付艷華 婁飛

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診科常見(jiàn)急危重癥之一，此類患者多系自殺或農(nóng)民噴農(nóng)藥時(shí)誤吸所致，患者中毒之后常伴有多臟器功能障礙，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡。所以，合理、有效的臨床救治顯得極為重要[1]。在臨床常規(guī)救治中，當(dāng)發(fā)生急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，大部分會(huì)由家屬或朋友送入醫(yī)院進(jìn)行救治，不給予針對(duì)性院前救治措施。針對(duì)中重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，極易在短時(shí)間內(nèi)合并嚴(yán)重臟器功能障礙，搶救時(shí)機(jī)極為重要[2]。如何幫助中重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者爭(zhēng)取急救時(shí)機(jī)，改善急救質(zhì)量，提高預(yù)后質(zhì)量，已經(jīng)成為臨床亟待解決的難點(diǎn)問(wèn)題。筆者旨在通過(guò)將院前急救措施納入中重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的救治中，以提高臨床搶救效率，現(xiàn)將詳細(xì)情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月-2014年3月收治的52例中重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，本研究所納入所有患者均符合急診科常見(jiàn)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。根據(jù)救治方式的不同將所有患者分為觀察組30例和對(duì)照組22例，對(duì)照組患者由家屬直接送入院救治；觀察組患者給予院前急救指導(dǎo)和院前急救。對(duì)照組22例患者中，男7例，女15例；平均年齡（44.1±19.4）歲；昏迷程度：輕度5例、中度13例、重度4例；14例為口服有機(jī)磷自殺而送醫(yī)搶救，8例患者為在耕種時(shí)噴灑有機(jī)磷農(nóng)藥而中毒；觀察組30例患者中，男11例，女19例；平均年齡（44.3±20.1）歲；昏迷程度：輕度6例、中度17例、重度7例；21例為口服有機(jī)磷自殺而送醫(yī)搶救，9例患者為在耕種時(shí)噴灑有機(jī)磷農(nóng)藥而中毒。兩組患者的性別、年齡、昏迷程度及致病原因等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者由家屬或朋友直接送入院救治，未給予任何院前急救措施；觀察組患者給予院前急救指導(dǎo)和院前急救，具體內(nèi)容如下所示：在急診科值班醫(yī)師接到急救電話后，首先，對(duì)患者急性有機(jī)磷中毒的基本情況進(jìn)行了解，包括中毒原因以及中毒劑量等內(nèi)容，再根據(jù)所獲取信息簡(jiǎn)單對(duì)家屬進(jìn)行自救指導(dǎo)；完成自救指導(dǎo)后，立即出動(dòng)急救車輛，并攜帶有機(jī)磷中毒相關(guān)急救器械和藥品，包括：洗胃機(jī)、吸引管等常用設(shè)備；急救車輛出發(fā)后，值班醫(yī)師再與家屬取得聯(lián)系，利用路途的時(shí)間再次了解患者病情變化，并根據(jù)患者情況給予更為仔細(xì)的急救指導(dǎo)[4-5]，例如：囑咐家屬幫助中毒患者脫去被毒物污染的衣物、處理農(nóng)藥瓶子以防自殺患者再次吞藥以及給予催吐指導(dǎo)等；值班醫(yī)師隨120車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行檢查，并對(duì)患者中毒情況進(jìn)行緊急評(píng)估，檢查內(nèi)容包括：檢查患者瞳孔變化、呼吸循環(huán)功能等，根據(jù)中毒類型以及程度的不同立即實(shí)施急救措施；針對(duì)口服農(nóng)藥自殺的中毒患者，利用120車上的洗胃機(jī)給予洗胃處理，在實(shí)施洗胃的過(guò)程中，正確的搶救方式應(yīng)該是：首先抽取胃內(nèi)食物，再注入洗胃液400 mL左右，洗胃后，應(yīng)該以注入多少就回抽多少為原則，避免回抽量不對(duì)等而誘發(fā)其他合并癥狀，另外一點(diǎn)，給患者實(shí)施洗胃的過(guò)程中，值班醫(yī)師應(yīng)該不斷幫助患者變化體位，以提高洗胃效果[6-7]。與此同時(shí)，實(shí)施洗胃的同事幫助患者建立靜脈通道，并給予利尿劑、導(dǎo)瀉劑等藥物，并給予阿托品、碘解磷定、吸氧等，實(shí)現(xiàn)快速阿托品化；針對(duì)誤吸農(nóng)藥中毒患者，因?yàn)橹卸就緩降膮^(qū)別，給予藥物治療。完成上述院前急救措施后，轉(zhuǎn)運(yùn)入院繼續(xù)治療，在轉(zhuǎn)運(yùn)途仔細(xì)觀察患者病情改變，入院后做好交接，記錄院前救治相關(guān)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者治療的一般情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床療效。治療的一般情況包括ICU住院時(shí)間，阿托品、碘解磷定使用量。并發(fā)癥發(fā)生情況包括呼吸衰竭發(fā)生率、中間綜合征發(fā)生率等。搶救效率情況包括癥狀消失時(shí)間、阿托品化時(shí)間以及ChE恢復(fù)時(shí)間。臨床療效包括入院前死亡例數(shù)、痊愈例數(shù)以及入院后死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療一般情況比較 觀察組患者經(jīng)院前急救后的ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，阿托品使用量、碘解磷定使用量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療一般情況比較（x-±s）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組呼吸衰竭發(fā)生率6.7%明顯低于對(duì)照組的50.0%，并發(fā)癥發(fā)生率13.3%明顯低于對(duì)照組的63.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組患者的中間綜合征發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.3 兩組患者搶救效率相關(guān)情況比較 觀察組患者經(jīng)院前急救措施后的癥狀消失平均時(shí)間、阿托品化時(shí)間、ChE恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者搶救效率相關(guān)情況比較（x-±s） min

