蘇進(jìn)根 王建平 陸奕寧

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·論 著·(臨床實(shí)踐)

乳頭括約肌小切開(kāi)加大口徑氣囊擴(kuò)張治療膽總管結(jié)石的遠(yuǎn)期療效觀察

蘇進(jìn)根 王建平 陸奕寧

目的 探討內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)加大口徑氣囊擴(kuò)張(ESBD)治療膽總管結(jié)石的遠(yuǎn)期療效。方法 自2012年5月至2013年4月，將60例肝外膽管結(jié)石且膽管直徑>13 mm的病人，隨機(jī)分成EST(內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi))組和ESBD組各30例。EST組中男性13例，女性17例，年齡42～96歲，平均(66.23±13.43)歲，合并膽囊切除術(shù)史5例，乳頭旁憩室3例，膽總管結(jié)石數(shù)(2.23±1.68)個(gè)/例，結(jié)石最大直徑(11.73±2.79) mm；ESBD組中男性18例，女性12例，年齡34～90歲，平均(68.70±15.42)歲，合并膽囊切除術(shù)史5例，乳頭旁憩室4例，膽總管結(jié)石數(shù)(2.27±1.96)個(gè)/例，結(jié)石最大直徑(12.40±2.75) mm。觀察兩組的結(jié)石清除率、結(jié)石清除時(shí)間、碎石器使用率及并發(fā)癥等情況，隨訪2年以上。結(jié)果 EST和ESBD組一期結(jié)石清除率分別為96.7%(29/30)和100%(30/30)(P=1.000)，結(jié)石清除時(shí)間分別為(21.50±6.69) min和(17.77±4.37) min(P=0.014)，碎石器使用率分別為36.7%和10.0%(P=0.015)。兩組近期并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；遠(yuǎn)期并發(fā)癥分別為8例和1例(P=0.026)。結(jié)論 ESBD是清除難治性膽總管結(jié)石的有效方法，遠(yuǎn)期療效滿意。

膽總管結(jié)石；內(nèi)窺鏡；括約肌切開(kāi)術(shù)；氣囊擴(kuò)張術(shù)

目前內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)(EST)和內(nèi)鏡下乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)已成為內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典方法。但EST可致出血、穿孔、膽管炎等[1]，特別是當(dāng)乳頭的位置或角度不佳、乳頭旁較大憩室、膽總管末端狹窄過(guò)長(zhǎng)等情況時(shí)，很難行標(biāo)準(zhǔn)的EST；EPBD易并發(fā)術(shù)后胰腺炎(PEP)[1]。2003年Ersoz等[2]最早報(bào)道先行乳頭括約肌小切開(kāi)，再用大口徑氣囊(>10 mm)充分?jǐn)U張膽管開(kāi)口(ESBD)，有利于清除較大的膽管結(jié)石，但國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，且無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的隨訪。本研究通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，旨在探討ESBD治療膽總管結(jié)石的遠(yuǎn)期療效。

資料與方法

一、一般資料

自2012年5月至2013年4月，我院60例膽總管結(jié)石病人隨機(jī)分成標(biāo)準(zhǔn)EST組和ESBD組各30例。入組標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥18歲；②B超、CT、MRCP或ERCP顯示膽總管直徑≥13 mm伴結(jié)石，或膽總管巨大結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染性休克；②凝血功能障礙或血小板計(jì)數(shù)<50×109/L；③乳頭腫瘤；④曾行EST或行針狀刀乳頭預(yù)切開(kāi)者。EST組中男性13例，女性17例，年齡42～96歲，平均(66.23±13.43)歲，合并膽囊切除術(shù)史5例，乳頭旁憩室3例，膽總管結(jié)石數(shù)(2.23±1.68)個(gè)/例，結(jié)石最大直徑(11.73±2.79)mm；ESBD組中男性18例，女性12例，年齡34～90歲，平均(68.70±15.42)歲，合并膽囊切除術(shù)史5例，乳頭旁憩室4例，膽總管結(jié)石數(shù)(2.27±1.96)個(gè)/例，結(jié)石最大直徑(12.40±2.75)mm；兩組基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、治療方法

術(shù)前禁食8 h，術(shù)前30 min肌注山莨菪堿10 mg、地西泮5 mg及哌替啶100 mg，術(shù)前10 min口服10 ml利多卡因膠漿。采用Olympus JF260v電子十二指腸鏡、Endoflex乳頭切開(kāi)刀、ERBE 200高頻電發(fā)生器、Boston膽道柱狀氣囊(氣囊長(zhǎng)4 cm，直徑15 mm)和壓力槍、Zebra導(dǎo)絲及機(jī)械碎石器、應(yīng)急碎石器、取石籃、取石球囊、鼻膽管等。

