王輝 蘭曉玉

關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合艾灸療法對絕經(jīng)后膝骨性關(guān)節(jié)炎患者雌激素及骨代謝指標的影響

王輝 蘭曉玉

膝關(guān)節(jié)痛是老年人的常見病、多發(fā)病，嚴重影響著老年人的身心健康和生活質(zhì)量。骨科門診的膝關(guān)節(jié)痛＞50%由骨性關(guān)節(jié)炎所致［1］。膝骨性關(guān)節(jié)炎（K0A）是一種慢性進展性疾病，可引起關(guān)節(jié)的破壞和功能喪失。臨床表現(xiàn)以進行性發(fā)展的關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、活動受限為主，并伴有繼發(fā)性滑膜炎。最初人們曾認為這是一種非炎癥性增生性關(guān)節(jié)炎，但現(xiàn)在人們更傾向于認為它的發(fā)病機制是多因素的，包括遺傳、環(huán)境、代謝和生物力學(xué)等［2］。流行病學(xué)研究顯示，KOA患者女性多于男性，尤其是絕經(jīng)后女性。近期的一些研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)期、性激素和細胞因子與KOA的發(fā)病關(guān)系較為密切［3］，隨著我國社會老齡化的不斷進展，KOA的發(fā)病率將逐年上升。2012年5月至2013年12月我科采用關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合艾灸綜合療法（以下簡稱綜合療法）治療絕經(jīng)后女性KOA，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年5月至2013年12月在北京小湯山醫(yī)院骨外科門診就診和住院的絕經(jīng)后KOA患者共88例，均為KOA的X線分期為中期患者，年齡50～78歲，平均（62.4±6.9）歲；絕經(jīng)時間2～22年，中位絕經(jīng)時間為15年，病程3月至14年，中位病程為18月。

1.1.1 診斷標準：參照中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病分會2010年臨床診療指南膝關(guān)節(jié)炎診治標準［4］擬定：（1）近1月經(jīng)常反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛。（2）X線片（站立位或負重位）關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨贅。（3）關(guān)節(jié)液清亮。關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎標準：血沉、抗“O”、血尿酸一般在正常范圍，關(guān)節(jié)液無細菌生長，白細胞（WBC）≤2×109／L。（4）中老年人（年齡≥40歲）。（5）膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min。（6）活動時有摩擦音。符合（1）＋（2）或（1）＋（3）＋（5）＋（6）或（1）＋（4）＋（5）＋（6）即構(gòu)成診斷。

1.1.2 納入標準：（1）年齡≥50歲。（2）近1周內(nèi)未服用任何消炎止痛藥物及激素等對骨關(guān)節(jié)炎有治療作用的藥物。（3）能夠接受本研究方案而不接受其他治療的患者。

1.1.3 排除標準：（1）伴有化膿性、結(jié)核性、絨毛結(jié)節(jié)色素沉著性骨關(guān)節(jié)炎患者。（2）局部有軟組織感染者。（3）糖尿病、嚴重高血壓、活動性潰瘍病、甲狀腺功能亢進、結(jié)核病等，或伴有精神病，嚴重心、肺、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法 患者臥位伸直膝關(guān)節(jié)，常規(guī)消毒鋪無菌巾，于膝關(guān)節(jié)外膝眼處行關(guān)節(jié)穿刺，確認針進入關(guān)節(jié)腔后，如有積液，先用注射器抽出積液，后緩慢注射玻璃酸鈉25 mg，每周1次，連續(xù)4次為1個療程。同時艾灸腎俞、肝俞、脾俞、血海、梁丘、委中、陽陵泉等穴位?；颊呦热⊙雠P位，按患膝長度選取合適長度艾灸箱，患膝置于箱內(nèi)安放妥當，按血海、梁丘、委中、陽陵泉等穴位調(diào)節(jié)艾灸托位置，放置艾條后，調(diào)節(jié)萬向節(jié)，使其方向?qū)恃ㄎ?。距離皮膚3～5 cm，點燃艾條。留意患者不適、疼痛主訴，隨時調(diào)節(jié)艾灸點距離，每次灸30 min后，患者取俯臥位，將1 cm高艾柱分別置于腎俞、肝俞、脾俞，點燃艾柱，溫和灸，每次30 min，1次／d，3 d 1次，中間休息1 d，連灸4周為1療程。其他飲食、睡眠、運動習(xí)慣整個治療過程中不改變。2組患者治療過程中禁止過度負重。

