陳雙 楊斌

老年直腸癌局部切除術(shù)的研究進(jìn)展

陳雙 楊斌

陳雙 教授

直腸癌是人類最常見的惡性腫瘤之一,近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。根治性手術(shù)切除是目前最為有效的治療方式。自直腸全系膜切除術(shù)應(yīng)用于臨床后, 復(fù)發(fā)率和生存率得到明顯改善, 但仍存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn),部分病人術(shù)后需永久性腸造口[1]。隨著人們對(duì)直腸解剖及腫瘤生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的不斷加深,手術(shù)技巧的成熟,以及新的醫(yī)療器械的應(yīng)用,直腸癌的手術(shù)方式也發(fā)生了變革。

老年直腸癌患者多數(shù)伴有其他重要臟器或系統(tǒng)疾病,其根治術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)14.6%～41%,手術(shù)死亡率為2.6%～13%。尤其是高齡患者，一般狀態(tài)往往較差,常伴有貧血、低蛋白血癥,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。經(jīng)過嚴(yán)格選擇的低位直腸癌局部切除術(shù)因術(shù)后的生存率與根治性切除術(shù)相似,并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率低、生活質(zhì)量高而日趨受到重視[2]。

1 直腸癌局部切除適應(yīng)證

直腸癌局部切除術(shù)必須強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證。直腸癌臨床實(shí)踐指南推薦的直腸癌局部切除的選擇標(biāo)準(zhǔn)為:腫瘤占腸壁周徑<30%;腫瘤直徑<3 cm;腫瘤活動(dòng);距肛緣<8 cm;僅適用于T1病變;內(nèi)鏡下切除的息肉, 伴有惡變或病理學(xué)無法明確診斷;無脈管瘤栓或周圍神經(jīng)浸潤(rùn);高-中分化; 治療前無淋巴結(jié)腫大的影像學(xué)證據(jù),切緣陰性。對(duì)于高齡、嚴(yán)重心肺疾患、 拒絕做腸造口病人的適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。

最近的許多臨床研究證實(shí),T2病變局部切除術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率可高達(dá)47%。對(duì)這一期患者,即使局部切除術(shù)后行輔助放化療,其效果仍然較差,目前認(rèn)為不適合局部切除術(shù)。另有學(xué)者對(duì)cT2N0或cT3N0直腸癌行術(shù)前同步放化療,對(duì)腫瘤退縮明顯或拒絕永久造口術(shù)的患者選擇了局部切除術(shù),取得了較好的療效,但其結(jié)果尚需進(jìn)一步證實(shí)[3]。

2 直腸癌局部切除的術(shù)前臨床分期

認(rèn)真的術(shù)前評(píng)估和嚴(yán)格的病例選擇,是直腸癌局部切除手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的臨床及影像學(xué)檢查,明確腫瘤的浸潤(rùn)深度,有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,并對(duì)腫瘤在技術(shù)上的可切除性進(jìn)行評(píng)估。確定直腸癌的術(shù)前分期有多種方法, 包括直腸指診、CT、MRI、直腸腔內(nèi)超聲和PET-CT等。

直腸腔內(nèi)超聲自20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用于臨床,對(duì)判斷病變浸潤(rùn)深度方面,其敏感性、特異性均優(yōu)于CT、MRI,準(zhǔn)確性為64%～95%,是重要且必要的檢查手段。有研究表明直腸腔內(nèi)超聲用于術(shù)前分期的準(zhǔn)確率達(dá)92%?，F(xiàn)有的檢查方法都不能精確地確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況, CT、MRI及直腸腔內(nèi)超聲的準(zhǔn)確性分別為54%～70%、39%～95%及65%～80%[4]?，F(xiàn)有影像學(xué)方法依據(jù)淋巴結(jié)的大小來判斷是否有轉(zhuǎn)移,其結(jié)果并不可靠,結(jié)合形態(tài)學(xué)如鋸齒狀邊界或不清和內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均一等特點(diǎn), 有可能提高診斷的敏感性和特異性。新的影像技術(shù)的發(fā)展,如3D直腸腔內(nèi)超聲及超順磁性氧化鐵磁共振造影劑在MRI中的應(yīng)用,有可能提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率。

