperbaric oxygen therapy on postoperative neurological function of severe craniocerebral injury patients

Shu Longfei1,Zheng Caifen2,Wang Jinbiao1,Zhang Yongming1, Zhang Xing1,Wang Chunlin1,Yang Yanyan1,Ma Tao1,Yang Xiaolan2,Liu Jiachuan1.

1Department of Neurosurgery,the No.105 Hospital of PLA,Hefei 230031,China

Corresponding author:Liu Jiachuan,Email:ljc571017@sina.com

ObjectiveTo investigate the effects of early hyperbaric oxygen treatment on patients with severe craniocerebral injury on the postoperative neurological function.MethodsA total of seventy eight patients with severe traumatic brain injury in recovery period after surgical operation were selected for this study.According to the intervention time of hyperbaric oxygenation,they were randomly divided into early group(HBOT within 3 days after operation,n=38)and control group (HBOT without 7 days after operation,n=40).Dynamic head CT scan was performed for detecting and determine the duration of brain edema.Patients’consciousness were assessed in 1,2,3,4 weeks after the operation by GCS(Glasgow Coma Scale)and the neurological function were performed l,2,3 months after the operation by NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale).ResultsCompared with the control group(12.65±4.42)d,the duration of brain edema in early group(10.39± 4.05)d was significantly reduced(P＜0.05).The GCS scores were(7.68±1.49),(9.38±1.51),(10.28±1.55),(11.13±1.68)after operation 1,2,3,4 weeks in control group,respectively;and the early group were(8.63±1.28),(10.08±1.26),(11.03±1.31),(12.13±1.32),respectively.Compared with the control group,the GCS score in early group was significantly increased(P＜0.05).The NIHSS scores were (13.55±2.54),(9.05±2.46),(6.43±2.19)after operation 1,2,3 months in control group,respectively; and the early group were(12.05±2.09),(7.90±2.14),(5.24±1.98).Compared with the control group, the neurological defections were significantly reduced in early group(P＜0.05).ConclusionEarly hyperbaric oxygen treatment on severe traumatic brain injury patients after surgery can shorten the duration of brain edema significantly,improve the state of consciousness and reduce the neurological function impairment.

Craniocerebral injury;Hyperbaric oxygenation;Brain edema;Glasgow coma scale

2015-02-12)

(本文編輯：羅美玲)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.03.002

全軍醫(yī)學(xué)科技“十二五”科研項(xiàng)目(面上)(編號(hào)：CWS11J262)；南京軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部十一五重點(diǎn)基金項(xiàng)目(編號(hào)：06Z19)

230031合肥，解放軍第105醫(yī)院神經(jīng)外科1；222002連云港，連云港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2

劉家傳，Email：ljc571017@sina.com

疏龍飛,鄭彩芬,王金標(biāo),等.早期高壓氧治療對(duì)重型顱腦損傷患者術(shù)后神經(jīng)功能的影響[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(3):132-135.