趙 華， 郭 娜， 李豫峰

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院生殖中心，武漢 430030

?

子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)在反復(fù)移植失敗患者中的臨床應(yīng)用

趙 華， 郭 娜， 李豫峰△

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院生殖中心，武漢 430030

目的 探討子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)在反復(fù)移植失敗(repeated implantation failure，RIF)患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2013年10月至2014年8月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院生殖中心就診，因女方輸卵管因素不孕(男方精液正常)行IVF-ET治療反復(fù)移植失敗再次進(jìn)入新的IVF-ET周期的患者，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。按病例編號(hào)把納入標(biāo)準(zhǔn)的189例患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組(n=96)和對(duì)照組(n=93)，實(shí)驗(yàn)組在取卵周期前1個(gè)月經(jīng)周期月經(jīng)來潮6 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)膜搔刮，對(duì)照組不行內(nèi)膜搔刮，比較胚胎移植后兩組臨床結(jié)局。結(jié)果 兩組患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)血清FSH、LH及P水平、Gn天數(shù)、Gn總量、獲卵數(shù)、胚胎移植數(shù)、HCG日血清E2、P水平及HCG日內(nèi)膜厚度相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組胚胎著床率、臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。結(jié)論 子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)可以改善子宮內(nèi)膜容受性，提高RIF患者的臨床妊娠率。

子宮內(nèi)膜容受性； 子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)； 反復(fù)著床失??； 體外受精-胚胎移植

子宮內(nèi)膜容受性是指內(nèi)膜在接受胚胎時(shí)所表現(xiàn)的一種微環(huán)境的狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，胚胎粘附、穿入內(nèi)膜并誘導(dǎo)內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生有益于胚胎種植的變化。目前體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET)的臨床妊娠率依然徘徊在40%～50%左右。Thornhill等[1]認(rèn)為胚胎移植次數(shù)≥3次，或者優(yōu)質(zhì)胚胎移植數(shù)≥10個(gè)仍然未能達(dá)到臨床妊娠者，為胚胎反復(fù)移植失敗(repeated implantation failure，RIF)。此類患者排除其胚胎質(zhì)量問題，沒有其它明確的不孕因素，子宮內(nèi)膜接受胚胎著床的能力下降，可能是胚胎反復(fù)著床失敗的原因，如何預(yù)測并改善RIF患者子宮內(nèi)膜容受性，提高再次助孕時(shí)的臨床妊娠率，已成為輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。

本研究主要以改善RIF患者的內(nèi)膜容受性為出發(fā)點(diǎn)，在實(shí)驗(yàn)組患者月經(jīng)來潮6 h內(nèi)進(jìn)行子宮四壁內(nèi)膜的輕微搔刮，通過實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組臨床妊娠結(jié)局的比較，來評(píng)估內(nèi)膜搔刮術(shù)在改善RIF患者臨床妊娠率方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年10月至2014年8月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院生殖中心就診，因女方輸卵管因素不孕(男方精子活率正常)行IVF-ET治療反復(fù)移植失敗再次進(jìn)入新的IVF-ET周期的患者進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究。按病例編號(hào)把納入標(biāo)準(zhǔn)的223例患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，所納入的患者均采用黃體期降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)長方案促排卵，實(shí)驗(yàn)組在取卵周期的前1個(gè)月經(jīng)期月經(jīng)來潮6 h內(nèi)進(jìn)行子宮四壁內(nèi)膜的輕微搔刮，對(duì)照組不行內(nèi)膜搔刮。在絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)日部分患者孕激素(progesterone，P)水平增高、或卵泡過多(預(yù)防卵巢過度刺激綜合征)、或子宮內(nèi)膜厚度<7 mm，具備以上三種情況之一的患者，取消新鮮周期移植采用全胚冷凍，這些患者被排除在本次研究之外。最終新鮮周期移植的患者189例，實(shí)驗(yàn)組96例，對(duì)照組93例。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過，充分尊重患者的醫(yī)療知情權(quán)和自主選擇權(quán)，患者知情同意，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①患者年齡<40歲；②行優(yōu)質(zhì)胚胎移植≥3次，或移植多次優(yōu)質(zhì)胚胎累計(jì)≥10枚；③具有正常的月經(jīng)周期，周期在25～32 d；④既往超促排卵過程中卵巢反應(yīng)正常，基礎(chǔ)血清卵泡刺激素(FSH)<10 U/L；⑤近2個(gè)月內(nèi)無宮腔操作史，B超檢測子宮內(nèi)膜無異?；芈?，排除子宮內(nèi)膜異位癥；⑥輸卵管無積水；⑦夫妻雙方染色體正常，無活動(dòng)期傳染病。

