王月華 歐陽碧庚 邱純 劉春花 江姣 李娜 鄒莎

(湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院胸腦外科 湖南 醴陵 412200)

顱腦外傷并發(fā)顱內(nèi)感染相關(guān)因素與護(hù)理對策

王月華 歐陽碧庚 邱純 劉春花 江姣 李娜 鄒莎

(湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院胸腦外科 湖南 醴陵 412200)

目的：研究顱腦外傷并發(fā)顱內(nèi)感染相關(guān)因素與護(hù)理對策。方法：選取我院100例腦外傷合并顱內(nèi)感染患者為研究對象，以抽簽法隨機(jī)分為觀察組與對照組，兩組均接受常規(guī)術(shù)后康復(fù)期護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上增加以功能鍛煉為主的全方位護(hù)理，對比兩組RELI評分以及護(hù)理滿意度。結(jié)果：觀察組術(shù)后半年RELI評分為(74.11±11.71)、術(shù)后1年RELI評分(91.22±12.31)，均顯著高于對照組評分(65.44±8.16)以及(71.36± 10.34)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組總滿意度為94.0%，顯著低于對照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：對腦外傷顱內(nèi)感染顱骨修復(fù)術(shù)患者采取功能鍛煉可顯著改善患者的生活質(zhì)量，提高患者的護(hù)理滿意度，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

功能鍛煉;腦外傷伴顱內(nèi)感染;顱骨修復(fù)術(shù);康復(fù)

腦外傷伴顱內(nèi)感染顱骨修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科常見手術(shù)類型，主要用于保護(hù)缺損區(qū)腦組織，并解決腦脊髓循環(huán)障礙或供血障礙等問題，當(dāng)然顱骨修復(fù)手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷，對患者術(shù)后的生活有一定的影響［1］。為了縮短患者術(shù)后的康復(fù)時(shí)間，減少顱內(nèi)感染的復(fù)發(fā)率。本次研究選取我院100例腦外傷伴顱內(nèi)感染顱骨修補(bǔ)術(shù)患者為研究對象，對其中50例采取針對性的功能鍛煉護(hù)理，取得滿意的治療效果，主要研究結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取我院100例腦外傷并發(fā)顱內(nèi)感染行顱骨修復(fù)術(shù)患者為研究對象。其中男56例。女44例，年齡18-73歲，平均(40.12±5.21)歲，主要癥狀包括頭暈、頭痛、失語等。將以上患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，兩組均為50例，且性別、年齡等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 功能鍛煉主要包括癱瘓肢體功能鍛煉以及語言功能康復(fù)訓(xùn)練。癱瘓肢體功能主要是在術(shù)后經(jīng)過適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，使癱瘓肢體恢復(fù)一定的運(yùn)動(dòng)功能，避免攣縮的出現(xiàn)，抑制并發(fā)癥的發(fā)生率，可經(jīng)過被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及按摩三種方式來實(shí)現(xiàn)。在患者術(shù)后處于昏迷狀態(tài)時(shí)，需對患者的肢體進(jìn)行按摩，以此改善局部血液循環(huán)，緩解肢體水腫，同時(shí)還可降低泌尿系統(tǒng)疾病、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率。按摩方式為肢體近遠(yuǎn)端來回按摩，每次持續(xù)15min，3次/d。如果患者肌張力上升，有彎曲痙攣的趨勢，則需立即進(jìn)行被動(dòng)按摩，以健側(cè)臥位為主，盡可能的避免仰臥位，以防止膝髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，按摩強(qiáng)度由輕到重，由健側(cè)向患側(cè)移動(dòng)。如果患者有關(guān)節(jié)炎，則在功能訓(xùn)練前應(yīng)采取物理或熱敷治療。以上功能訓(xùn)練能夠?qū)Υ竽X造成刺激?；颊呔邆湟欢ㄗ灾麇憻捘芰r(shí)，依次進(jìn)行平移肢體、舉肢體上下活動(dòng)，可下地行走后由人員攙扶進(jìn)行負(fù)重站立訓(xùn)練［1］。語言功能康復(fù)訓(xùn)練首先由舌肌、軟腭、聲帶運(yùn)動(dòng)來恢復(fù)語言功能，這一點(diǎn)通過簡單的交談就可以實(shí)現(xiàn)，而交談內(nèi)容應(yīng)以患者感興趣的話題為主，文字理解困難的患者可用實(shí)物進(jìn)行演示解說［2］。另外還有一些患者精神壓力較大，對于語言訓(xùn)練有一定心理負(fù)擔(dān)，因此護(hù)理人員應(yīng)該耐心開導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用RELI生活質(zhì)量量表對患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，主要內(nèi)容包括是否過于擔(dān)心自身病情;記憶力是否下降;能否繼續(xù)從事原本工作;能否實(shí)現(xiàn)生活自理等共20項(xiàng)指標(biāo)，告知患者統(tǒng)計(jì)的意義，讓患者客觀、真實(shí)的進(jìn)行填寫，每項(xiàng)指標(biāo)對應(yīng)完全沒有、基本沒有、可有可無、基本正確以及完全正確，分別對應(yīng)1-5分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高則表示患者術(shù)后生活質(zhì)量越好。分別比較出院后半年、1年兩個(gè)時(shí)間段的RELI評分。②向患者發(fā)放自擬護(hù)理滿意調(diào)查表，實(shí)發(fā)100例均全部回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料率(%)表示，x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者RELI評分比較

