張巖 余立榮 韓瑩

上頜骨骨折是常見頜面外傷，因交通事故等強(qiáng)外力作用造成的多發(fā)上頜骨骨折及開放性粉碎性骨折，損傷程度較重，甚至影響通氣功能，通常需要在麻醉狀態(tài)下多點(diǎn)復(fù)位固定才能得到好的治療效果[1-4]。鹽酸戊乙奎醚與阿托品均為臨床常用抗膽堿藥物，臨床應(yīng)用時各具優(yōu)勢[5]。為尋求上頜骨損傷患者圍術(shù)期全身麻醉良好的術(shù)前用藥，達(dá)到全程麻醉操作的相對穩(wěn)定，本研究旨在探討鹽酸戊乙奎醚與阿托品相比是否能有效減少氣道分泌物及維持手術(shù)過程中心率的穩(wěn)定性，以及其用于臨床的最佳劑量，為臨床麻醉前用藥提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年9月-2014年9月行上頜骨多發(fā)性骨折手術(shù)的患者60例作為研究對象，其中男28例，女32例；ASA分級Ⅰ~Ⅱ級；年齡27~63歲，平均（45.2±1.4）歲，體重24~87 kg，平均（68.2±2.3）kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病、心肺功能不全、肝腎功能不全、心臟病史、高血壓病史、哮喘病史、青光眼及膽堿類藥物過敏史及精神疾病史的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為三組：A組（阿托品組）、B組（鹽酸戊乙奎醚Ⅰ組）及C組（鹽酸戊乙奎醚Ⅱ組），每組20例。三組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉及誘導(dǎo)方法 給藥前測量患者體溫（T）、血壓（BP）、心率（HR）及口腔分泌物情況，并監(jiān)測其心電圖（ECG）及無創(chuàng)血壓（BP）。于術(shù)前30 min時，給予A組肌注阿托品0.01 mg/kg，B組肌注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，C組肌注鹽酸戊乙奎醚0.015 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼2 μg/kg及依托咪酯0.3 mg/kg靜注慢誘導(dǎo)，意識消失后均行經(jīng)鼻盲探氣管插管，連接麻醉機(jī)。手術(shù)進(jìn)行中吸入2~30 k七氟醚、靜脈泵連續(xù)注射瑞芬太尼0.01 mg/（kg·h）以維持麻醉效果。手術(shù)終止前5 min時停用麻醉藥。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者在T0（給藥前）、T1（給藥后15 min）、T2（給藥后 30 min）、T3（插管后 2 min）及 T4（拔管后2 min）時的HR、T、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及口腔分泌物等各項指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時間點(diǎn)BP水平比較 A組內(nèi)，T0、T1、T4各時間點(diǎn)血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），T2、T3時收縮壓與T0、T1、T4時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；B、C組內(nèi)，各時間點(diǎn)血壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T2、T3時，B組和C組收縮壓均比A組低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組不同時間點(diǎn)HR情況比較 A組用藥后心率明顯加快，與用藥前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），拔管時心率與用藥前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；B、C組用藥前后及兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 麻醉誘導(dǎo)期T的變化 B、C組用藥后體溫與用藥前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組用藥后體溫明顯升高，與用藥前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），拔管后與用藥前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 三組不同時間點(diǎn)口腔分泌量的變化 三組用藥后口腔分泌物的量均明顯減少，與用藥前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；B、C組在T4時腺體分泌量均明顯少于A組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組與C組口腔分泌量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表1 各時點(diǎn)不同用藥組血壓變化（x-±s） mm Hg

