王雅琴，陳華成，李 進(jìn)，朱 宏，鞠學(xué)紅，楊春波，董 鵬

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院a醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，b解剖學(xué)教研室，山東 濰坊 261042；2.山東省濰坊市中醫(yī)院影像科，山東 濰坊 261041；3.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像中心，山東 濰坊 261031）

正常直腸系膜和直腸筋膜的MRI表現(xiàn)

王雅琴1a，陳華成2，李 進(jìn)1b，朱 宏3，鞠學(xué)紅1b，楊春波3，董 鵬3

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院a醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，b解剖學(xué)教研室，山東 濰坊 261042；2.山東省濰坊市中醫(yī)院影像科，山東 濰坊 261041；3.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像中心，山東 濰坊 261031）

目的：探討直腸系膜、直腸筋膜的正常MRI表現(xiàn)。方法：收集無(wú)直腸及周圍間隙病變的50例患者的臨床和MRI資料，在軸位圖像上測(cè)量并記錄：①精囊腺/子宮體平面上，直腸在直腸周圍間隙內(nèi)的解剖位置；②直腸筋膜顯示情況及其厚度；③直腸系膜與盆壁脂肪信號(hào)強(qiáng)度比值；④直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)顯示情況。結(jié)果：精囊腺/子宮體平面上，直腸主要位于直腸筋膜構(gòu)成的直腸周圍間隙內(nèi)的側(cè)方。直腸筋膜最厚處為（1.94±0.54）mm。直腸系膜與盆壁脂肪信號(hào)強(qiáng)度比值為1.02±0.17；直腸系膜脂肪信號(hào)強(qiáng)度高于盆壁脂肪信號(hào)強(qiáng)度（P＜0.01）。直腸系膜內(nèi)正常淋巴結(jié)顯示率低，其最大徑均小于5mm。結(jié)論：MRI能良好顯示直腸筋膜及直腸系膜的解剖結(jié)構(gòu)。

直腸系膜；直腸筋膜；解剖；磁共振成像

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，主要治療手段為外科手術(shù)。全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）是直腸癌根治手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，直腸筋膜是否受累決定能否采用TME手術(shù)，因此術(shù)前診斷直腸癌有無(wú)侵犯直腸系膜和直腸筋膜至關(guān)重要［1］。MRI是診斷直腸癌的重要影像學(xué)手段［2-3］，然而關(guān)于正常直腸系膜和直腸筋膜MRI表現(xiàn)的文獻(xiàn)報(bào)道卻較少。本研究旨在探討直腸系膜和直腸筋膜的MRI正常表現(xiàn)，為直腸癌侵犯直腸系膜和直腸筋膜的MRI診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年8月至2014年3月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院采用體線圈行盆腔常規(guī)MRI檢查而無(wú)直腸及周圍間隙病變的50例患者的臨床及影像資料。50例中，男24例，女26例；年齡26～77歲，平均53.2歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受檢查者無(wú)盆腔癥狀和體征，既往無(wú)累及直腸及其周圍間隙的疾病病史。②MRI檢查未發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)病變。

1.2 儀器與方法 采用Philips 1.5 T雙梯度MRI成像儀，體部線圈?；颊呔捎门枨怀Ｒ?guī)MRI序列，未采用高分辨成像序列。掃描參數(shù)：軸位SE T1WI：TR 500ms，TE 20ms；軸位TSE T2WI：TR 4 600ms，TE 110ms；脂肪抑制T2WI（SPAIR）：TR 4 600 ms，TE 110ms；掃描層厚4mm，層距1mm，矩陣224× 256，F(xiàn)OV 35 cm×35 cm，NEX 3。

圖像傳輸至GE ADW 4.2后處理工作站。由2名高年資MRI醫(yī)師根據(jù)觀察項(xiàng)目和評(píng)估指標(biāo)共同閱片，記錄意見(jiàn)一致征象，如出現(xiàn)分歧，通過(guò)討論達(dá)成一致。

1.3 觀察項(xiàng)目和評(píng)估指標(biāo) ①軸位上，以精囊腺/子宮體平面為觀察平面，測(cè)量直腸系膜前、后、左、右側(cè)厚度以判斷直腸的相對(duì)位置；②軸位上觀察直腸系膜和筋膜顯示情況，并測(cè)量直腸筋膜最厚處的厚度；③軸位上測(cè)量直腸系膜與盆壁脂肪信號(hào)強(qiáng)度比值；④軸位上觀察直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)的顯示情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析，假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

