盧 超，王飛飛，張國慶

（1.鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院影像科，河南 洛陽 471009；2.山東省聊城市茌平縣人民醫(yī)院放射科，山東 聊城 252100；3.河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南骨科醫(yī)院影像科，河南 洛陽 471000）

骨朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的影像學特征與病理學分析

盧 超1，王飛飛2，張國慶3

（1.鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院影像科，河南 洛陽 471009；2.山東省聊城市茌平縣人民醫(yī)院放射科，山東 聊城 252100；3.河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南骨科醫(yī)院影像科，河南 洛陽 471000）

目的：探討骨朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）的影像學特征及其與病理的關系。方法：回顧性分析15例經(jīng)手術病理證實的骨LCH患者的臨床及影像資料，并對其影像學特征和病理表現(xiàn)加以對照?；颊呔蠧T平掃和MRI平掃加增強掃描，病理組織學檢查采用HE染色，免疫組化染色檢測CD1a。結(jié)果：15例中，4例位于腰椎，2例頸椎，3例胸椎，3例脛骨，2例股骨，1例肋骨。病變CT表現(xiàn)呈不規(guī)則形骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞區(qū)呈低密度，部分見線樣硬化邊，部分見死骨和骨膜反應；3例病變周圍見軟組織腫塊。病變在T1WI呈等或低信號，在T2WI呈均勻高信號；6例行增強掃描，4例呈明顯不均勻強化，1例輕度不均勻強化，1例未見異常強化。病理顯示病變主要為Langerhans細胞，還可見普通的組織細胞、泡沫細胞和多核巨細胞；免疫組化檢測CD1a呈陽性。結(jié)論：發(fā)生于不同部位的骨LCH有一定的特點，影像學特點與病理組織學基礎有一定的相關性，兩者相結(jié)合能提高對本病的診斷正確率。

組織細胞增多癥，朗格漢斯細胞；體層攝影術，X線計算機；磁共振成像

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）在臨床上較為罕見，是一種累及單個或多個器官并呈進行性變化的良性腫瘤性病變，好發(fā)于兒童，以嬰幼兒多見，可累及骨骼、肺、淋巴結(jié)、肝臟、脾臟等器官。由于臨床醫(yī)師對本病的認識不足，易造成誤診或漏診。現(xiàn)回顧性分析鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院2008年7月至2014年6月15例經(jīng)手術病理證實為骨LCH患者的臨床及影像資料，分析其影像學特征和病理學結(jié)果，以提高對本病的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例中，男8例，女7例；年齡5～18歲，平均9.5歲，其中5～12歲者8例（53.33%）。發(fā)病部位：4例位于腰椎，2例頸椎，3例胸椎，3例脛骨，2例股骨，1例肋骨。15例中，6例行CT檢查，9例行MRI檢查。

1.2 儀器與方法 CT檢查采用GE 16層CT，掃描參數(shù)：120 kV，80mAs，層厚2mm，螺距1，重建層厚1mm，骨窗和軟組織窗觀察。MRI檢查采用GE signa HDe 1.5 T和HDxt 3.0 T掃描儀，使用脊柱線圈和體部線圈。行矢狀位SE T1WI、FSE T2WI、冠狀位FSE PDWI、橫軸位脂肪飽和FSE雙回波序列及矢狀位GRE T2WI掃描。層厚均為3～4 mm，層距0.3～0.4mm，F(xiàn)OV 160～200mm，矩陣256×512。6例經(jīng)靜脈注射Gd-DTPA，行MRI增強掃描，劑量0.2mmol/kg體質(zhì)量。

1.3 圖像分析 CT和MRI圖像由2名副主任醫(yī)師以上放射科醫(yī)師共同分析，觀察病變的部位、形態(tài)、大小、信號特點及與周圍組織的關系。

1.4 病理學方法 15例患者手術切除標本，經(jīng)脫鈣處理后，用石蠟包埋，并用大切片機切成5μm薄片制作成大切片，HE染色后在低倍鏡和高倍鏡下觀察，并行免疫組化檢測CD1a，將病理結(jié)果與MRI表現(xiàn)進行對照。

2 結(jié)果

2.1 CT掃描 發(fā)生于頸椎、胸椎、腰椎各1例，表現(xiàn)為病變椎體變扁，密度欠均勻，邊界欠清楚，局部骨皮質(zhì)欠規(guī)整，見軟組織腫塊形成，并向椎管內(nèi)突入（圖1）；發(fā)生于股骨、脛骨各1例，病變表現(xiàn)為骨干髓腔內(nèi)不規(guī)則形溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，累及骨皮質(zhì)，骨皮質(zhì)增厚（圖2）；發(fā)生于肋骨1例，表現(xiàn)為局部骨質(zhì)不連續(xù)，斷端見低密度結(jié)節(jié)影，周圍骨膜反應可見，周圍軟組織未見明顯異常（圖3）。