1.2 方法

1.2.1 子宮內(nèi)膜搔刮術(shù) 實(shí)驗(yàn)組患者在取卵前1個(gè)月經(jīng)周期月經(jīng)來潮6 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行子宮內(nèi)膜搔刮，患者排空尿液后，取膀胱截石位，行腹部超聲探查子宮的大小及位置；宮頸鉗夾持宮頸少量組織，用探針測量宮腔深度后，用小號(hào)刮匙輕柔、表淺并且均勻的搔刮子宮內(nèi)膜組織。

1.2.2 控制性超促排卵 所有患者在取卵前1個(gè)月經(jīng)周期的第3～5天口服媽富隆或達(dá)英-35，在口服藥物第18～21天時(shí)行陰道超聲檢查，如未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢有>10 mm的卵泡發(fā)育，開始肌注注射用曲譜瑞林0.05～0.10 mg/d(達(dá)菲林，法國博福易普生)進(jìn)行二次降調(diào)，一直用至HCG日，通常在月經(jīng)來潮的第2天早上行陰道超聲檢查并抽靜脈血測血卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)及雌激素(estradiol，E2)的水平來評(píng)估降調(diào)節(jié)效果，于月經(jīng)第3天開始每日注射促性腺激素(gonadotropin，Gn)，所有入選患者均用人基因重組卵泡刺激素針(recombination follicle stimulating hormone，rFSH，商品名果納芬，德國默克雪蘭諾公司)進(jìn)行促排卵。當(dāng)雙側(cè)卵巢有主導(dǎo)卵泡≥14 mm時(shí)，常規(guī)開始加用人絕經(jīng)期尿促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)75～150 U/d。當(dāng)患者雙側(cè)卵巢至少有2～3個(gè)卵泡直徑≥18 mm時(shí)停用GnRH-a和Gn，當(dāng)晚肌注絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)10 000 U，34～36 h后在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵。

1.2.3 黃體支持及妊娠確定 取卵后開始每日肌肉注射黃體酮(20 mg/支，浙江仙琚制藥公司)60 mg，取卵后3 d在B超引導(dǎo)下進(jìn)行新鮮胚胎移植，<35歲的患者移植2枚胚胎，≥35歲的患者移植3枚胚胎，所有患者移植的胚胎均是第3天形成的優(yōu)質(zhì)胚胎。移植日開始口服達(dá)芙通(荷蘭蘇威制藥公司)，早晚各10 mg/d進(jìn)行黃體支持。胚胎移植后14～16 d抽取患者靜脈血檢測β-HCG水平，確定是否妊娠，于移植后30～35 d行陰道超聲檢查，確定是否臨床妊娠及著床孕囊數(shù)。