先行診斷性ERCP，觀察乳頭形態(tài)及有無(wú)憩室，充分顯影肝內(nèi)外膽管和結(jié)石。EST組采用拉式切開(kāi)法，對(duì)準(zhǔn)乳頭開(kāi)口11至12點(diǎn)鐘方向進(jìn)行逐步切割，均行乳頭括約肌大切開(kāi)，即乳頭切開(kāi)后25 mm長(zhǎng)的刀弓在拉滿狀態(tài)下能自由通過(guò)乳頭開(kāi)口。ESBD組先行乳頭括約肌小切開(kāi)，再用柱狀擴(kuò)張氣囊在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行膽管開(kāi)口擴(kuò)張，采用帶壓力表的注射器向氣囊內(nèi)注入稀釋造影劑，緩慢逐級(jí)加壓，直至透視下氣囊中部狹窄環(huán)消失，并維持2 min。以上2組再用取石籃或球囊清除結(jié)石，必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械碎石器碎石，乳頭切緣予冰腎上腺素鹽水黏膜下注射或止血夾止血。取石后膽管造影未見(jiàn)充盈缺損影為完全清除結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)。如不能完全清除結(jié)石，放置塑料內(nèi)置管或鼻膽管引流，擇期再行第2次內(nèi)鏡取石。

術(shù)中記錄結(jié)石的數(shù)量、大小、一期結(jié)石清除率、結(jié)石清除時(shí)間(從造影顯示結(jié)石至完全清除的時(shí)間)、碎石器使用率等。檢測(cè)術(shù)后3 h、24 h血淀粉酶，觀察術(shù)后1周內(nèi)有無(wú)胰腺炎、出血、穿孔及膽管炎等近期并發(fā)癥，術(shù)后隨訪至少2年，觀察膽道積氣征或上消化道鋇透了解膽汁反流情況，B超等檢查結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS(17.0版)，對(duì)于定性資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，定量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

EST組29例一期取盡結(jié)石，1例因結(jié)石過(guò)大、碎石網(wǎng)籃無(wú)法套入，結(jié)石數(shù)量過(guò)多，取出部分結(jié)石后改留置塑料支架引流。ESBD組30例均一期取盡結(jié)石。ESBD組在清除膽管結(jié)石時(shí)間、碎石器使用率方面有顯著優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后近期并發(fā)癥：EST組并發(fā)輕癥胰腺炎3 例、乳頭切口出血1 例(經(jīng)保守治療和內(nèi)鏡止血無(wú)效，改開(kāi)腹手術(shù)止血)；ESBD組并發(fā)輕度胰腺炎1例，術(shù)后胰腺炎經(jīng)保守治療后痊愈；兩組均無(wú)穿孔、膽道感染、死亡病例。兩組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.383)。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥：EST組并發(fā)結(jié)石復(fù)發(fā)3 例；反復(fù)膽管炎5 例；ESBD組僅結(jié)石復(fù)發(fā)1 例。兩組術(shù)后遠(yuǎn)期總的并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。見(jiàn)表1。

討 論

EST和EPBD相繼治療肝外膽管結(jié)石已有30余年。EST取石效果較佳，但可致出血、穿孔、膽管炎、膽道惡性疾病等；EPBD基本保持乳頭括約肌的完整性和正常生理功能，總體療效與EST相似，但易并發(fā)胰腺炎，在歐美國(guó)家指南中不主張應(yīng)用，而在我國(guó)運(yùn)用較普遍，特別是年輕病人[3]。2003年Ersoz等[2]最先報(bào)道ESBD可提高清除膽總管大結(jié)石的便利性和成功率。ESBD的原理是乳頭小切開(kāi)后膽管和胰管開(kāi)口相互分離，可以有效引導(dǎo)球囊擴(kuò)張向膽管括約肌而不是向胰管括約肌方向伸展，膽管開(kāi)口的擴(kuò)大更加充分有效。本研究結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)EST組比較，ESBD組在結(jié)石清除率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在清除結(jié)石時(shí)間、碎石器使用率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示ESBD清除較大的膽總管結(jié)石優(yōu)于傳統(tǒng)的EST術(shù)。可能是由于合并膽管下端狹窄過(guò)長(zhǎng)、乳頭旁憩室等，單純EST切開(kāi)范圍有限，對(duì)大結(jié)石及狹窄上方的結(jié)石，增加了操作難度和取石時(shí)間，利用碎石器概率較多，而ESBD可將乳頭擴(kuò)張至較大直徑(12～15 mm)，并且擴(kuò)張氣囊長(zhǎng)4 cm，可將結(jié)石下方狹窄的膽管充分?jǐn)U開(kāi)，可以將較大的結(jié)石或狹窄上方的結(jié)石較容易地完整取出，多數(shù)能避免碎石器的使用。盡管EST組使用機(jī)械碎石比例高于ESBD組，但術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4-5]。對(duì)乳頭旁憩室行ESBD同樣是安全、有效的。