1.3 KOA的X線分期 1992年腰野富久等采用單足站立伸膝位攝片，以單足站立位X線片為準，將KOA分為6級：正常（關(guān)節(jié)間隙約5 mm）為0級，骨硬化或骨贅形成為1級，關(guān)節(jié)間隙狹窄（＜3 mm）為2級，關(guān)節(jié)間隙閉鎖或半脫位（半脫位是指在立位X線正位像上，脛骨向外側(cè)偏移，脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面離股骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面＞6 mm）為3級，負重面磨耗或缺損＜5 mm為4級，負重面耗損＞5 mm為5級［5］。按KOA進程分為早、中、晚3期，其中早期KOA的X線為1級，中期KOA的X線為2～3級，晚期KOA的X線為4～5級。

1.4 觀測指標

1.4.1 療效標準分4級［6］：1級臨床治愈：患肢膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛完全消失，關(guān)節(jié)周圍無壓痛，關(guān)節(jié)活動度＞130°，屈伸活動正常，行走蹲起自如；2級好轉(zhuǎn)：患肢膝關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)周圍輕度壓痛，關(guān)節(jié)活動度＞110°，膝關(guān)節(jié)屈伸不能達到全范圍緩解；3級有效：注射后疼痛部分緩解，關(guān)節(jié)周圍有壓痛，關(guān)節(jié)功能輕度改善，關(guān)節(jié)活動度＜110°；4級無效：治療前后對比癥狀無改善，功能同治療前。

1.4.2 治療前后雌激素，骨代謝3項指標（骨鈣素、降鈣素、甲狀旁腺素）的改善情況。

1.5 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率（%）表示。計量資料采用均數(shù)±標準差（ˉx±s）表示，組內(nèi)治療前后均數(shù)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 所有病例均隨訪3月至1年，3月后進行療效評價，所有患者注射后關(guān)節(jié)均無繼發(fā)感染，無局部軟組織病變。臨床治愈53例（60.2%），好轉(zhuǎn)27例（30.7%），有效8例（9.1%），總有效率為100%。

2.2 治療前后激素水平變化情況 治療后，雌激素、骨鈣素、降鈣素、甲狀旁腺素水平均有顯著改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

指標治療前治療后雌激素（pg／ml）22.29±6.3258.32±14.06?骨鈣素（μg／L）21.35±10.6333.53±16.60?降鈣素（ng／L）3.45±2.138.32±1.35?甲狀旁腺素（pmol／L）2.34±1.064.56±2.18?

注：與治療前比較，?P＜0.05

3 討論

KOA是一種非炎性、慢性、進行性侵犯可活動關(guān)節(jié)特別是負重關(guān)節(jié)的疾病，可因創(chuàng)傷、勞損、組織細胞衰老等多種因素引起，其主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨的退行性改變，同時與膝關(guān)節(jié)周圍軟組織力學(xué)改變引起的關(guān)節(jié)應(yīng)力分布異常以及骨內(nèi)血液動力學(xué)異常所致的骨內(nèi)高壓等有關(guān)［7］。關(guān)節(jié)軟骨破壞缺失導(dǎo)致表面軟骨局灶性改變，直至彌漫性破壞，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，伴有滑膜炎、關(guān)節(jié)活動受累、滑液中玻璃酸鈉降低［8］。關(guān)節(jié)軟骨組織內(nèi)沒有痛覺神經(jīng)纖維，故軟骨代謝的異常甚至結(jié)構(gòu)的改變不引起疼痛，而支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)主要分布于關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)滑膜有豐富的感覺神經(jīng)末梢，伸屈肌腱韌帶附著處受到牽拉、磨損而使局部發(fā)生炎癥性滲出，肌肉痙攣粘連，伸肌群收縮時，伸肌腱受到牽拉壓迫局部神經(jīng)及小血管而產(chǎn)生疼痛［9］。MRI研究表明，KOA患者疼痛的嚴重程度與關(guān)節(jié)下骨的磨損、骨髓的損傷、滑膜炎滲出液和半月板撕裂有關(guān)［10］。

KOA是中老年人骨科常見病，尤其是絕經(jīng)后女性，流行病學(xué)調(diào)查也證實雌激素減退有增加患骨性關(guān)節(jié)炎危險的可能性［11］。對女性患者的血清雌二醇水平進行測定，發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎與雌二醇水平的降低有密切關(guān)系［12］，絕經(jīng)后婦女比同齡男性更易出現(xiàn)髖、膝骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀［13］，并且女性髖、膝骨性關(guān)節(jié)炎的進展更快。另外雌激素可以增加甲狀腺C細胞對鈣的敏感性，促進降鈣素合成分泌，控制破骨細胞的骨吸收活性。絕經(jīng)后雌激素迅速減少，甲狀腺C細胞合成降鈣素的活性下降，降鈣素的活性下降，對鈣的反應(yīng)性也降低。KOA不僅是一種關(guān)節(jié)軟骨疾病，它亦累及骨、滑膜及關(guān)節(jié)周圍支持結(jié)構(gòu)。因而在臨床治療時必須兼顧關(guān)節(jié)的內(nèi)外因素，改善關(guān)節(jié)內(nèi)外病變［14］。