1.2.4 血清性激素的測定 所有患者在月經(jīng)期2～4 d及HCG日的早晨，抽取患者空腹外周靜脈血3 mL，采用化學(xué)發(fā)光法測定患者血清中的FSH、E2、P等激素水平。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、不孕年限、不孕類型、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、胚胎移植數(shù)、FSH、LH、E2水平、HCG日血E2和P水平、HCG日內(nèi)膜厚度、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、1級(jí)優(yōu)胚率、胚胎著床率、妊娠率及持續(xù)妊娠率。主要觀察指標(biāo)的計(jì)算方法如下：胚胎著床率=宮內(nèi)孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；臨床妊娠即胚胎移植后30 d行B超可探及宮內(nèi)孕囊、胎芽及心管搏動(dòng)，臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。持續(xù)妊娠率：妊娠12周后胚胎繼續(xù)發(fā)育，持續(xù)妊娠例數(shù)/總?cè)焉锢龜?shù)×100%。我中心目前采用原核評(píng)估與卵裂期胚胎評(píng)估相結(jié)合的方法進(jìn)行胚胎評(píng)分，根據(jù)卵胞質(zhì)內(nèi)核數(shù)量和是否有第二極體等情況進(jìn)行原核評(píng)估。Z1：兩原核的核仁數(shù)量、大小相當(dāng)，3～7個(gè)核仁，核仁成線排列于原核連接處；Z2：兩原核的核仁數(shù)量、大小相當(dāng)，3～7個(gè)核仁，核仁散在分布于原核內(nèi)；Z3：①原核內(nèi)核仁少或許多小的針尖樣核仁，②兩個(gè)原核內(nèi)核仁數(shù)量或大小相差很大；Z4：兩原核分開未貼近或兩原核大小明顯不一。根據(jù)卵裂球?qū)ΨQ性和碎片的多少將卵裂期胚胎分為以下4級(jí)：1級(jí)，胚胎卵裂球大小均勻，胞質(zhì)碎片≤5%；2級(jí)，胚胎卵裂球均勻或稍不均勻，5%<胞質(zhì)碎片≤20%；3級(jí)，胚胎卵裂球均勻或不均勻，20%<胞質(zhì)碎片≤50%；4級(jí)，胚胎卵裂球少，胞質(zhì)碎片>50%。將第1天原核評(píng)分為Z1和Z2，且第3天卵裂球≥6個(gè)的1、2級(jí)的胚胎視為優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)的比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在年齡、BMI、不孕年限、Gn天數(shù)、Gn總量、獲卵數(shù)、胚胎移植數(shù)、基礎(chǔ)狀態(tài)血清FSH、LH、E2水平、HCG日血清E2、P水平及內(nèi)膜厚度相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組RIF患者臨床相關(guān)指標(biāo)的比較±s)

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室結(jié)局的比較

實(shí)驗(yàn)組優(yōu)質(zhì)胚胎率、1級(jí)優(yōu)胚率及正常受精率與對(duì)照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組RIF患者實(shí)驗(yàn)室結(jié)局的比較

2.3 兩組患者臨床妊娠結(jié)局的比較

實(shí)驗(yàn)組胚胎著床率、臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表3。

表3 兩組RIF患者臨床妊娠結(jié)局的比較

3 討論

子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)是一種機(jī)械局部刺激手段，經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)在月經(jīng)的早期輕刮子宮內(nèi)膜各壁，可以改善子宮內(nèi)膜容受性，同樣在行IVF-ET助孕反復(fù)失敗的患者中行內(nèi)膜搔刮術(shù)可以提高胚胎的植入率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率[2]。目前內(nèi)膜搔刮術(shù)提高臨床妊娠率的機(jī)制還不十分明確，提高妊娠率的原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①對(duì)RIF患者移植前1周進(jìn)行子宮內(nèi)膜搔刮，可以促使子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜樣改變，從而提高胚胎的植入能力。②子宮內(nèi)膜的局部刺激可以誘導(dǎo)著床窗口期的子宮內(nèi)膜分泌多種細(xì)胞因子，其中包括常見的白血病抑制因子、白細(xì)胞介素11、肝素結(jié)合表皮生長因子等[3]。這些都是有利于胚胎種植的重要細(xì)胞因子，在子宮內(nèi)膜組織表達(dá)較高，有利于提高胚胎的著床率。③子宮內(nèi)膜搔刮可以去除內(nèi)膜局灶性病變，如息肉、增生、內(nèi)膜不規(guī)則脫落及異常增厚。④子宮內(nèi)膜搔刮可能有益于子宮內(nèi)膜和胚胎種植之間的同步性。Nastri等[4]對(duì)79名行IVF-ET助孕的患者在開始控制性超促排卵的7～14 d前行內(nèi)膜搔刮術(shù)，在后續(xù)的陰道彩超發(fā)現(xiàn)搔刮組的內(nèi)膜血管數(shù)和血管血流指數(shù)均明顯增加，他認(rèn)為這可能是搔刮內(nèi)膜后提高臨床妊娠率的一個(gè)機(jī)制。Gibreel等[5]對(duì)54對(duì)原因不明的不孕夫婦行妻子內(nèi)膜搔刮，與未搔刮組相比生化妊娠和臨床妊娠率明顯增高。Li等[6]認(rèn)為內(nèi)膜搔刮術(shù)能提高IVF-ET助孕患者臨床妊娠率的原因是內(nèi)膜的損傷提高了子宮內(nèi)膜間質(zhì)雌激素受體的表達(dá)量，誘導(dǎo)了內(nèi)膜的蛻膜化。

