仲永 翟海英 張亮 呂孝鵬 王百林

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·論 著·(臨床實踐)

改良單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)療效觀察

仲永 翟海英 張亮 呂孝鵬 王百林

目的 評價改良單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)(modified single-port laparoscopic appendectomy，MSLA)的臨床療效及安全性。方法 對2011年11月至2014年10月同期進行的75例MSLA病人與65例常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)病人的臨床資料進行比較，分析MSLA病人的臨床療效及安全性。結(jié)果 MSLA組、LA組病人平均手術(shù)時間分別為(41.32±2.51) min和(39.21±7.31) min，術(shù)中出血量分別是(33.51±3.35) ml和(35.42±4.59) ml，肛門排氣時間分別是(47.32±9.52) h和(46.21±6.02) h，住院費用分別為(8038.34±105.21)元和(8051.52±93.15)元，各指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。MSLA組、LA組在術(shù)后疼痛緩解時間分別為(7.32±0.52) h和(51.52±2.15) h、住院時間分別是(38.34±5.21) h和(51.52±2.15) h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；MSLA組病人美容效果明顯優(yōu)于LA組。安全性方面：兩組均無出血、切口感染、切口疝、粘連性腸梗阻、殘株炎、糞漏等并發(fā)癥。結(jié)論 改良單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有療效確切、安全、美容、痛苦輕、康復(fù)快等優(yōu)點，值得推廣應(yīng)用。

單孔腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；療效

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，單孔腹腔鏡技術(shù)以其創(chuàng)傷小、美容等優(yōu)勢得到更多病人的關(guān)注，其中單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)(modified single-port laparoscopic appendectomy，MSLA)是目前開展較多的單孔腹腔鏡手術(shù)方式之一[1]。為了探討MSLA與常規(guī)的腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)的臨床療效及優(yōu)勢，選取我院2011年11月至2014年12月140例腹腔鏡闌尾切除病人進行臨床資料研究，旨在探討改良單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的療效及安全性。

資料與方法

一、臨床資料

140例病人中，MSLA組75例，女性50例，男性25例；年齡18～73歲；其中急性化膿性闌尾炎10例，急性單純性闌尾炎31例，慢性闌尾炎14例，闌尾壞疽穿孔性闌尾炎5例，慢性闌尾炎急性發(fā)作15例。LA組65例，女 40例，男25例；年齡16～80歲；其中急性化膿性闌尾炎11例，急性單純性闌尾炎20例，慢性闌尾炎14例，闌尾壞疽穿孔性闌尾炎8例，慢性闌尾炎急性發(fā)作12例。診斷參照《外科學(xué)》[2]。兩組在年齡、性別、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

二、方法

1.手術(shù)步驟 MSLA：普通腹腔鏡手術(shù)器械，全身靜脈麻醉；術(shù)者站病人左側(cè)，扶鏡手術(shù)者右側(cè)，顯示器在病人右下方；在臍上緣沿臍緣弧形切口約1.6～1.9 cm，正中穿刺置入1.0 cm Trocar，建立氣腹，壓力12～13 mmHg，在置入Trocar兩邊分別切開部分臍周纖維環(huán)，分別置入分離鉗，調(diào)整病人體位，呈頭低足高左側(cè)20°～30°位，充分暴露闌尾，在闌尾系膜緣靠近闌尾電凝離斷闌尾系膜，直至闌尾根部，注意避開闌尾動脈主干，右手分離鉗在闌尾根部預(yù)結(jié)扎處用力夾持10余秒，自1.0 cm Trocar放入6～8 cm長4#絲線，應(yīng)用外科結(jié)結(jié)扎闌尾根部2道，切除闌尾。觀察闌尾根部及系膜殘端無外漏及出血情況，從Trocar取出闌尾，2-0可吸收線縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后抗生素應(yīng)用1～5 d。LA方法同常規(guī)手術(shù)，均依照王存川[3]主編的《實用腹腔鏡外科手術(shù)學(xué)》腹腔鏡闌尾切除術(shù)部分中介紹的操作步驟完成。

2.術(shù)后疼痛評價采用VAS評分法[4-6]評分標準如下，0分：無疼痛；3分以下：有輕微的疼痛，病人能忍受；4～6分：病人疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：病人有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

MSLA組、LA組兩組病人在平均手術(shù)時間分別為(41.32±2.51) min和(39.21±7.31) min，術(shù)中出血量分別為(33.51±3.35) ml和(35.42±4.59) ml，肛門排氣時間分別為(47.32±9.52) h和(46.21±6.02) h，住院費用分別為(8038.34±105.21)元和(8051.52±93.15)元，兩組間各指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。MSLA組、LA組術(shù)后疼痛緩解時間分別為(7.32±0.52) h和(51.52±2.15) h，住院時間分別為(38.34±5.21) h和(51.52±2.15) h，二指標組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；MSLA組病人美容效果明顯優(yōu)于LA組。安全性方面：兩組均無出血、切口感染、切口疝、粘連性腸梗阻、殘株炎、糞漏等并發(fā)癥。(表1)

討 論

自從Pelosi等[7]于1992年首次將單孔腹腔鏡技術(shù)引入普通外科，完成了首例單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，該項技術(shù)得到了快速發(fā)展，逐漸成為一門越來越成熟的手術(shù)。多項薈萃分析認為[8-11]經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除手術(shù)具有單穿刺孔、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點[12-13]，可達到微創(chuàng)和美容相結(jié)合的目的，但也存在一定的局限性，主要集中在：由于操作器械和光源在同一操作孔，器械操作范圍受到限制；單孔操作情況下，闌尾根部處理相對困難等。

