胡牧 張毅 陳東紅 支修益

胸腔鏡肺段切除治療早期老年非小細(xì)胞肺癌臨床療效研究

胡牧 張毅 陳東紅 支修益

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害人類健康。近年來，隨著中國人口老齡化的加劇，老年人原發(fā)性肺癌的發(fā)病率亦逐漸增高，并且向著高齡化發(fā)展，因此，對(duì)于高齡肺癌的外科治療日益受到關(guān)注［1］。部分高齡患者合并基礎(chǔ)性疾病較多，多器官功能不全，免疫力低下而增加了傳統(tǒng)肺葉切除手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［2?3］。隨著生理學(xué)和麻醉學(xué)的不斷發(fā)展，以及肺癌外科理論和技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年來采用肺段切除治療早期非小細(xì)胞肺癌取得了一些進(jìn)展［4］。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心胸外科對(duì)2010年10月至2013年12月收治的25例早期高齡非小細(xì)胞肺癌患者采用肺段切除手術(shù)治療，并與同期行肺葉切除術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌患者25例比較，現(xiàn)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)回顧分析如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2010年10月至2013年12月施行胸腔鏡下肺段切除和肺葉切除治療早期非小細(xì)胞肺癌（直徑≤2 cm）患者各25例。肺段切除組包括18例男性患者，7例女性患者，年齡65～79歲，平均（73.1± 6.7）歲，9例合并高血壓、4例合并糖尿病、3例合并慢性支氣管炎、3例合并冠心病，其中1例為心臟支架置入術(shù)后。肺葉切除組包括18例男性患者，7例女性患者，年齡64～76歲，平均（69.4±5.3）歲，6例合并高血壓，1例合并糖尿病，1例合并慢性支氣管炎，1例合并冠心病。2組患者術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物、心肺功能評(píng)估等常規(guī)檢查，行頭顱MRI、上腹部CT、骨掃描或PET／CT等排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。個(gè)別患者如為肺毛玻璃樣病變（GGO）或結(jié)節(jié)較小估計(jì)術(shù)中定位困難者，術(shù)前采用CT定位，穿刺后在病變旁注入生物膠標(biāo)記。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理分期為N1、N2或M1a；術(shù)前接受放療、化療；小細(xì)胞肺癌；良性病變；不愿配合手術(shù)和觀察病人。

1.2 手術(shù)方法 采用雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣。取健側(cè)臥位，采用3個(gè)切口完成（腋中線第7～8肋間為胸腔鏡觀察孔，腋前線?鎖骨中線間3～4肋間為主操作孔，腋后線7肋間為副操作孔）。術(shù)前無病理的患者，先行肺楔形切除術(shù)，術(shù)中快速病理示惡性結(jié)節(jié)后，經(jīng)探查后認(rèn)為可行肺段切除術(shù)，先行淋巴結(jié)采樣（左側(cè)5、6、7、10組，右側(cè)2、4、7、10組），術(shù)中送快速冰凍病理切片，淋巴結(jié)為陰性行肺段切除術(shù)，否則改行肺葉切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、所用腔鏡直線切割縫合器釘倉數(shù)目、術(shù)后引流量及引流時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，2組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況 50例患者預(yù)期完成完全胸腔鏡下手術(shù)治療，手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開胸或二次手術(shù)病例。無術(shù)后肺不張、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡病例，2組患者均順利恢復(fù)出院。隨訪4～36月，2組惡性腫瘤患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。

2組患者平均術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而肺段切除組的患者創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，表現(xiàn)在術(shù)中出血量少、術(shù)后平均引流量少、術(shù)后引流天數(shù)少，與肺葉切除組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。肺段切除的患者術(shù)中使用釘倉數(shù)更多（P＜0.05），2組患者術(shù)后住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 2組術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（ˉx±s，n＝25）

2.2 手術(shù)及病理情況 肺段切除組：左上肺尖后段切除7例、尖前后段（固有段）切除6例、舌段切除7例，左下肺背段切除1例；右上肺尖段切除1例、右上肺前段切除1例，右下肺背段切除2例。病理診斷：原位腺癌4例，侵潤性腺癌19例，鱗癌2例；ⅠA期19例，ⅠB期6例。肺葉切除組：左上肺葉切除7例、左下肺葉切除5例，右上肺葉切除4例、右中肺葉切除1例、右下肺葉切除8例。病理診斷：原位腺癌2例，侵潤性腺癌20例，鱗癌3例；ⅠA期12例，ⅠB期10例，ⅡA期3例。

3 討論

我國已逐漸進(jìn)入老年化社會(huì)，肺癌發(fā)病率逐年上升，多見于老年人。隨著年齡的增加，肺癌的發(fā)生率也逐年上升，＞70歲的患者較為常見。老年肺癌具有下列特點(diǎn)：老年肺癌患者常并發(fā)各種慢性疾病，以慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓、糖尿病及動(dòng)脈硬化等最常見。老年人全身生理功能退化，手術(shù)對(duì)患者的呼吸和循環(huán)功能影響較大，因而在術(shù)中和術(shù)后更容易發(fā)生各種并發(fā)癥［5］。雖然老年人術(shù)后并存高風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)仍然是治療早期非小細(xì)胞肺癌的主要手段，因此選擇合理的手術(shù)方式是一個(gè)重要課題［6］。