玻璃酸鈉為雙糖單位重復(fù)連接組成的黏多糖類物質(zhì)，分子量大，是關(guān)節(jié)液及軟骨基質(zhì)的主要成分。補充外源性玻璃酸鈉能提高滑液玻璃酸鈉含量，而玻璃酸鈉可參與細胞外液中電解質(zhì)及水分調(diào)節(jié)，在受破壞軟骨灶處形成屏障，防止進一步病損；保護和潤滑關(guān)節(jié)，減少摩擦；與滑液中糖蛋白結(jié)合，阻止該物質(zhì)參與炎癥過程，同時玻璃酸鈉進入軟骨基質(zhì)，與糖蛋白形成聚合體，有利于軟骨損傷的修復(fù)；并與某些疼痛介質(zhì)結(jié)合，緩解疼痛［15?17］。向關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉后，可以改善其透明質(zhì)酸的質(zhì)量，促使關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜細胞生成高分子量的透明質(zhì)酸，潤滑關(guān)節(jié)，保護關(guān)節(jié)軟骨［18］。

中醫(yī)學(xué)中并無KOA這一病名，其中定性、定位較為準確的應(yīng)為“骨痿”［19］。祖國醫(yī)學(xué)認為骨痿與腎的關(guān)系密切，認為“腎主骨”。腎虛這一發(fā)病機制已得到大多醫(yī)家的公認。腎為先天之本，脾為后天之本。腎中精氣需賴后天脾胃運行之水谷精微的化生充養(yǎng)，脾虛可導(dǎo)致腎虛及骨髓空虛乏力。婦女到了絕經(jīng)的年齡，“天癸”絕，腎精虛少，骨髓化源不足，不能營養(yǎng)骨骼而致骨髓空虛，進而導(dǎo)致絕經(jīng)后KOA的發(fā)生。因此，本法以補腎健脾、溫陽通脈、強筋壯骨為治療原則，艾灸腎俞、脾俞、肝俞等穴能振奮陽氣、培元補腎、強筋健骨、健脾和胃，且試驗證明艾灸能明顯升高女性血中雌二醇含量，進而提高甲狀旁腺素對鈣離子的敏感性，促進降鈣素的合成和分泌，起到中樞性鎮(zhèn)痛作用，減輕了老人膝痛，減少活動所致全身和局部骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)，因而改善了生活質(zhì)量［20］。艾灸療法是中國傳統(tǒng)康復(fù)治療手段之一，具有集熱療、光療、藥物刺激與特定腧穴刺激于一體的作用，其中艾葉為艾灸中主要燃燒產(chǎn)生熱能、光能的藥物［21］，艾灸能溫經(jīng)散寒，行氣通絡(luò)，加速氣血的運行。朱丹溪認為，血見熱則行，遇寒則凝，故一切氣血凝澀的疾病，均可用溫灸來治療，故艾灸血海、梁丘、委中、陽陵泉等穴位可以加速膝關(guān)節(jié)局部血氣運行，能有效降低炎癥灶血管通透性，改善血液濃稠性、黏滯性、聚集性等血液流變學(xué)和血液動力學(xué)性質(zhì)，降低關(guān)節(jié)炎癥部位的白介素（IL）?1與腫瘤壞死因子（TNF）的含量，減少炎癥刺激，加快局部病理性廢物的清除能力，從而提高患者痛閾值，改善中老年痛癥［22］。

本研究證實，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液可以恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，灸療具有強大的止痛作用，能使患者疼痛減輕，全身整體狀況改善，從而使患者有興趣進行正確的肌肉功能鍛煉，提高了肌力，進而改善了關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，提高了治療效果。二者有機結(jié)合，起到標本兼顧、內(nèi)外同治的作用，故療效甚佳。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2015.04.027

2014?07?03）

102211北京市，北京小湯山醫(yī)院骨科（王輝）；100095北京市，北京老年醫(yī)院婦科（蘭曉玉）

蘭曉玉，Email：lanxy1001＠163.com