國內(nèi)外有不少學(xué)者將子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)用于RIF患者的治療當(dāng)中，經(jīng)證實(shí)可提高胚胎著床率。也有學(xué)者在胚胎移植前2周去除增厚子宮內(nèi)膜可以明顯提高臨床妊娠率[7]。Raziel等[8]納入120對(duì)行ICSI助孕RIF的夫婦進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)患者行子宮內(nèi)膜搔刮后，其妊娠率有顯著的提高。以上文獻(xiàn)的報(bào)道與我們本次研究結(jié)果相符，本次前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，兩組患者基本情況比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，移植的胚胎均是優(yōu)質(zhì)胚胎，兩組患者的受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及1級(jí)胚胎率相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，基本排除臨床妊娠率受患者基本情況或胚胎因素影響的可能，在此基礎(chǔ)上，對(duì)反復(fù)移植失敗的患者再次進(jìn)入IVF-ET周期前行內(nèi)膜搔刮術(shù)后，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者的胚胎著床率、臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率均明顯高于對(duì)照組(未行內(nèi)膜搔刮組)(均P<0.01)，這與搔刮術(shù)刮除了內(nèi)膜的異常增生、增厚和息肉等異常的病理改變，改善了胚胎著床的內(nèi)膜環(huán)境也有一定關(guān)系，同時(shí)，通過內(nèi)膜搔刮可以刺激大量有益于內(nèi)膜容受性的細(xì)胞因子產(chǎn)生，增加內(nèi)膜的新生血管數(shù)及血管血流量，這些均有利于改善子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性提高患者妊娠率。但在統(tǒng)計(jì)兩組HCG日子宮內(nèi)膜厚度時(shí)發(fā)現(xiàn)無顯著性差異，我們分析可能與內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞因子的分泌和更新及內(nèi)膜下血流的改變等這些內(nèi)膜微環(huán)境的改變，還不足以引起內(nèi)膜肉眼形態(tài)學(xué)的明顯變化有一定關(guān)系。根據(jù)我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以認(rèn)為，內(nèi)膜搔刮術(shù)是一種簡單而有效的改善內(nèi)膜容受性，從而提高再次行IVF-ET的妊娠率的方法。對(duì)行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)的患者術(shù)后給予抗生素、止血?jiǎng)?，在搔刮? d行超聲復(fù)查。美中不足的是內(nèi)膜搔刮術(shù)會(huì)因刮匙的搔刮動(dòng)作牽拉宮頸引起迷走神經(jīng)反射，部分患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、心慌等表現(xiàn)，但大部分患者還是可以承受搔刮帶來的不適反應(yīng)，極少數(shù)患者因過度緊張會(huì)拒絕這種干預(yù)措施，因此要和患者充分溝通，消除患者的恐懼心理，在搔刮過程中動(dòng)作要輕柔，搔刮后對(duì)患者進(jìn)行短時(shí)間的觀察，沒有不良反應(yīng)后再允許患者離開。

本組實(shí)驗(yàn)樣本量較小，未把患者內(nèi)膜搔刮前后的內(nèi)膜血管血流量的變化，如血流搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)列入本次研究，對(duì)收集的內(nèi)膜標(biāo)本未做進(jìn)一步的研究，在后續(xù)的實(shí)驗(yàn)中我們將觀察內(nèi)膜搔刮后內(nèi)膜因子的相應(yīng)變化，進(jìn)一步闡明內(nèi)膜搔刮術(shù)提高內(nèi)膜容受性的作用機(jī)制。

[1] Thornhill A R，De Die-Smulders C E，Geraedts J P，et al.ESHRE PGD consortium‘best practice guidelines for clinical preimplantation genetic diagnosis(PGD)and preimplantation genetic screening(PGS)[J].Hum Reprod，2005，20(1)：35-48.