2.2 MRI掃描 病變椎體呈“餅樣”變扁并向周圍膨隆，呈稍長T1等T2信號，T2壓脂像呈混雜高信號，相鄰硬膜囊受壓，病變周圍椎旁軟組織內(nèi)見片狀高信號影（圖4）。2例發(fā)生于頸椎的病變局部咽喉后壁梭形增厚，相應部位上下椎間盤未見明顯受累，頸后部軟組織可見大片狀T2壓脂高信號影（圖5）。6例行MRI增強掃描，4例表現(xiàn)為明顯不均勻強化，1例表現(xiàn)為輕度不均勻強化，1例未見異常強化。2例脛骨及1例股骨病灶表現(xiàn)為片狀長T1、長T2骨質(zhì)破壞區(qū)，部分骨皮質(zhì)受累。

2.3 病理學表現(xiàn) 肉眼見病變呈灰黃色，切面質(zhì)軟，部分區(qū)域質(zhì)硬。鏡下表現(xiàn)：病灶主要由Langerhans細胞構(gòu)成，還可見普通的組織細胞、泡沫細胞和多核巨細胞。低倍鏡下，Langerhans細胞呈上皮樣，有聚集成巢傾向；高倍鏡下Langerhans細胞的細胞質(zhì)嗜酸性，界限不清，核呈圓形或卵圓形，部分核有核溝；免疫組化檢測CD1a呈陽性。

3 討論

3.1 LCH的臨床與病理特征 LCH是一種少見的肉芽腫性病變，小兒好發(fā)，可發(fā)生于皮膚、骨骼、肺、淋巴結(jié)、肝、脾等器官［1］，可累及單個或多個器官，單純累及骨骼者最常見，占50%～80%［2］，有文獻［3］報道單獨累及甲狀腺的LCH。LCH腹部損害常累及肝、脾、淋巴結(jié)等富含網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的臟器［4］。LCH曾經(jīng)命名為組織細胞增生癥X［5］，近年來由于病理學、免疫學以及臨床研究的進展，大多數(shù)學者［6］認為此病變是由于Langerhans細胞系統(tǒng)的組織細胞異常增生所致，所以命名為LCH。LCH包括嗜酸性肉芽腫、韓—薛—柯氏病、勒—雪氏病 3種綜合征［7］：①嗜酸性肉芽腫，表現(xiàn)為局限性良性骨質(zhì)破壞，約占LCH的70%，大多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)病變，好發(fā)于兒童，發(fā)病年齡10～14歲，此型病變預后較好，臨床癥狀為局部疼痛、腫脹或腫塊；②韓—薛—柯氏病，約占LCH的 20%，常多發(fā)，好發(fā)于1～5歲兒童，10%～15%的患者可出現(xiàn)顱骨缺損、尿崩和突眼三聯(lián)征，此型病變進展緩慢，預后較差；③勒—雪氏病，約占LCH的10%，好發(fā)于2歲以下的嬰幼兒，病變發(fā)病較快，多部位受累，常合并肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、皮疹、發(fā)熱及貧血，預后最差［6］。

LCH在臨床上罕見，可以發(fā)生于任何年齡，但半數(shù)以上發(fā)生于15歲以下的兒童，70%以上發(fā)生于10歲以下［8］，男孩多于女孩。LCH可為單發(fā)病變，也可為彌漫性、進行性病變。LCH在骨骼病變中所占比例約1%［9］，以椎體和股骨、脛骨受累最為常見。LCH的臨床表現(xiàn)與病變的發(fā)生部位和累及的范圍有關，病變發(fā)生于椎體常為多發(fā)［10］，受累椎體常發(fā)生病理性骨折，發(fā)生病理性骨折的椎體通常向后移位進入椎管，導致相應水平脊髓的受壓，長期的受壓容易引起脊髓的缺血變性，可引起脊髓損傷平面以下的肢體麻木或運動障礙。LCH病理特征為組織細胞增生，組織細胞增生導致組織浸潤和破壞。目前病理學確診的依據(jù)是免疫組化CD1a陽性或超微結(jié)構(gòu)檢查發(fā)現(xiàn)Birbeck顆粒［11］。有文獻［12］報道，免疫組化表達CD1a、S-100均為陽性，LCA、CD3和 CD20均為陰性，Ki67陽性率為10%～20%。

圖1 女，5歲。CT橫斷面示椎體不規(guī)則形低密度骨質(zhì)破壞區(qū)（箭頭），椎體后緣骨皮質(zhì)不連續(xù)，局部見軟組織腫塊突入椎管內(nèi) 圖2 女，12歲。CT冠狀面重建示左側(cè)股骨干不規(guī)則形低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，累及骨皮質(zhì)，骨皮質(zhì)增厚（箭頭） 圖3 男，18歲。CT橫斷面示左側(cè)第7后肋局部骨質(zhì)不連續(xù)，斷端見低密度結(jié)節(jié)影（箭頭），周圍骨膜反應可見，周圍軟組織未見明顯異常圖4 女，6歲 圖4a T1WI示T8椎體變扁，呈稍長T1信號，椎體前后緣見梭形等T1信號軟組織腫塊（箭頭） 圖4b T8椎體呈等T2信號，椎體前后緣見梭形等T2信號軟組織腫塊（箭頭）圖4c T2壓脂像T8椎體呈等、高混雜信號，椎體前后緣見稍高信號軟組織腫塊 圖5 男，18歲。T2壓脂像示C6椎體呈稍高信號，椎旁見不規(guī)則高信號軟組織腫塊（箭頭），局部咽喉后壁梭形增厚，相鄰椎間盤未見受累，椎管后方軟組織見片狀高信號影

