閔凡水，佀同花，李姍姍，孔令文，王世喜

（棗莊礦業(yè)集團公司中心醫(yī)院，山東棗莊277000；*礦業(yè)集團滕南醫(yī)院）

血糖和C-反應蛋白水平對急性ST段抬高心肌梗死急診介入治療患者預后的影響

閔凡水，佀同花＊，李姍姍，孔令文，王世喜

（棗莊礦業(yè)集團公司中心醫(yī)院，山東棗莊277000；*礦業(yè)集團滕南醫(yī)院）

心肌梗死/治療；介入療法；血糖；C-反應蛋白

急性心肌梗死后，早期、充分和持續(xù)開通梗死相關血管，使受損心肌得到有效灌注是目前急性心肌梗死患者的主要治療措施。急性高血糖及糖尿病均為急性心肌梗死預后不良的獨立危險因素[1]。C反應蛋白(CRP)是急性時相反應蛋白之一，在排除感染，心肌壞死，斑塊脫落發(fā)生時升高，升高幅度且與冠狀動脈病變嚴重程度密切相關[2]。本研究對急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入干預（PCI）治療前入院血糖和CRP濃度測定,評價其與PCI術后心源性死亡率和主要心臟不良事件發(fā)生率的關系，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料對2010年1月—2013年12月，在本院住院行急診PCI的急性STEMI患者的資料進行回顧性分析。排除具有陳舊性心肌梗死以及合并急慢性感染、血液病和慢性腎病的患者。按CRP濃度進行分組，≤5 mg/L者129例,＞5 mg/L者156例。急性STEMI的診斷符合2002年美國心臟病協(xié)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）的診斷標準。按入院血糖隨機結(jié)果，將患者分為三組。

A組：血糖≤7.8 mmol/L者102例，男67例，女35例，年齡平均63.5歲，伴有高血壓者56例，占54.9%；伴糖尿病者13例，占12.7%，有吸煙者49例，占48.1%。住院天數(shù)13.9 d。B組：血糖（7.8～11.0）mmol/L者95例，男61例，女34例，年齡平均64.1歲，伴有高血壓者54例，占56.8%；伴糖尿病者29例，占30.5%，有吸煙者48例，占50.5%。住院天數(shù)16.9 d。C組：血糖＞11.0 mmol/L者88例，男61例，女34例，平均年齡65.2歲，伴有高血壓者63例，占71.6%；伴糖尿病者37例，占42.0%；有吸煙者45例，占51.1%。住院天數(shù)(17.8±9.3)d。

1.2 方法采用VITROS350分析儀（美國強生公司）檢測CRP，CRP＜10 mg/L的標本用酶聯(lián)免疫吸附法測高敏C反應蛋白（hs-CRP），試劑盒由美國R＆D公司提供，嚴格按說明書操作，儀器為美國產(chǎn)ELX800型BioTek酶標儀。采用日本Olympus AU2700全自動生化分析儀酶法測定血糖和血脂，包括血清總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和心肌酶等，均為配套試劑。對所有患者進行長期隨訪，記錄心肌梗死后30 d以及兩年內(nèi)有無死亡、非致死性心肌梗死以及心力衰竭的發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較A組與C組比較有高血壓病史患者的比例高于A組（χ2=11.2,P＜0.01）, LDL-C水平較高和HDL-C水平降低（P＜0.05）;B組與C組患糖尿病史的比例和CRP水平比較（P＜0.05或P＜0.01）,平均住院時間較長（P＜0.05）。三組間CK峰值、CK-MB峰值、TC和TG水平差異無顯著性,見表1。

表1 按血糖分為三組相關指標比較

表1 按血糖分為三組相關指標比較

注:與A組比較:*P＜0.05

2.2 血糖和CRP聯(lián)合預測PCI術后老年患者30 d的不良心血管事件（MACE）發(fā)生率30 d的MACE發(fā)生情況：心源性死亡3例，非致命性再次心肌梗死9例，心源性休克2例，心分律失常7例，繼發(fā)心力衰竭28例。對CRP≤5 mg/L的PCI患者,不同血糖濃度組(≤7.8 mmol/L、（7.8～11.0）mmol/L、＞11.0 mmol/L的MACE發(fā)生率分別為4.4%、11.4%、22.5%(χ2=4.83,P＜0.05);CRP＞5 mg/L的PCI患者,不同血糖濃度的發(fā)生率分別為10.5%、19.6%、35.4%(χ2=5.82,P＜0.05)。CRP＞5 mg/L同時血糖＞11.0 mmol/L的患者，術后30 d的MACE發(fā)生率最高(35.4%)；CRP≤5 mg/L同時血糖≤7.8 mmol/L的PCI患者,MACE發(fā)生率最低(4.4%),兩者有顯著性差異(χ2=14.89,P＜0.01)。見表2。

表2 血糖和CRP水平與患者近期MACE發(fā)生率(例)