[2] Wise J.Endometrial scratching improves IVF pregnancy rate[J].BMJ，2013，347：f6007.

[3] Kalma Y，Granot I，Gnainsky Y，et al.Endometrial biopsyinduced gene modulation：first evidence for the expression of bladder-transmembranal uroplakin Ib in human endometrium[J].Fertil Steril，2009，91(4)：1042-1049.

[4] Nastri C O，F(xiàn)erriani R A，Raine-Fenning N，et al.Endometrial scratching performed in the non-transfer cycle and outcome of assisted reproduction：a randomized controlled trial[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2013，42(4)：375-382.

[5] Gibreel A，Badawy A，El-Refai W，et al.Endometrial scratching to improve pregnancy rate in couples with unexplained subfertility：A randomized controlled trial[J].J Obstet Gynaecol Res，2013，39(3)：680-684.

[6] Li R，Hao G.Local injury to the endometrium：its effect on implantation[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2009，21(3)：236-239.

[7] Li R，Zhuang G，Gui Y，et al.Local injury to the endometrium improves the pregnancy rate in patients undergoinginvitrofertilization.In：Proceedings of the 18th World Congress on Fertility and Sterility[J].Montreal Canada，2004，14(3)：165-167

[8] Raziel A，Schachter M，Strassburger D，et al.Favorable influence of local injury to the endometrium in intracytoplasmic sperm injection patients with highorder implantation failure[J].Fertil Steril，2007，87(6)：198-201.

(2014-11-18 收稿)

Clinical Application of Endometrial Scratching in Patients with Repeated Implantation Failure

Zhao Hua，Guo Na，Li Yufeng△

ReproductiveMedicineCenter，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China

Objective To explore the clinical application of endometrial scratching in patients with repeated implantation failure(RIF).Methods A total of 189 women with RIF who planned to undergoinvitrofertilization and embryo transfer(IVF-ET)once again at the Reproductive Medicine Center of Tongji Hospital，Huazhong University of Science and Technology，between October 2013 and August 2014，were prospectively examined.These women were infertile due to tubal factors，with their male partners having normal semen measurements.According to the case numbers，the 189 patients were randomly divided into experimental group(n=96)and control group(n=93).In the experimental group，endometrial scratching was conducted within 6 h of one menstrual cycle one month before oocyte retrieval，while in control group，no endometrial scratching was performed at that time.The outcomes of pregnancy were compared between the two groups after embryo transplantation.Results There was no statistical difference between the two groups in the patient age，infertility duration，body mass index(BMI)，basal levels of follicle-stimulating hormone(FSH)，luteinizing hormone(LH)，and progesterone(P)，gonadotropin-releasing hormone(Gn-RH)injection days and doses，the number of retrieved oocytes，the number of transferred embryos，the endometrial thickness and levels of estradiol(E2)and P on the day of HCG injection(P>0.05).The embryo implantation rate，the clinical pregnancy rate and the ongoing pregnancy rate in the experimental group were much higher than those in the control group，with statistically significant difference noted(P<0.01).Conclusion The endometrial scratching can improve the endometrial receptivity and enhance the clinical pregnancy rate of RIF patients.

endometrial receptivity； endometrial scratching； repeated implantation failure；invitrofertilization and embryo transfer

R713.7

10.3870/j.issn.1672-0741.2015.05.019

趙 華，女，1983年生，主治醫(yī)師，博士研究生，E-mail：417692121@qq.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：Yufengli64@tjh.tjmu.edu.cn