段力軍 武永剛 阿爾賓

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)配合小關(guān)節(jié)突封閉療法治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的臨床觀察

段力軍 武永剛 阿爾賓

目前，骨質(zhì)疏松癥已成為全球性的人類健康問題，尤其危害老年人的健康和生活質(zhì)量。胸椎骨折可使胸椎的后凸增加，腰椎骨折可以使腰椎的前凸減小，產(chǎn)生相對(duì)的腰椎后凸畸形。脊柱的后凸畸形使損傷平面以上的軀體重心更趨前，重力彎矩增大，常常會(huì)導(dǎo)致骨折椎體的漸進(jìn)性塌陷，后凸畸形進(jìn)行性加重，繼發(fā)性的導(dǎo)致腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)所承受的力量增加。除骨折本身引起的腰部疼痛外，小關(guān)節(jié)突損傷、小關(guān)節(jié)突的炎癥也是導(dǎo)致慢性腰痛的重要原因之一。骨質(zhì)疏松性壓縮骨折（OVCF）是醫(yī)學(xué)界和科學(xué)界一直面臨的一個(gè)棘手的難題，并帶來一系列的家庭和社會(huì)問題。椎體壓縮性骨折傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為椎體壓縮＞1／3為手術(shù)適應(yīng)證，通常采用后路脊柱短節(jié)段的椎弓根螺釘內(nèi)固定。老年患者骨質(zhì)疏松，置入螺釘后常因釘?shù)浪蓜?dòng)而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，另外老年患者機(jī)體功能的退化，藥物治療往往收效不佳，且可能帶來其他不良反應(yīng)。

近年來，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP術(shù)）普遍應(yīng)用于臨床，解除了許多椎體性壓縮骨折患者的痛苦。我院近年來利用該方法結(jié)合小關(guān)節(jié)突封閉療法治療骨質(zhì)疏松所致的胸腰椎壓縮骨折取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有研究病例均來自我院骨科2007年8月至2009年4月收治的住院患者。48例胸腰椎壓縮性骨折患者，其中男23例，28個(gè)錐體，女25例，34個(gè)錐體。胸10椎體2例，胸11椎體6例，胸12椎體8例，腰1椎體19例，腰2椎體12例，腰3椎體9例，腰4椎體6例（其中包括胸10、11雙骨折1例，胸11、12雙骨折2例，胸12腰1雙骨折3例，腰1、2雙骨折3例，腰2、3雙骨折1例）；年齡60～73歲，平均（64.0±0.5）歲；病程＜2周31例，≥2周17例。以上所有病例入院后均行PVP術(shù)。10例行PVP術(shù)后腰背部疼痛緩解不明顯，其中女7例，男3例，6例雙骨折，8例病程≥2周；初步確診為小關(guān)節(jié)源性疼痛，行小關(guān)節(jié)突封閉治療。

1.2 PVP病例入選標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《老年骨科診斷學(xué)》［1］有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定：（1）符合OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥60歲；（3）無神經(jīng)功能損害癥狀及體征；（4）CT或MRI檢查證實(shí)損傷椎管后壁完整；（5）相關(guān)術(shù)前檢查無明確手術(shù)禁忌。

1.3 PVP結(jié)合小關(guān)節(jié)突封閉治療病例選入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)PVP治療3 d后疼痛減輕不明顯或略減輕伴腰背部疼痛，且查體腰背部有明顯壓痛點(diǎn)；（2）CT或MRI示小關(guān)節(jié)明顯退行性變，特別是MRI示腰椎小關(guān)節(jié)內(nèi)高信號(hào)，初步確診為小關(guān)節(jié)源性疼痛，可對(duì)該節(jié)段小關(guān)節(jié)進(jìn)行診斷性和治療性的腰椎小關(guān)節(jié)阻滯。

1.4 治療方法

1.4.1 PVP術(shù)：術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，患者取俯臥位，所有手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行。術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征，手術(shù)在C臂X線光機(jī)的密切觀察下注射骨水泥，一旦發(fā)現(xiàn)有骨水泥外滲的跡象要立即停止注射，如發(fā)現(xiàn)有脊髓或神經(jīng)根受壓應(yīng)立即改為開放手術(shù)。同時(shí)監(jiān)測(cè)肢體活動(dòng)與感覺，術(shù)中隨時(shí)詢問患者下肢的感覺，并觀察下肢活動(dòng)度，如患者訴有明顯的下肢麻木或疼痛時(shí)要注意穿刺針有無損傷到神經(jīng)根或骨水泥有無外滲壓迫神經(jīng)根等。入路采用單側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路，骨水泥充盈達(dá)到椎體后緣時(shí)停止注射，術(shù)畢壓迫止血，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征，3 d后在腰部支具保護(hù)下下地行走，常規(guī)行X片檢查。