2.3 近期心血管事件分析多因素Logistic回歸分析顯示,血糖獨立于年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、TC、TG、LDL-C和HDL-C等危險因素,預測30d心源性死亡率的OR為3.6,95%（CI 2.3～5.4）,P＜0.01,再次心肌梗死發(fā)生率OR為1.6,95%CI 1.1～2.7(P＜0.05).CRP獨立于各因素，預測30 d心源性死亡率的OR為1.6,95%（CI 1.2～2.4）,P＜0.05,預測再次心肌梗死發(fā)生率無顯著性差異，OR為0.9,95%（CI 0.7～1.2）,P＞0.05。

2.4 與遠期心血管事件的關系對285例老年PCI患者以血糖水平分三組進行兩年隨訪,34例患者發(fā)生心源性死亡(7/102、10/95、17/88),心血管性疾病存活率分別為93.1%、89.5%、80.7%，血糖＞11.0 mmol/L患者PCI術后遠期死亡率最高，三組間心源性死亡率有顯著性差異(χ2=7.37,P＜0.05)。以CRP水平分兩組發(fā)生心源性死亡(9/129、25/156),心血管性疾病存活率分別為93.0%、83.9%.CRP＞5 mg/L的STEMI患者遠期死亡率高。兩組間心源性死亡率有顯著性差異(χ2=5.46,P＜0.05)。

3 討論

冠心病患者多有明確的糖尿病病史，或在發(fā)生急性STEMI前已有糖耐量異?；蛱悄虿∨R床尚未診斷明確，所以患者早期血糖升高較常見。但近年來，研究顯示無論是否合并糖尿病史，心肌梗死急性期高血糖是預后不良的獨立預測因素[1]。本研究觀察初發(fā)急性STEMI患者成功行PCI后血糖水平與患者近、遠期預后的關系，入院顯著高血糖是STEMI患者PCI術后病死率升高的危險因素，中度血糖升高與患者術后MACE發(fā)生率亦有相關性，多因素回歸分析顯示無論是否合并糖尿病病史，PCI前血糖升高的STEMI患者術后易發(fā)生MACE，30 d及兩年內(nèi)發(fā)生死亡和再次心肌梗死的風險明顯增加。高血糖可使血紅細胞中糖基化血紅蛋白增高，促進細胞間黏附分子表達，血小板黏附、聚集能力增強，增加血黏度，加重冠狀動脈微循環(huán)灌注障礙；使心肌對缺血缺氧的敏感性增加，加重內(nèi)皮細胞功能障礙，減弱內(nèi)皮依賴的血管舒張；增加血小板依賴的微血栓形成，增加梗死面積；增加炎癥反應。血糖濃度的快速提高增大了梗死面積,激活了凝血過程、炎癥反應、造成了內(nèi)皮功能的障礙和微循環(huán)功能的受損[3]，還與PCI術后的無復流現(xiàn)象相關[4]，最終導致心功能下降，增加PCI后病死率和MACE發(fā)生率。

高血糖可以增加炎癥反應能力，而炎癥在心血管疾病中起著重要作用，炎癥反應甚至貫穿了動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展中的整個過程，炎癥是導致動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定的主要因素[5]，與冠狀動脈硬化及心血管事件發(fā)生相關[6]。對于初發(fā)急性STEMI的患者成功行PCI術后CRP水平與發(fā)生MACE密切相關，CRP水平高的STEMI患者PCI術后近期和遠期發(fā)生心臟不良事件的風險都明顯增加，CRP水平可作為STEMI患者PCI術后MACE發(fā)生的獨立預測因子之一。低度的炎癥反映可導致血脂代謝紊亂，導致動脈粥樣硬化的發(fā)生，hs-CRP是冠心病發(fā)生和發(fā)展的獨立危險因素[7]，而心肌梗死急性期CRP水平增高同樣與STEMI患者的不良預后密切相關。

伴隨患者PCI術前血糖水平的明顯增高，CRP水平也顯著升高，血糖和CRP高水平的PCI患者，PCI治療后30 d的MACE發(fā)生率高達35.4%，兩項指標均為低水平的PCI患者，PCI術后MACE發(fā)生率僅為4.4%。說明血糖和CRP水平都增高，可明顯增加MACE的發(fā)生率，STEMI患者早期高血糖可能與急性炎癥反應互為因果,聯(lián)合檢測對PCI術后長期二級預防有重要的提示和預測作用，對于STEMI患者PCI術后降低MACE發(fā)生率非常重要。急性STEMI患者合并高血壓的比例較高，HDL-C水平降低，LDL-C水平高于血糖正常組，提示對急性STEMI患者血糖、血脂、血壓等心血管危險因素的控制同樣重要。

總之，急性STEMI患者早期的高血糖和高CRP水平為患者PCI術后的重要危險因素，強調(diào)二者聯(lián)合檢測對急性STEMI患者的預后有重要意義。當然，本研究沒有分析PCI術前病變的性質(zhì)及合并糖尿病的STEMI患者入院前血糖控制情況，分組時也未把應急性高血糖的非糖尿病患者單列比較,這是本研究的局限性所在。

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R541.4

A

1008-4118（2015）04-0040-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.04.018

2015-08-29