表1 兩組病人內(nèi)鏡取石及并發(fā)癥比較

EST術(shù)后近期并發(fā)癥方面，最常見(jiàn)的是急性胰腺炎，其次是出血、穿孔、急性膽管炎等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括十二指腸液反流、反流性膽管炎、結(jié)石復(fù)發(fā)、括約肌切開(kāi)瘢痕狹窄、膽囊炎等[6]。EST發(fā)生出血最主要的原因與操作技術(shù)有關(guān)，如果切開(kāi)的方向有偏差，出血概率更大，切口越大，出血概率越大[7]。對(duì)有凝血功能障礙及乳頭充分切開(kāi)有困難者，ESBD可減少由于標(biāo)準(zhǔn)EST導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究EST并發(fā)胰腺炎3例，而ESBD并發(fā)胰腺炎1例，但兩者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.612)，可能是由于ESBD時(shí)乳頭小切開(kāi)后膽管和胰管開(kāi)口相互分離，可以有效引導(dǎo)球囊擴(kuò)張向膽管括約肌而不是向胰管括約肌方向伸展，還可減少因單純氣囊擴(kuò)張引起的胰管開(kāi)口周圍組織的損傷、水腫，降低PEP的發(fā)生率，可低至3%～4%。而標(biāo)準(zhǔn)的EST因乳頭括約肌切開(kāi)較大，乳頭水腫明顯，可引起胰管一過(guò)性高壓導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)作。此外，反復(fù)胰管顯影后，一定壓力和濃度的造影劑損傷，也可能是PEP的發(fā)生機(jī)制[8]。另外，EST術(shù)后穿孔的主要原因有過(guò)度切開(kāi)、偏離曲線切開(kāi)、原有括約肌切開(kāi)的延長(zhǎng)和預(yù)切開(kāi)等[9-10]，而乳頭過(guò)度擴(kuò)張可致膽管的撕裂出血和穿孔，已有ESBD發(fā)生膽管穿孔的報(bào)道[11]。因此術(shù)中采用何種直徑的柱狀氣囊，要強(qiáng)調(diào)柱狀氣囊直徑應(yīng)與結(jié)石及擴(kuò)張膽管直徑相匹配。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)EST不能清除的膽管結(jié)石病人，在乳頭已行大切開(kāi)基礎(chǔ)上加用大氣囊擴(kuò)張可能有發(fā)生出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，是否可作為一種補(bǔ)救措施，目前亦尚無(wú)定論。本研究中，病人膽管直徑均>13 mm，統(tǒng)一用直徑15 mm柱狀氣囊，未發(fā)生穿孔病例。我們建議采用帶壓力表的注射器，并用稀釋的造影劑在透視下加壓至狹窄環(huán)消失或達(dá)到滿意的口徑(不超過(guò)1.5 cm)，擴(kuò)張時(shí)宜緩慢，擴(kuò)張時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

近年來(lái)關(guān)于乳頭括約肌的功能越來(lái)越受到重視，因EST破壞了大部分括約肌的功能，易引起反流性膽管炎，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥一直是臨床上爭(zhēng)議和關(guān)注的焦點(diǎn)，其發(fā)生率為1.9%～3.4%，膽總管結(jié)石和乳頭狹窄是最常見(jiàn)的并發(fā)癥[6]，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率為1%～24%。6年以上的長(zhǎng)期隨訪統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，EST術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的總發(fā)病率約10%[12-13]。這些結(jié)石復(fù)發(fā)與十二指腸膽管反流引起的感染有關(guān)[14]。唐秀芬等[15]研究報(bào)道ERCP治療膽總管結(jié)石的病例中膽囊結(jié)石，膽總管直徑≥1.5 cm，機(jī)械碎石及膽管角度≤120°，可能為主要的復(fù)發(fā)因素；膽囊切除，畢Ⅱ式胃大部切除，乳頭狹窄或Oddi括約肌功能障礙，結(jié)石≥1.5 cm，膽固醇結(jié)石及多發(fā)結(jié)石也是復(fù)發(fā)相關(guān)因素。至于EST 術(shù)后是否引起膽道惡性腫瘤的發(fā)生率上升，目前尚無(wú)明確結(jié)論[16]。而ESBD時(shí)乳頭括約肌小切開(kāi)對(duì)膽管壓力無(wú)明顯影響，且保留了部分括約肌功能，從而避免括約肌切開(kāi)后腸液反流引起膽囊、膽管炎及膽道惡變等。目前比較推崇腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)(LCBDE)，但LCBDE要求膽總管直徑在1.0cm以上，借助膽道鏡取石，術(shù)后視具體情況放置膽道T管引流，而本研究中，膽總管結(jié)石多數(shù)較大，在1.0 cm以上，可能膽道鏡取石困難。對(duì)于有激光碎石或液電碎石術(shù)的單位可考慮采用LCBDE處理膽總管內(nèi)巨大結(jié)石。對(duì)于膽囊切除術(shù)后的膽總管結(jié)石首選十二指腸鏡膽道取石術(shù)。而對(duì)于伴有急性膽管炎、膽源性急性胰腺炎、十二指腸乳頭旁憩室或Oddi括約肌功能不全的膽總管結(jié)石可首選內(nèi)鏡下EST方法取石[17]。