2.4 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者經(jīng)院前急救后的總死亡率13.3%明顯低于對(duì)照組的40.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

3 討論

雖然我國(guó)近年來(lái)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，我國(guó)在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都是一個(gè)農(nóng)業(yè)占據(jù)重要地位的國(guó)家。由于我國(guó)農(nóng)民數(shù)量基數(shù)較大，且文化水平整體偏低，導(dǎo)致在耕作過(guò)程中使用農(nóng)藥時(shí)，往往因?yàn)槁楸源笠舛鴮?dǎo)致急性農(nóng)藥中毒事件發(fā)生[8-9]。相關(guān)研究報(bào)告指出，近年來(lái)，我國(guó)急性農(nóng)藥中毒事件在呈明顯上升趨勢(shì)，每年有大約有5~7萬(wàn)人發(fā)生中重度農(nóng)藥中毒，病死率高達(dá)10%[10]。在臨床治療中，院前急救是急救醫(yī)療服務(wù)體系的重要內(nèi)容，可在傳統(tǒng)搶救模式上，進(jìn)行搶救程序的改良，最大限度地縮短危重患者“無(wú)治療期”，降低農(nóng)藥對(duì)機(jī)體的損害，從而提高臨床搶救質(zhì)量，改善患者預(yù)后生存質(zhì)量。相關(guān)研究指出，針對(duì)中重度農(nóng)藥中毒患者，實(shí)施院前搶救措施具有顯著意義，通過(guò)相關(guān)措施的實(shí)施，可以幫助中重度農(nóng)藥中毒患者在中毒初期清醒時(shí)進(jìn)行催吐，在第一時(shí)間將胃內(nèi)大量毒物排除，最大限度地減少胃吸收有機(jī)磷農(nóng)藥，減輕中毒濃度；在進(jìn)行催吐的同時(shí)，還可以通過(guò)家屬或周邊人的幫忙，將患者污染衣物盡早脫去，并可以將其轉(zhuǎn)移到通風(fēng)處，最大限度地減少皮膚污染可能性，減少體表皮膚年末或者呼吸道對(duì)毒物的吸收；在運(yùn)送醫(yī)院途中，還可以反復(fù)洗胃操作，針對(duì)心臟驟?；蛐菘嘶颊呖山o與心肺復(fù)蘇等操作，減少患者并發(fā)癥發(fā)生，減少對(duì)患者多臟器、多系統(tǒng)產(chǎn)生不可逆性損害，提高患者搶救質(zhì)量，改善其預(yù)后質(zhì)量[11-12]。

相關(guān)研究指出，全世界每年有數(shù)百萬(wàn)人發(fā)生急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，并且有10%~15%左右的患者死于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，而死亡原因多與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療急救水平有直接關(guān)系[13]。從病理學(xué)角度出發(fā)，有機(jī)磷毒物在進(jìn)入患者體內(nèi)后會(huì)迅速與體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合，生成磷?；憠A酯酶，從而破壞乙酰膽堿功能，致使膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂[14]。并且這一病理機(jī)制發(fā)生速度極快，如果救治不及時(shí)，患者會(huì)因?yàn)樯窠?jīng)功能紊亂、呼吸功能障礙而導(dǎo)致死亡[15]。相關(guān)研究指出，針對(duì)中重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，給予院前急救措施有助于提高臨床療效，可以有效幫助患者提高搶救效率，從而減少合并癥發(fā)生，提高患者預(yù)后生存質(zhì)量[12]。