3 直腸癌局部切除的手術(shù)方式

直腸癌局部治療的方法有多種, 包括: 經(jīng)肛門局部切除術(shù) (transanal excision, TAE)、經(jīng)肛門內(nèi)鏡下顯微手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery,TEM)、 經(jīng)骶骨后入路局部切除術(shù)(transcoccygeal excision,Kraske術(shù))、經(jīng)括約肌局部切除術(shù) (trans-sphinctericexcision,Mason術(shù))及經(jīng)陰道切除術(shù)。上述各種術(shù)式中,TAE創(chuàng)傷小、無需特殊器械,易于開展,是目前最常用的術(shù)式;經(jīng)后入路的Kraske及Mason手術(shù)操作較復(fù)雜、損傷較大,并發(fā)癥發(fā)生率較高;經(jīng)陰道切除術(shù)僅適用于女性病人,且可能發(fā)生直腸陰道瘺等并發(fā)癥,近年來國(guó)內(nèi)開展較少。

以TAE為例,我們的體會(huì)是手術(shù)選擇全麻或硬膜外麻醉。視腫瘤部位選擇體位,直腸前壁腫瘤病人采用折刀位或側(cè)臥位,其余均取截石位。充分?jǐn)U肛，待肛門括約肌完全松弛后，通過肛門鏡或撐開器牽開肛管,以充分顯露腫瘤。在病灶所在黏膜下層及四周注射含腎上腺素的生理鹽水,使腫瘤浮起突出。分別在距腫瘤四周1.5～2 cm處作一牽引縫線, 距腫瘤邊緣1 cm處用電刀作全層盤狀切除(對(duì)息肉惡變可僅切至肌層)。腸壁缺損對(duì)緣用3-0 vicryl可吸收縫線橫行全層縫合。術(shù)中冷凍切片病理檢查以確認(rèn)腫瘤性質(zhì)及切緣有無腫瘤殘留。

國(guó)內(nèi)2008～2012年26篇文獻(xiàn)報(bào)道862例直腸腫瘤局部切除術(shù),并發(fā)癥發(fā)生率為10.26%,最常見的是直腸腫瘤的復(fù)發(fā)、傷口感染和吻合口漏等。經(jīng)骶尾和括約肌入路手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率高于經(jīng)肛門入路的手術(shù),但局部切除術(shù)的并發(fā)癥明顯少于經(jīng)腹根治術(shù)[5]。

由于這些方法都沒有提高局部切除術(shù)的臨床使用價(jià)值, 因此其使用受到限制。近幾年開展經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)外科是針對(duì)直腸腫瘤的局部切除而設(shè)計(jì)的。它解決了因牽引器或直腸鏡暴露不好的問題,其特點(diǎn)是視野非常清楚、對(duì)病變有一定的放大效果、可以更近距離的看清楚腫瘤并完整的將其切除。手術(shù)首先在擬切除的腫瘤周圍的正常黏膜上用高頻電刀做標(biāo)記,距離腫瘤大約0.5～1 cm,沿著標(biāo)記點(diǎn)按照術(shù)前設(shè)計(jì)的計(jì)劃切除腫瘤，可以做黏膜下切除也可以做全層切除。 不同層次的直腸壁組織和直腸壁外的脂肪組織可以被清晰的看到。腫瘤切下來后創(chuàng)面可以用連續(xù)橫逢的方法關(guān)閉,打結(jié)用銀夾和銀夾鉗來完成。

盡管TEM在治療直腸腫瘤方面有出色的表現(xiàn),但是它的推廣卻不是十分迅速。這可能與使用這項(xiàng)技術(shù)需要特別的設(shè)備和經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)生才可以完成有關(guān)。 國(guó)外大量關(guān)于TEM手術(shù)治療直腸癌的文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 1.2%～29.2%,平均為7.8%。早期并發(fā)癥主要是發(fā)熱、吻合口漏和直腸出血, 晚期并發(fā)癥主要是大便失禁。