近年來(lái)，臨床上出現(xiàn)的EST 小切開(kāi)結(jié)合EPBD 的技術(shù)，其療效與并發(fā)癥發(fā)生率尚有待進(jìn)一步研究[18-19]。目前，EPBD 技術(shù)尚存在某些問(wèn)題亟待明確。例如球囊擴(kuò)張的壓力范圍、時(shí)間范圍、次數(shù)等都缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；EPBD后括約肌生理功能保留的程度及其與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生之間的關(guān)系仍無(wú)明確闡述。目前尚無(wú)長(zhǎng)期隨訪結(jié)果能說(shuō)明EPBD對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響。本研究發(fā)現(xiàn)EST組的膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率和反流性膽管炎發(fā)生率較ESBD組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是研究病例偏少所致。術(shù)后遠(yuǎn)期總的并發(fā)癥發(fā)生率ESBD組較EST組明顯減少，提示ESBD遠(yuǎn)期療效更佳。

前期我們通過(guò)90例病人臨床研究明確ESBD是清除膽總管結(jié)石的有效方法，尤其適合于膽總管巨大結(jié)石或行乳頭切開(kāi)取石困難者[20]。本研究經(jīng)過(guò)2年隨訪進(jìn)一步明確ESBD清除肝外膽管結(jié)石是安全、有效的，更為簡(jiǎn)便，遠(yuǎn)期療效滿意，因此，我們認(rèn)為對(duì)于膽總管巨大結(jié)石、合并膽總管下端狹窄過(guò)長(zhǎng)或乳頭旁憩室等情況時(shí)可首選ESBD。由于本研究病例偏少，所得結(jié)果還需進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。

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Long-term effect of minor endoscopic sphincterotomy plus large-diameter balloon dilatation for removal of common bile duct stones

SuJingen,WangJianping,LuYining.

DepartmentofGeneralSurgery,JiadingBranchofRenjiHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai201800,China

SuJingen,Email:sjg7288@sina.com

Objective To investigate the long-term effect of endoscopic minor sphincterotomy plus large balloon dilatation (ESBD) for treatment of common bile duct (CBD) stones. Methods Sixty patients with extra-hepatic bile duct stones and the diameter of CBD larger than 13 mm were randomly divided into two groups (n=30 each group) receiving endoscopic maximal sphincterotomy (EST) or ESBD respectively. Conventional stones removal and/or lithotripsy was carried out. The successful rate and time of stone clearance, the rate of mechanical lithotripsy and related complications were observed. Results The rate of stones clearance with single session in EST and ESBD groups was 96.7% (29/30) and 100% (30/30) respectively (P=1.000), the stone-removal time was (21.50±6.69) and (17.77±4.37) min (P=0.014), and the rate of mechanical lithotripsy was 36.7% and 10.0% (P=0.015), respectively. The short-term complications occurred in 4 cases in EST group (3 cases of mild pancreatitis, and 1 case of hemorrhage), and 1 case in ESBD (mild pancreatitis) (P=0.353). The long-term complications occurred in 8 cases in EST (3 cases of recurrent choledocholithiasis, and 5 cases of cholangitis), and 1 case in ESBD (recurrent choledocholithiasis) (P=0.026). Conclusions ESBD is an effective and safe method for clearance of refractory CBD stones, and the long-term effects are satisfactory.

Common bile duct stone; Endoscopy; Sphincterotomy; Balloon dilatation

上海市嘉定區(qū)科委科學(xué)技術(shù)發(fā)展基金資助(201231)

201800 上海，上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院嘉定分院 上海嘉定區(qū)中心醫(yī)院普外科

蘇進(jìn)根，Email:sjg7288@sina.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.017

2015-04-22)