3.2 LCH的CT表現(xiàn) 發(fā)生于椎體的LCH表現(xiàn)為病變椎體變扁，呈“餅樣”改變，前后徑變長，相應椎間隙正常，病變椎體密度欠均勻，邊界欠清楚，局部骨皮質(zhì)欠規(guī)整，局部見軟組織腫塊形成，并向椎管內(nèi)突入，相應水平硬膜囊及脊髓受壓，椎管前后徑變窄；發(fā)生于股骨、脛骨的LCH表現(xiàn)為局部骨質(zhì)內(nèi)片狀或蟲蝕狀溶骨性破壞區(qū)，病變邊緣骨質(zhì)未見硬化和骨膜反應，骨質(zhì)破壞區(qū)見團片狀軟組織密度影，部分軟組織腫塊突入周圍軟組織，其內(nèi)見片狀水樣密度影；發(fā)生于肋骨的LCH表現(xiàn)為局部骨質(zhì)不連續(xù)，斷端見低密度結(jié)節(jié)影，周圍骨膜反應可見，周圍軟組織未見明顯異常。本組無發(fā)生于顱骨及其他扁骨的LCH，段承祥等［13］發(fā)現(xiàn)顱骨LCH患者病變周圍骨質(zhì)早期多正常，隨著病變進展可出現(xiàn)骨質(zhì)硬化，后期在骨質(zhì)破壞區(qū)中出現(xiàn)致密骨質(zhì)，呈典型“紐扣征”，提示病灶修復在無臨床癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的患者中多見。

3.3 LCH的MRI表現(xiàn) 發(fā)生于椎體的LCH表現(xiàn)為病變椎體呈“餅樣”變扁，椎體及雙側(cè)椎弓根呈長T1長T2信號，T2壓脂像呈高信號，椎旁見形態(tài)不規(guī)則長T1長T2信號軟組織樣信號影。本組6例加行MRI增強掃描，4例表現(xiàn)為明顯不均勻強化，1例表現(xiàn)為輕度不均勻強化，1例未見異常強化，分析認為明顯不均勻強化為早期病變，病理表現(xiàn)為肉芽組織增生，病變的血供豐富，故呈明顯強化；病變后期骨質(zhì)硬化，病變血供較少，強化無明顯。本組中2例發(fā)生于頸椎的病變表現(xiàn)為病變局部咽喉后壁梭形增厚，相應部位上下椎間盤未見明顯受累。龐超楠等［14］報道的發(fā)生于頸椎的25例LCH病變鄰近的椎間盤信號未見異常，與本組2例發(fā)生于頸椎的病變鄰近椎間盤未見受累征象一致，筆者認為此征象可與發(fā)生于頸椎的感染病變相鑒別。

3.4 LCH的鑒別診斷 LCH應與以下疾病鑒別：①尤文肉瘤，是兒童常見的骨惡性腫瘤，好發(fā)于長骨干骺端或近骨干部位，發(fā)生于椎體的較為少見［15］。尤文肉瘤的惡性程度較高，故病變處的骨皮質(zhì)破壞非常顯著，以溶骨性為主，骨膜反應及軟組織腫塊常見，發(fā)生于長骨骨干和扁骨的尤文肉瘤均有較大的軟組織腫塊，而LCH的軟組織腫塊相對較小，此征象可與尤文肉瘤相鑒別。②骨髓炎，是兒童常見病，好發(fā)部位為長骨干骺端和扁骨的骨骺，急性骨髓炎的X線典型征象為骨質(zhì)破壞、骨膜反應、死骨、病灶周圍軟組織腫脹及鄰近關節(jié)受累。其MRI表現(xiàn)為干骺端和骨骺異常信號，T1WI為低信號，T2WI高信號，死骨表現(xiàn)為T1WI、T2WI均呈低信號。③骨囊腫，好發(fā)部位為四肢長骨干骺端，典型X線征象為長骨干骺端囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞，病變部位骨皮質(zhì)變薄，可見薄而光滑的骨殼，骨囊腫多數(shù)可發(fā)生病理性骨折，骨折的特點呈破裂狀碎骨折，碎骨折片可陷入囊腔內(nèi)，呈現(xiàn)“骨片陷落征”。

綜上所述，LCH的影像學檢查方法有 CT和MRI，CT的優(yōu)勢為清楚顯示病變內(nèi)部的細微結(jié)構(gòu)；MRI能清楚顯示病變范圍、病灶周圍的軟組織水腫，可清楚顯示硬膜囊及脊髓受壓改變，對骨膜反應的顯示不如CT，所以應綜合分析CT和MRI特征，并結(jié)合相關的臨床表現(xiàn)，才能提高對此病的診斷正確率。

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2014-10-13）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.02.027

張國慶，E-mail：zhangguoqing75@163.com。