1.4.2 PVP術(shù)結(jié)合腰椎小關(guān)節(jié)突封閉治療：2%利多卡因5 ml，40 mg曲安奈德，選擇好封閉的部位，可以用龍膽紫進(jìn)行標(biāo)記。常規(guī)消毒后，選擇7號(hào)針頭抽吸藥物混勻（2%利多卡因2～3 ml），鋪無菌單，帶無菌手套，緩慢刺入皮膚。腰椎小關(guān)節(jié)突入針點(diǎn)橫向位于腰椎棘突旁1 cm左右，縱向向上0.5 cm［2］，輕度斜向外10°左右，進(jìn)入1～2 cm，感覺觸及很硬的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)時(shí)，方可緩緩注射。注射藥物后應(yīng)進(jìn)行局部按揉1～2 min以促進(jìn)其吸收。必要時(shí)C型臂輔助下進(jìn)行。

1.5 療效觀察 采用Spine推薦的下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（JOA）評(píng)分及疼痛視覺評(píng)估表（VAS）評(píng)估PVP結(jié)合小關(guān)節(jié)封閉療法術(shù)前與術(shù)后2、6周時(shí)的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組內(nèi)比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組48例病例PVP手術(shù)時(shí)間為35～120 min，平均每個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間為（36±14）min。每個(gè)椎體骨水泥填充量2～6 ml，平均（2.8±0.5）ml，術(shù)中出血量少，平均為（4.2±0.3）ml。

2.2 PVP治療前后JOA評(píng)分比較PVP手術(shù)前JOA評(píng)分為（13.50±2.32）分，治療后2周為（25.50±1.60）分，治療后6周為（26.00±1.30）分，均較治療前增加（P＜0.01）。

2.3 PVP結(jié)合小關(guān)節(jié)封閉療法手術(shù)前后JOA以及VAS評(píng)分比較 治療后JOA評(píng)分均較治療前增加，VAS評(píng)分較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 PVP結(jié)合小關(guān)節(jié)封閉療法治療前后VAS及JOA評(píng)分比較（ˉx±s，n＝10，分）

2.4 PVP結(jié)合小關(guān)節(jié)突封閉療法和PVP治療的比較 2組治療后2周、6周VAS評(píng)分和JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為2組在緩解疼痛，改善腰椎功能方面無明顯差異。

3 討論

胸腰椎壓縮性骨折是脊柱外科中常見的損傷，其發(fā)生大多由外傷、骨質(zhì)疏松等引起，患者一般伴有腰背部疼痛和功能障礙［4］。PVP術(shù)近年來迅速發(fā)展，得到廣泛應(yīng)用。它是通過經(jīng)椎弓根穿刺，向壓縮椎體內(nèi)注入填充劑，達(dá)到增加傷椎的受力強(qiáng)度、增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性的目的。因其創(chuàng)傷小，療效快，已被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥并椎體壓縮骨折。PVP的治療作用主要體現(xiàn)在它的止痛和椎體強(qiáng)化的作用。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)認(rèn)為85%～90%的骨質(zhì)疏松患者疼痛顯著減輕或消失，≥70%脊柱轉(zhuǎn)移瘤或骨髓瘤患者有效［5?7］。