楔形切除和肺段切除都屬于亞肺葉切除，亞肺葉切除的出現(xiàn)主要源于對(duì)一些高齡、低肺功能早期非小細(xì)胞肺癌患者的妥協(xié)性治療。Sugi等［7］對(duì)159例非小細(xì)胞肺癌的胸腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行了回顧性分析，認(rèn)為胸腔鏡楔形切除的效果不如肺葉切除和肺段切除，但是楔形切除組中的低風(fēng)險(xiǎn)亞組的生存率與肺段及肺葉切除組相同。Nakamura等［8］比較了289例胸腔鏡肺葉切除、38例胸腔鏡肺段切除和84例胸腔鏡楔形切除的非小細(xì)胞肺癌患者，認(rèn)為總體來講胸腔鏡楔形切除的效果不如肺葉切除和肺段切除，但在楔形切除組中的低風(fēng)險(xiǎn)組的生存率與肺段及肺葉切除組相同。全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，肺功能保存好等優(yōu)點(diǎn)，而手術(shù)安全性和肺葉切除近似［6，9?10］，5年無復(fù)發(fā)生存率和5年生存率相似［10］。但這些研究由于歷史原因都有一定局限性。近年來由美國腫瘤臨床試驗(yàn)聯(lián)盟發(fā)起的（CALGB140503）研究評(píng)估隨機(jī)進(jìn)行胸腔鏡下局限性肺切除（肺段或者楔形切除）或肺葉切除的患者的治療效果［11］。2007年日本腫瘤臨床組織和西日本腫瘤組織（JCOG0802／WJOG4607L）聯(lián)合發(fā)起的研究是對(duì)隨機(jī)進(jìn)行肺段切除和肺葉切除患者的效果評(píng)價(jià)，不包括肺楔形切除［12］。這2個(gè)研究都將明確肺段切除的地位，目前都在入組過程中，尚無結(jié)果報(bào)道。

國內(nèi)的類似研究剛剛起步，結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)情況和國外資料，我們采用完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)的適應(yīng)證為：（1）術(shù)前臨床診斷為周圍型肺癌，腫瘤直徑≤2 cm，且臨床分期為N0M0的非小細(xì)胞肺癌；（2）術(shù)中淋巴結(jié)采樣確定N1、N2陰性；（3）腫塊距離切緣＞2 cm或切緣距離＞結(jié)節(jié)最大直徑；（4）年齡＞70歲、合并心肺功能受限、肺葉切除術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者。

胸腔鏡肺段切除手術(shù)的步驟和胸腔鏡肺葉切除相同。雖然胸腔鏡肺段切除的可行性已經(jīng)被證實(shí)［9］，但是關(guān)于手術(shù)的技巧問題仍然存在挑戰(zhàn)，比如肺段的平面的確定、一些特殊肺段的切除。合并有嚴(yán)重肺氣腫的患者，其肺容易過度膨脹，肉眼觀察確定肺段平面較為困難，術(shù)中使用高頻通氣有一定幫助［12］。胸腔鏡肺段切除的一個(gè)技術(shù)挑戰(zhàn)是解剖肺動(dòng)脈，特別是右上肺的后升動(dòng)脈，胸腔鏡下切割縫合器體積過大，有時(shí)難以置入完成切割閉合，我們?cè)谛g(shù)中均采用器械打結(jié)結(jié)扎。

淋巴結(jié)清掃問題一直是肺癌根治手術(shù)的重點(diǎn)，參考CALGB140503和JCOG0802／WJOG4607L，本研究中肺段切除組術(shù)中先行淋巴結(jié)采樣（左側(cè)5、6、7、10組，右側(cè)2、4、7、10組），淋巴結(jié)陰性證實(shí)為N0者行肺段切除，陽性者則行肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，而肺段切除組不做系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。

通過本研究2組患者對(duì)比研究示：肺段切除和肺葉切除組患者術(shù)中均未出現(xiàn)大出血及中轉(zhuǎn)開胸，且肺段切除組較肺葉切除組體現(xiàn)出微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)在術(shù)中出血少、術(shù)后引流時(shí)間短、引流量少；2組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中清掃淋巴結(jié)組數(shù)及個(gè)數(shù)相似，2組患者隨訪至今，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、死亡。由此可見，胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療高齡早期非小細(xì)胞肺癌具有創(chuàng)傷更小的優(yōu)勢(shì)，也兼顧了手術(shù)的安全性及根治性，在切除病灶的同時(shí)最大程度上保存了正常的肺組織，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)。

胸腔鏡下肺段切除術(shù)對(duì)于高齡早期非小細(xì)胞肺癌患者安全性和有效性在本研究中得到一定證實(shí)，但還存在一些局限，如本研究中例數(shù)較少、非隨機(jī)、和對(duì)照組年齡匹配不滿意，本單位已經(jīng)在今年啟動(dòng)了的多中心開放、隨機(jī)、對(duì)照的早期肺癌切除范圍研究，相信隨著CALGB140503、 JCOG0802／WJOG4607L和我們的研究結(jié)果發(fā)布，胸腔鏡下肺段切除術(shù)極有可能成為治療早期高齡非小細(xì)胞肺癌患者的一種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2015.04.025

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北京市科委肺癌早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化治療關(guān)鍵技術(shù)研究項(xiàng)目（D14110700020000）

100000北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科