直腸筋膜包繞直腸系膜、直腸壁而形成一圓形或橢圓形的結(jié)構(gòu)，即直腸周圍間隙；在精囊腺/子宮體平面，其周徑達(dá)其最大值（圖1，2）。本組中，直腸位于直腸周圍間隙的左后方者6例；左前方者17例；右前方者13例；右后方8例；正前方2例；正后方2例；中心區(qū)2例；可見(jiàn)直腸主要位于直腸周圍間隙內(nèi)的側(cè)方。

在T1WI和T2WI上，直腸系膜脂肪分別表現(xiàn)為短T1和長(zhǎng)T2信號(hào)，MRI能顯示直腸系膜和直腸筋膜形態(tài)、位置及其與直腸、精囊腺或子宮的毗鄰關(guān)系；僅39例顯示直腸筋膜呈完整的環(huán)形結(jié)構(gòu)。直腸筋膜最厚處為（1.94±0.54）mm。

直腸系膜與盆壁脂肪信號(hào)強(qiáng)度比值為1.02± 0.17；直腸系膜脂肪的信號(hào)強(qiáng)度高于盆壁脂肪（P＜0.01）。

9例顯示直腸系膜淋巴結(jié)，表現(xiàn)為信號(hào)均勻的等長(zhǎng)T1、等長(zhǎng)T2信號(hào)。顯示的淋巴結(jié)呈橢圓形或條狀，其最大徑均小于5mm（圖1）。

3 討論

直腸系膜指盆筋膜臟層（即直腸筋膜、直腸系膜）包繞的直腸周圍所有的脂肪結(jié)締組織、血管、淋巴管及神經(jīng)組織。直腸筋膜可阻止直腸惡性腫瘤或炎性病變等向盆腔腹膜外間隙及腹膜后間隙擴(kuò)散。解剖學(xué)上，直腸筋膜將直腸腹膜外間隙分成了直腸外、直腸筋膜內(nèi)的直腸周圍間隙以及直腸筋膜外的直腸旁間隙［4］。研究［4-6］表明，直腸系膜自上而下先是逐漸增寬，在不同平面直腸兩側(cè)的系膜組織厚薄并不一致，即直腸周圍間隙自上而下先是逐漸增寬。本研究中，在精囊腺/子宮體平面，直腸系膜的厚度達(dá)其最大值，直腸筋膜包繞直腸系膜、直腸壁而形成的直腸周圍間隙的周徑亦達(dá)其最大值。因此，本研究以此平面作為主要研究平面。不同平面上的直腸系膜前、后、左、右的厚度不一致，在精囊腺/子宮體平面上，直腸周圍間隙的周徑最大，呈典型的圓弧形［4］。本研究中，精囊腺/子宮體平面，直腸位于直腸周圍間隙的左側(cè)者23例（46.0%），右側(cè)者21例（42.0%），說(shuō)明直腸主要位于直腸筋膜圍成的直腸周圍間隙的側(cè)方，這與直腸的充盈度、直腸系膜脂肪的豐富度和直腸的走行有關(guān)。臨床工作中，觀察直腸腫瘤與鄰近系膜和直腸筋膜的關(guān)系時(shí)，需注意直腸腫塊的部位；若腫塊鄰近的直腸系膜厚度過(guò)小，需完善檢查前準(zhǔn)備或改變檢查體位。

直腸癌可侵犯直腸系膜及直腸筋膜，而MRI可用于評(píng)估直腸系膜及筋膜受累狀態(tài)［5，7］。因此，明確直腸系膜和直腸筋膜的MRI正常表現(xiàn)有重要的臨床意義。研究表明，軸位圖像較冠狀位和矢狀位圖像能更好顯示直腸系膜、直腸筋膜及與周圍的毗鄰關(guān)系［8］，故本研究以軸位圖像為觀察重點(diǎn)。本組中，直腸系膜內(nèi)血管豐富，表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)，呈條狀、橢圓狀，部分有流空效應(yīng)而呈無(wú)信號(hào)影。直腸系膜脂肪信號(hào)均勻，且高于鄰近皮下脂肪信號(hào)，這可能與直腸系膜內(nèi)的脂肪屬內(nèi)臟脂肪［9］，在解剖學(xué)上擁有較豐富的血液灌注和神經(jīng)分布、具有更活躍的細(xì)胞代謝活性等有關(guān)。