本研究中骨質(zhì)疏松患者在行PVP術(shù)后，仍伴有明顯腰背部疼痛，通常臨床給予腰部制動(dòng)配合非甾體類藥物，功能鍛煉等保守治療，但效果欠佳。故在PVP基礎(chǔ)上對(duì)癥狀緩解不明顯病例，配合小關(guān)節(jié)突封閉治療，取得了良好的臨床治療效果。腰椎小關(guān)節(jié)是連接脊柱的重要組成部分，具有引導(dǎo)脊柱的運(yùn)動(dòng)，抵抗壓縮、剪切及旋轉(zhuǎn)等各種形式負(fù)荷的作用。腰段脊柱的運(yùn)動(dòng)是多方向活動(dòng)的耦合，是脊柱穩(wěn)定的基礎(chǔ)。腰椎小關(guān)節(jié)退行性變是正常的生理老化過程，通常并不引起腰痛。其基本病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨損害、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生、炎性反應(yīng)產(chǎn)生的腰痛。在腰椎小關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷和炎癥過程中，可以釋放5?羥色胺、緩激肽和前列腺素E、白介素?1、白介素?6等化學(xué)介質(zhì)，這些化學(xué)介質(zhì)使周圍神經(jīng)末梢敏感化，可以降低小關(guān)節(jié)上的痛覺感受器閾值，從而使其在受到較低的應(yīng)力刺激時(shí)即可興奮，并且維持持續(xù)的興奮狀態(tài)，有時(shí)甚至不需要機(jī)械刺激也可自發(fā)產(chǎn)生沖動(dòng)。這可能是導(dǎo)致慢性腰痛的重要因素。曲安奈德屬腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，可降低毛細(xì)血管通透性，減少局部充血和體液外滲，使水腫消退；還能抑制炎癥反應(yīng)以及穩(wěn)定溶酶體膜，減少水解酶的釋放。激素在慢性炎癥或急性炎癥后期能抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生，減少膠原沉積，抑制肉芽組織形成，減少炎癥引起的瘢痕和粘連［11］。利多卡因是局麻藥，阻滯了炎癥對(duì)神經(jīng)末梢的刺激，切斷疼痛弧，起到即時(shí)止痛和解除組織痙孿的作用，兩者作用相輔相成，促進(jìn)炎癥的吸收。

多數(shù)慢性腰痛患者都有比較局限的痛點(diǎn)，仔細(xì)檢查不難發(fā)現(xiàn)。但是，有些患者，特別是病程比較長(zhǎng)的患者，往往出現(xiàn)腰背部較廣泛的疼痛不適。這些患者多是由于腰椎退行性病變，或椎體周圍韌帶、肌肉以及筋膜等出現(xiàn)慢性勞損變性導(dǎo)致腰痛。對(duì)此，我們選擇疼痛最明顯的部位（一般為腰椎第3橫突尖端）和腰椎小關(guān)節(jié)突進(jìn)行封閉。

選擇好封閉的部位，可以用龍膽紫進(jìn)行標(biāo)記。臨床注射時(shí)，除了常規(guī)操作外，還要注意以下幾點(diǎn)：（1）用藥量不必太大，藥物要稀釋到一定濃度，一般是用2%利多卡因2～3 ml，曲安奈德40 mg；（2）如有多個(gè)小關(guān)節(jié)的明顯壓痛點(diǎn)，可選擇幾個(gè)小關(guān)節(jié)進(jìn)行隔位的跳躍式封閉；（3）注射藥物后應(yīng)進(jìn)行局部按揉1～2 min以促進(jìn)其吸收；（4）封閉療法一般每周1次，每周≤3次。本組病例中均為每周1次，最多注射次數(shù)為3次，癥狀較前改善。

本研究在椎體成形基礎(chǔ)上對(duì)癥狀緩解不明顯病例配合小關(guān)節(jié)突封閉治療，取得了良好的臨床治療效果。腰椎骨折后導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)，而腰椎為維持自身的穩(wěn)定，關(guān)節(jié)突逐漸增生肥大，反復(fù)刺激關(guān)節(jié)突和關(guān)節(jié)囊，發(fā)生無菌性炎癥改變。關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊周圍有豐富的神經(jīng)末梢，受到機(jī)械刺激后，可引起腰部的疼痛不適。腰椎退行性變處在病變?cè)缙诨蛑衅?，關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊炎性充血，對(duì)機(jī)械性刺激較敏感，疼痛較劇烈，此時(shí)治療效果很明顯。本組10例中有7例病程≥2周，且大部分患者受傷后病程較長(zhǎng)，沒有嚴(yán)格的腰部制動(dòng)，仍有活動(dòng)。長(zhǎng)期活動(dòng)也會(huì)加重周圍韌帶、肌肉的負(fù)荷，導(dǎo)致腰椎第3橫突末端肌肉附著點(diǎn)等部位受到不斷的刺激。8例我們只行相應(yīng)節(jié)段的小關(guān)節(jié)突治療，效果明顯。2例我們選擇小關(guān)節(jié)突和第3腰椎橫突末端同時(shí)行封閉治療，效果欠佳，考慮周圍骶棘肌、髂腰韌帶等變性范圍較大，給予非甾體類藥物治療配合功能鍛煉，也得到一定程度的緩解。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2015.04.026

2014?05?28）

015000內(nèi)蒙古自治區(qū)臨河市，巴彥淖爾市醫(yī)院骨科