目前經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡手術(shù)已成為研究熱點，但手術(shù)器械均經(jīng)狹小臍部區(qū)域置入，導(dǎo)致器械間利于操作的三角關(guān)系缺失，腔鏡和操作器械間呈平行狀態(tài)，導(dǎo)致“筷子效應(yīng)”，常規(guī)操作空間及腹腔鏡手術(shù)的視野明顯受限[14-15]，器械間、Trocar 間的“相互沖突”導(dǎo)致操作不方便，明顯增加了手術(shù)難度。筆者在實際臨床操作中，只用1個Trocar，其余兩個器械僅用分離鉗，省去穿刺器直接置入(分離鉗置入后取出受限，要避免反復(fù)從腹腔取出，以免損傷臍周組織和臟器；要經(jīng)臍穿刺孔放入取物袋取出闌尾，防止膿液污染切口；分離鉗桿部同穿刺孔接觸的部分涂抹石蠟油減少同腹壁的摩擦)，避免了多Trocar粗頭間相互的碰撞，操作中兩個操作器械及腔鏡等活動范圍明顯增大，減少了器械間“打架”的概率，從而明顯降低了手術(shù)難度；臍緣切口較常規(guī)單孔穿刺方法明顯縮小。

表1 兩組術(shù)后各項指標的比較±s)

闌尾系膜的妥善處理是闌尾切除手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，在解剖上，越是靠近闌尾系膜緣闌尾血管管徑越細、分支越多，闌尾系膜也越薄。根據(jù)以上解剖特點，我們在處理闌尾系膜時緊靠闌尾系膜緣，分離并電凝切割闌尾系膜直至闌尾根部，止血效果完善，避免了腹腔內(nèi)結(jié)扎闌尾系膜，簡化了操作；同時，缺如系膜的闌尾截面積小，更有利于經(jīng)穿刺孔取出[16-18]。

闌尾根部的處理是闌尾切除術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而單孔腹腔鏡下手術(shù)視野為管狀視野，操作器械同視野平行況且活動范圍明顯縮小，在這種情況下在腹腔內(nèi)完成妥善打結(jié)，有一定難度，筆者分析管狀視野特點：橫向活動范圍狹窄受限，縱向活動是充分的，打結(jié)時依靠兩個分離鉗的弧度和狹小的橫向范圍成結(jié)后，在縱向范圍內(nèi)用力來結(jié)扎，使闌尾根部結(jié)扎牢靠，必要時可腹腔外打結(jié)。

由于經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)經(jīng)臍部狹小的空間觀察鏡和操作器械相互影響，明顯增加了操作難度，限制了目前單孔腹腔鏡技術(shù)的更廣泛的發(fā)展。我們在臨床實踐中，通過各個環(huán)節(jié)的改進，克服了“筷子現(xiàn)象[19]”和“管狀視野[20]”的缺點，明顯降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間，顯著提高了手術(shù)成功率。

本研究通過改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)與常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)研究結(jié)果表明：兩組病人在平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后平均下床活動時間、肛門排氣時間和住院費用和安全性等方面無顯著區(qū)別。前者在術(shù)后疼痛緩解、住院時間方面和美容效果方面明顯優(yōu)于后者。

綜上所述，改良單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有安全、美容效果好、創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，對術(shù)者要求低，經(jīng)過嚴格的訓(xùn)練，可以在各級醫(yī)院開展應(yīng)用。

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2 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.1571-1584.

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Clinical observation of modified single-port laparoscopic appendectomy

ZhongYong*,ZhaiHaiying,ZhangLiang,LyuXiaopeng,WangBailin.

*DepartmentofGastrointestinalSurgery,theAffiliatedXuzhouHospitalofMedicalCollegeofSoutheastUniversity,Xuzhou221009,China

Objective To evaluate the therapeutic efficacy and security of modified single-port laparoscopic appendectomy (MSLA). Methods Bewteen 2011. 11 and 2014. 10, a total of 140 patients with acute appendicitis admitted to our department for appendectomy were categorized into a modified single-port laparoscopic appendectomy group and laparoscopic appendectomy group. The clinical outcomes and hospital costs were assessed and compared. Results The two groups were similar in terms of demographics, and comorbidities. There was no significant difference in operation time, bleeding volume, postoperative ambulation time, anal exhaust time and hospitalization expenses between two groups (P>0.05). The MSLA group has a less postoperative pain (7.32±0.52 vs. 19.21±1.02,P<0.05) and shorter length of hospital stay (38.34±5.21 h vs. 51.52±2.15 h) than LA group. The cosmetic effect in MSLA group was better than that of LA group. No bleeding, wound infection, incisional hernia, adhesive intestinal obstruction, stump inflammation, fecal leakage and other complications occurred in both two groups. Conclusions With the advantages of definite curative effect, safety, beauty, small trauma, less pain, faster recovery, and shorter hospitalization time, MSLA is worthy for popularization and application.

Single-port laparoscopic appendectomy; Therapeutic； Effect

221009 江蘇徐州，東南大學(xué)附屬徐州醫(yī)院胃腸外科(仲永、張亮),供應(yīng)室(翟海英);廣州市紅十字醫(yī)院普外科(王百林)

R565.8

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.020

2015-03-27)