圖1 男，64歲，正常直腸系膜和直腸筋膜 圖1a MRI軸位T1WI示直腸筋膜（箭頭） 圖1b MRI軸位T1WI示直腸系膜淋巴結(jié)（箭頭） 圖2男，59歲，正常直腸系膜和直腸筋膜。MRI軸位T2WI示直腸筋膜（白箭）和直腸系膜（黑箭）

直腸筋膜主要由膠原組織組成，為一層狀筋膜結(jié)構(gòu)［4，10］，MRI上表現(xiàn)為菲薄的線狀長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)影；MRI對(duì)直腸筋膜前、后、左、右側(cè)的顯示率為77%～100%［8］。本研究中，MRI能清楚地顯示直腸系膜和直腸筋膜的形態(tài)、位置及毗鄰關(guān)系；但僅39例顯示完整的直腸筋膜的環(huán)形結(jié)構(gòu)。解剖學(xué)標(biāo)本上［11］，直腸筋膜的厚度：前方筋膜100μm，右側(cè)筋膜68～487μm，后方筋膜67～510μm，左側(cè)筋膜71～400μm，但最厚處厚度可達(dá)1 000μm；因福爾馬林固定的標(biāo)本會(huì)致組織收縮，故活體上的直腸筋膜應(yīng)更厚。本研究中，受檢者均可顯示直腸筋膜，其最厚處平均為（1.94±0.54）mm，大于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，原因可能為：①本研究測(cè)量的是活體狀態(tài)下的直腸筋膜；②測(cè)量部位是軸位層面上直腸筋膜的最厚處；③軸位層面上，測(cè)量平面與上下走行的直腸筋膜不呈垂直關(guān)系。

直腸癌大體分型及其惡性程度是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的主要因素［12-13］。因正常直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)體積較小，故MRI很難顯示［8］。本研究中，淋巴結(jié)表現(xiàn)為小的等長(zhǎng)T1、等長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊緣光滑，僅一個(gè)層面顯示，與多個(gè)層面顯示的、呈流空信號(hào)影的血管不同。本組資料中，所顯示的直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)均為單一淋巴結(jié)。DWI對(duì)盆腔惡性腫瘤及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷具有重要的臨床價(jià)值［14-17］。 有研究［18］表明，50%以上的直腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的直徑小于5mm，術(shù)中依靠淋巴結(jié)大小判斷淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移缺乏科學(xué)性。臨床工作中，發(fā)現(xiàn)直腸系膜有增大、增多的淋巴結(jié)，且信號(hào)增高或邊緣毛糙時(shí)，需注意直腸和盆腔內(nèi)有無(wú)異常改變。

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MRI findings of normal mesorectal fascia and mesorectum

WANG Yaqin，CHEN Huacheng，LI Jin，ZHU Hong，JU Xue-

hong，YANG Chunbo，DONG Peng*.*Imaging Center，the Affiliated Hospital of Weifang Medical University，Weifang，261031，China.

Objective：To study the MRI features of the normal mesorectal fascia and mesorectum.Methods：The MR images of 50 cases with normal mesorectal fascia and mesorectum were retrospectively analyzed.All the cases underwent MRI examination.Emphasis was placed on the following findings：①displaying of the rectum's location within the perirectal space；②displaying of mesorectal fascia and its thickness；③the signal intensity ratio of the fat within the mesorectum and the subcutaneous tissue；④displaying of the lymph nodes in the mesorectum.Results：The rectum located in the lateral site of the perirectal space.The MRI could show the mesorectal fascia and mesorectum，and the maximum thickness of the mesorectal fascia was 1.94±0.54mm.The signal intensity ratio of the fat in the mesorectum and the subcutaneous tissue was 1.02±0.17，and the signal intensity of the fat in the mesorectum was higher than that in the subcutaneous tissue（P＜0.01）.The revealing rate of the lymph nodes in the mesorectum was low，and largest diameter was less than 5mm.Conclusion：The MRI can demonstrate the normal mesorectal fascia and mesorectum in detail.

Mesorectal fascia；Mesorectum；Anatomy；Magnetic resonance imaging

2014-09-17）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.02.004

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2011HZ112）；山東省科學(xué)技術(shù)發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（政策引導(dǎo)類）（2012YD18106）；山東省高等學(xué)?？萍加?jì)劃項(xiàng)目（J10LF15）。

董鵬，E-mail：dongpeng01502@163.com。