觀察組術(shù)后半年RELI評分以及術(shù)后1年RELI評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者RELI評分比較

2.2 兩組患者術(shù)后滿意度對比

觀察組總滿意度為94.0%，顯著低于對照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后滿意度對比研究［例數(shù)(%)］

2.3 2 組患者日常行為能力及Fugl-Meyer評分比較

修復(fù)術(shù)后2組患者的日常行為能力和Fugl-Meyer評分均顯著提高，但是早期修復(fù)組比晚修復(fù)組患者療效更好(P＜0.05)，見表3。

表3 2組患者日常行為能力及Fugl-Meyer評分比較

3.討論

顱腦修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)科常見手術(shù)，當(dāng)患者顱缺損面積超過3cm時(shí)，腦部組織因?yàn)楣趋辣Ｗo(hù)層缺損極易出現(xiàn)二次損傷，并對患者的外表帶來一定的影響［3］。臨床上有一些患者因?yàn)楹鲆暫笃诳祻?fù)治療的重要性而導(dǎo)致殘疾等嚴(yán)重后遺癥的出現(xiàn)。本次護(hù)理以術(shù)后功能鍛煉為重點(diǎn)，主要包括癱瘓肢體功能鍛煉以及語言功能康復(fù)訓(xùn)練兩個(gè)方面，以循序漸進(jìn)的方式引導(dǎo)患者從被動(dòng)的功能鍛煉過渡到主動(dòng)的功能鍛煉［4］。利用康復(fù)訓(xùn)練可實(shí)現(xiàn)功能區(qū)的轉(zhuǎn)移和重組，對患者的固有感受器造成刺激，提高運(yùn)動(dòng)感覺的敏感度，使受損的肢體功能得到修復(fù)，最終降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的社會效益［5］。

顱骨修復(fù)術(shù)的主要目的是較少患者的腦內(nèi)積水，降低腦組織膨出后的繼發(fā)性損傷，降低患者后期精神障礙發(fā)生的可能性。顱骨修補(bǔ)術(shù)作為一種較為常見的神經(jīng)外科后期治療手術(shù)，其綜合性較強(qiáng)，不僅涉及到人體解剖學(xué)、生理學(xué)、生物材料學(xué)、醫(yī)學(xué)美容等多個(gè)方面，還涉及到數(shù)字信息化、三維模擬塑形等諸多方面［6］。任何原因需進(jìn)行開顱手術(shù)，在切取顱骨瓣后，不能立即原位回植，可經(jīng)自體皮下埋置保存留用。自體顱骨組雖并發(fā)癥少，修復(fù)外形滿意，但需再次手術(shù)而增加病人的痛苦，且存在顱骨吸收變小甚至壞死而修復(fù)后松動(dòng)，固定不穩(wěn)的缺點(diǎn)。如能在簡化保存自體顱骨操作，降低保存自體顱骨的環(huán)境要求且自體顱骨不變形的情況下，使用自體顱骨回植將是最佳的顱骨修補(bǔ)術(shù)。好在現(xiàn)在有了顱骨冷凍保存技術(shù)，可以將患者的自體骨瓣完好地保留起來，時(shí)間可長達(dá)幾年之久，待病人術(shù)后需要修補(bǔ)時(shí)，隨時(shí)將自存骨瓣裝回到患者缺損的部位，以達(dá)到嚴(yán)絲合縫完好如初的狀態(tài)。