表2 各時點(diǎn)不同用藥組心率變化（x-±s） 次/min

表3 麻醉誘導(dǎo)期體溫的變化（x-±s） ℃

表4 口腔分泌物情況比較（x-±s） mL

3 討論

本實(shí)驗結(jié)果顯示，作為麻醉前應(yīng)用的抗膽堿藥物，阿托品組用藥后可引起HR加快、BP升高及口腔分泌量減少等，尤其在T2、T3時影響顯著。原因應(yīng)是阿托品對M受體亞型缺少選擇性，因其阻斷分布于傳導(dǎo)束、心臟竇房結(jié)及房室結(jié)中的M2受體，引發(fā)非直接擬交感作用，故可引起HR加快、BP升高及心肌耗氧量增加等，使麻醉平衡性降低，影響手術(shù)操作，不利于術(shù)后恢復(fù)，增加麻醉手術(shù)危險[6]。T3時血壓升高較明顯，可能與氣管插管刺激有關(guān)。而鹽酸戊乙奎醚可能因為其有鎮(zhèn)靜中樞的作用，通過此鎮(zhèn)靜作用，可減輕病患緊張的不良情緒，交感效應(yīng)降低，使心率和血壓稍低于用藥前[7]。但本研究中鹽酸戊乙奎醚兩組血壓、心率較用藥前無明顯變化，可能因為鹽酸戊乙奎醚對M2受體作用不明顯，對心率影響較阿托品平緩，而未引起血壓明顯的改變。疏樹華等[8]作了不同劑量鹽酸戊乙奎醚對老年患者的心率影響的臨床研究，結(jié)論為鹽酸戊乙奎醚不影響心率，對心臟影響不大，與本觀察結(jié)果相符。臨床應(yīng)用劑量為0.01 mg/kg或0.015 mg/kg的鹽酸戊乙奎醚時，均不會引起患者的心率及血壓的明顯改變，血流動力學(xué)穩(wěn)定，較低劑量鹽酸戊乙奎醚同樣能達(dá)到好的術(shù)前麻醉效果。

鹽酸戊乙奎醚組用藥后體溫輕度增高，但與用藥前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），阿托品組用藥后體溫顯著升高（P<0.05），拔管后與用藥前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。阿托品對毒蕈堿受體（M）作用明顯，可有效減少汗腺的分泌，抑制機(jī)體對熱量的散失，使體溫增高，機(jī)體耗氧量略有增加[9]。鹽酸戊乙奎醚因?qū)τ谙虑鹉X及節(jié)后交感神經(jīng)抑制作用較輕，而影響節(jié)后交感神經(jīng)對于汗腺分泌的支配作用，故對體溫影響不大。

藥動學(xué)與分子學(xué)表明，因M受體亞型的氨基酸序列7次跨過細(xì)胞，組成7個α螺旋疏水跨膜區(qū)，M受體與其配體結(jié)合的位點(diǎn)即存在于7個α螺旋疏水跨膜區(qū)組成的類空腔環(huán)結(jié)構(gòu)的狹窄區(qū)[10]。阿托品作為阻斷M受體的抗膽堿藥，可抑制腺體分泌[11]。由構(gòu)效關(guān)系可見，鹽酸戊乙奎醚較阿托品空間位阻小，與M受體親和力大，故抑制腺體分泌的作用優(yōu)于阿托品[12]。術(shù)畢拔管時，B、C組患者的分泌物較A組明顯減少（P<0.05），原因可能為鹽酸戊乙奎醚半衰期長，藥物作用持續(xù)時間長，故抑制腺體分泌的時間較阿托品長[13-14]。動物實(shí)驗表明鹽酸戊乙奎醚作用較集中于口腔腺體組織，具有強(qiáng)效和持久抑制腺體分泌的作用[15]。疏樹華等[8]觀察不同劑量鹽酸戊乙奎醚對老年人術(shù)后認(rèn)知功能的影響，結(jié)果可見不同劑量均可有效抑制氣道腺體分泌，與本實(shí)驗觀察結(jié)果一致。不同劑量的鹽酸戊乙奎醚均可顯著抑制腺體分泌，以高劑量抑制作用略強(qiáng)，但兩組從口腔、氣道內(nèi)吸引出分泌物均較少，表明低劑量同樣能達(dá)到抑制腺體分泌的效果。

綜上所述，新型抗膽堿藥物鹽酸戊乙奎醚因其特殊的效構(gòu)關(guān)系，在較強(qiáng)而持久的抑制氣道腺體分泌、保持術(shù)中氣道通暢的同時，對心率、血壓、體溫影響不大，發(fā)揮作用持久，是口腔頜骨手術(shù)術(shù)前用藥的較阿托品更為理想的選擇。臨床應(yīng)用劑量為0.01 mg/kg的鹽酸戊乙奎醚時，較劑量為0.015 mg/kg能達(dá)到同樣的術(shù)前麻醉效果。

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