而在實(shí)際院前急救過(guò)程中，最重要的是區(qū)分中毒途徑，因?yàn)椴煌闹卸就緩剿扇〖本确绞讲煌?，在臨床急救中，應(yīng)先辨明中毒途徑，再根據(jù)其中毒途徑的不同實(shí)施不同的院前急救措施，以減少錯(cuò)誤急救方式而給患者帶來(lái)額外負(fù)擔(dān)。在實(shí)際中毒過(guò)程中，有機(jī)磷農(nóng)藥一般通過(guò)以下三種途徑進(jìn)入人體內(nèi)，第一種：經(jīng)口進(jìn)入，多見(jiàn)于小孩誤服或者是輕生者主動(dòng)口服；第二種：經(jīng)皮膚及黏膜等進(jìn)入患者體內(nèi)，多見(jiàn)于酷暑時(shí)，農(nóng)民噴灑農(nóng)藥時(shí)有機(jī)磷落到皮膚上，由于出汗、有機(jī)磷農(nóng)藥多為脂溶性物質(zhì)等原因，極易通過(guò)皮膚及黏膜吸收進(jìn)入患者體內(nèi)，從而發(fā)生中毒癥狀；第三種，多見(jiàn)于經(jīng)呼吸道進(jìn)入患者體內(nèi)，例如農(nóng)藥散落，或者農(nóng)田內(nèi)農(nóng)藥成分過(guò)高，造成空氣中有機(jī)磷達(dá)到一定程度，身處這一類環(huán)境內(nèi)會(huì)隨著患者呼吸進(jìn)入體內(nèi)[15]。所以，在臨床救治中也要注意加以區(qū)分，如果口服毒物后中毒患者，多在10 min~2 h內(nèi)發(fā)病，由于攝入量過(guò)大，所以實(shí)施院前救治時(shí)一定要注意時(shí)間和用藥方案，并給予洗胃處理。而如果是通過(guò)皮膚吸收或者呼吸道吸收發(fā)生的中毒，一般會(huì)在患者接觸有機(jī)磷農(nóng)藥后數(shù)小時(shí)至6 d內(nèi)發(fā)病，因此，在實(shí)施院前急救過(guò)程中要注意藥物的選擇和呼吸機(jī)等設(shè)備的使用。

本組研究表1顯示，觀察組患者經(jīng)院前急救后，其ICU住院時(shí)間（49.6±6.4）h明顯短于（71.5±6.3）h，阿托品使用量（191±42）mg和碘解磷定使用量（4.9±3.3）g均明顯少于對(duì)照組的（327±81）mg以及（7.6±2.1）g，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明經(jīng)院前急救后，可以明顯縮短搶救藥物的使用，降低重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的幾率，為患者臨床搶救提供良好基礎(chǔ)；表2數(shù)據(jù)顯示，觀察組呼吸衰竭發(fā)生率6.7%明顯低于對(duì)照組的50.0%，并發(fā)癥發(fā)生率13.3%明顯低于對(duì)照組的63.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組患者的中間綜合征發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，這與實(shí)施院前搶救后，患者機(jī)能遭受損害明顯降低，可獲取充足搶救時(shí)間有直接關(guān)系；表3數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者經(jīng)院前急救措施后，其癥狀消失平均時(shí)間為（78.1±8.3）min、阿托品化時(shí)間為（3.1±1.3）min、ChE恢復(fù)時(shí)間為（71.1±45.2）min，均明顯短于對(duì)照組的（244.3±51.2）min、（5.9±4.2）min、（133.1±49.3）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組癥經(jīng)院前急救后，在獲取充足搶救時(shí)間的基礎(chǔ)上，其癥狀消失更快且阿托品等藥物的使用更為適當(dāng)，有利于患者恢復(fù)；表4數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者經(jīng)院前急救后，其入院前死亡例數(shù)為2例、入院后死亡例數(shù)為2例，總死亡率為13.3%，明顯低于對(duì)照組的6例、3例以及40.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明通過(guò)實(shí)施院前急救可有效提高搶救效率，可在膽堿酯酶老化前給予碘解磷定等藥物，減少臟器功能衰竭，提高臨床療效，與相關(guān)文獻(xiàn)[15]的結(jié)論基本吻合。

綜上所述，院前急救應(yīng)用于中重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中，可有效提高搶救效率，改善臨床療效，減少死亡例數(shù)，值得臨床加深研究和推廣應(yīng)用。

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