此外,近年來國(guó)內(nèi)外逐步開展了完全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME),經(jīng)肛門的TME手術(shù)(transanal TME,taTME)[6]。該手術(shù)是經(jīng)肛門途徑在內(nèi)鏡下由下而上游離直腸系膜而進(jìn)行TME的新術(shù)式。盡管目前國(guó)內(nèi)外缺少大樣本數(shù)據(jù),但初步經(jīng)驗(yàn)顯示:對(duì)于部分中低位直腸癌患者，taTME具有一定優(yōu)勢(shì),可能提高手術(shù)質(zhì)量和降低副損傷。taTME術(shù)式是經(jīng)腹切除經(jīng)肛門脫出吻合術(shù)式(transabdominal and transanal,TATA)、TEM及TME手術(shù)的有機(jī)結(jié)合,將單孔腹腔鏡通道置入肛管,在內(nèi)鏡下用常規(guī)腹腔鏡器械進(jìn)行操作。對(duì)于中低位直腸癌、尤其是男性、肥胖和骨盆狹窄患者的直腸系膜間隙術(shù)野顯露有一定優(yōu)勢(shì),可能提高手術(shù)質(zhì)量和降低副損傷,具有一定的應(yīng)用前景。但該手術(shù)目前尚處起步階段,仍有待于多中心、大樣本和長(zhǎng)期隨訪的臨床數(shù)據(jù)為其安全性和有效性以及適應(yīng)證選擇等提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4 直腸癌局部切除術(shù)后評(píng)估

直腸癌的局部切除因?yàn)閱为?dú)切除原發(fā)灶,不能清掃區(qū)域淋巴結(jié),因此術(shù)后有潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。有學(xué)者提出可通過術(shù)前的新輔助治療和術(shù)后的輔助治療來降低局部復(fù)發(fā)率,尤其是對(duì)T1和T2期且伴有不良的病理因素的患者,如切緣陽性、黏膜下浸潤(rùn)、分化較差、周圍神經(jīng)浸潤(rùn)或固有層受侵,術(shù)后需要追加輔助放化療,可獲得良好的局部控制率和預(yù)后。近期有報(bào)道稱對(duì)于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T2,甚至T3腫瘤,新輔助治療聯(lián)合全層局部切除,與行TME的直腸切除術(shù)在局部復(fù)發(fā)、無病生存及總生存率方面無明顯差別,是一種安全有效的治療方法,但目前尚未達(dá)到共識(shí)[7]。

局部切除術(shù)后一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā),補(bǔ)救性的手術(shù)就顯得尤為關(guān)鍵。是否需要根治性切除術(shù),取決于切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查。其標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)本的基底及邊緣無癌細(xì)胞浸潤(rùn),癌腫未侵及肌層,癌組織的組織學(xué)分級(jí)是Ⅰ～Ⅱ級(jí)。局部切除術(shù)后的復(fù)發(fā)主要位于腸壁,很少在腸腔外的盆腔復(fù)發(fā)。有研究表明,局部切除復(fù)發(fā)后行補(bǔ)救性手術(shù)的治療效果,低于一開始即行根治手術(shù)的效果。但仍有50%的患者復(fù)發(fā)后行補(bǔ)救性手術(shù)能達(dá)到根治術(shù)的效果[8]。因此需要嚴(yán)格的術(shù)后隨訪,爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)病變進(jìn)展,并盡早采取措施。

綜上所述,直腸癌術(shù)前評(píng)估及病例選擇是決定局部切除術(shù)成敗的關(guān)鍵,術(shù)后還需根據(jù)情況行補(bǔ)救性手術(shù)或放化療。隨著多學(xué)科綜合治療的發(fā)展,直腸癌早期診斷的進(jìn)步,直腸癌局部切除術(shù),尤其是TEM的應(yīng)用將越來越受到重視。

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510665廣東省廣州市,中山大學(xué)第六附屬醫(yī)院胃腸疝與腹壁外科(陳雙);510120廣東省廣州市,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院胃腸外科(楊斌)

R 735.3

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.004

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