目前最常用的就是鈦網(wǎng)板作為修復(fù)材料。隨著人們生活水平的提高，人們不僅要通過顱骨修補(bǔ)能達(dá)到解剖、生理的復(fù)原，對外觀美容的要求也越來越高，為了修補(bǔ)體與患者原顱骨嵌合的更完美，既往的重建手術(shù)一般是由醫(yī)生在術(shù)前或在術(shù)中根據(jù)患者缺損部位的大小和形狀，手工敲制鈦合金網(wǎng)板，在患者頭上比較后反復(fù)修型，剪縫，直到符合患者缺損部位的要求，最后用螺釘固定，這就要求醫(yī)生必須根據(jù)患者顱骨缺損的形狀在手術(shù)臺上盡快制造出修復(fù)體，但由于每個(gè)患者顱骨缺損部位的形狀均不一樣，修復(fù)材料鈦合金不易成形，術(shù)中需要反復(fù)塑形，這就增加了手術(shù)時(shí)間，而且反復(fù)剪裁鈦合金網(wǎng)板會減弱它的強(qiáng)度，增加鈦合金螺釘?shù)氖褂昧?，進(jìn)而增加手術(shù)成本。研究顯示，鈦網(wǎng)作為一種與人體組織相容性較為優(yōu)良的顱骨修補(bǔ)材料，其具備無細(xì)胞毒性、塑性度良好、化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、強(qiáng)度任性優(yōu)良、免疫原性低等特點(diǎn)，其廣泛用于顱骨修補(bǔ)術(shù)中［7］。有研究顯示，對顱骨缺損患者采取數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)治療，其術(shù)后塑性美觀度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手工塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)，且前者術(shù)后并發(fā)癥較低［8］，在行修補(bǔ)術(shù)過程中往往會存在以下特殊問題∶①數(shù)字三維鈦網(wǎng)與骨窗邊緣的固定關(guān)系;一般來說，修補(bǔ)材料和骨窗會在鈦釘?shù)淖饔孟鹿潭?，因此往往需要預(yù)留合適大小的重合距離;而重合太短，隨著不同病人體質(zhì)不同，且在恢復(fù)的過程中伴隨著脫鈣骨或新生骨形成，這會對鈦釘?shù)墓潭ㄗ饔迷斐捎绊?，但重合太長，又會影響美觀度，通過總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)重合1cm左右最妥;②多次手術(shù)會導(dǎo)致顳肌萎縮，進(jìn)而影響美觀度，對于該類問題，只能通過盡量避免術(shù)中創(chuàng)傷，充分恢復(fù)生理行解剖結(jié)構(gòu)來解決，另外修補(bǔ)材料與人體組織之間的相容性也會對肌肉組織造成影響，因此規(guī)范材料制作工藝及標(biāo)準(zhǔn)也非常重要。

以往的研究認(rèn)為顱骨損傷可以暫時(shí)不進(jìn)行手術(shù)處理，可等顱骨損傷患者體征狀態(tài)穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)［9］。一般認(rèn)為可在3-6個(gè)月后進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期修復(fù)組良好恢復(fù)率高于晚修復(fù)組。晚修復(fù)組出現(xiàn)分流阻塞3例，感染患者3例，早修復(fù)組無分流管阻塞或感染患者。提示早期行顱骨修復(fù)術(shù)有利于患者的恢復(fù)，同時(shí)可降低患者的感染率與分流管阻塞率。

本次研究中采取功能鍛煉的觀察組在術(shù)后RELL評分以及術(shù)后滿意度評分方面均優(yōu)于對照組，證明功能鍛煉對患者術(shù)后功能恢復(fù)有積極影響，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

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