宮芳芳，邱傳旭，黃文靜，孫喜琢

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東省深圳市 518001)

?特別策劃?

醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)協(xié)作養(yǎng)老模式的實(shí)踐與思考
——以深圳市漁邨社區(qū)老年人日間照料中心為例

宮芳芳，邱傳旭，黃文靜，孫喜琢

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東省深圳市 518001)

深圳市羅湖區(qū)漁邨社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求快速增長，但養(yǎng)老和醫(yī)療資源并不豐富，社區(qū)從實(shí)際出發(fā)，以整合現(xiàn)有養(yǎng)老和醫(yī)療資源、提高資源利用率為發(fā)展思路。老年人日間照料中心和社區(qū)健康服務(wù)中心通過協(xié)議方式建立銜接機(jī)制，建立起醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式，運(yùn)營狀況良好，取得很好的社會與經(jīng)濟(jì)效益。

醫(yī)養(yǎng)融合；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老模式；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；老齡化

長期以來，中國養(yǎng)老和醫(yī)療兩大體系獨(dú)立運(yùn)行，交叉甚少，導(dǎo)致老人在養(yǎng)老院少“醫(yī)”，在醫(yī)院又缺“養(yǎng)”。為滿足老人對醫(yī)療和養(yǎng)老的雙重需求，深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院積極探索，推動其下屬漁邨社區(qū)健康服務(wù)中心(簡稱“社康中心”)與日間照料中心試點(diǎn)協(xié)議方式，建立以社區(qū)老年人日間照料中心為基礎(chǔ)，依托醫(yī)院、社康中心豐富醫(yī)療資源，提供醫(yī)療養(yǎng)老一體化服務(wù)的養(yǎng)老模式。作為羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式的首次嘗試，漁邨社區(qū)老年人日間照料中心的實(shí)踐，具有重要的現(xiàn)實(shí)和理論意義。

1 漁邨社區(qū)人口現(xiàn)狀

漁邨社區(qū)位于深圳河與布吉河交界處，社區(qū)面積約0.45平方公里，全區(qū)總?cè)丝?4 270人，其中戶籍人口4 019人，暫住人口10 251人[1]。截至2013年11月，社區(qū)60歲以上戶籍人口632人，約占戶籍人口的15.7%，其中90歲以上7人，80～90歲96人，70～80歲210人，60～70歲319人。漁邨社區(qū)人口現(xiàn)狀雖不能算作老齡化非常嚴(yán)重，但鑒于深圳市原屬于政策性人口結(jié)構(gòu)，并且早期來深圳的“拓荒?！奔磳⒓w步入老年，另有大量年輕家庭將老人接至深圳養(yǎng)老，在全市人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變的大背景下，漁邨社區(qū)今后的老齡化發(fā)展形勢不容樂觀，養(yǎng)老問題將日益突出。

2 漁邨社區(qū)養(yǎng)老和醫(yī)療資源現(xiàn)狀

目前，漁邨社區(qū)只有一家老年人日間照料中心和一家社區(qū)健康服務(wù)中心。

2.1 漁邨社區(qū)老年人日間照料中心

漁邨社區(qū)老年人日間照料中心總建筑面積430平方米，開設(shè)16張床位，配置餐廳、多功能活動室(智能訓(xùn)練、棋牌、閱覽、網(wǎng)絡(luò))等配套設(shè)施，可以同時(shí)容納40～50名老人。中心主要為社區(qū)老年人提供生活照料、精神慰藉、膳食供應(yīng)、休閑娛樂等日間照料和短期托養(yǎng)服務(wù)。

2.2 漁邨社區(qū)健康服務(wù)中心

2007年，羅湖區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)辦了漁邨社區(qū)健康服務(wù)中心，中心開設(shè)全科診室、康復(fù)診室、健康教育室、藥房等科室，擁有4名醫(yī)生、2名護(hù)士，主要承擔(dān)漁邨社區(qū)的全科診療、老年人保健、慢性病管理、殘疾人管理、家庭醫(yī)生、婦女保健與產(chǎn)后訪視、健康教育、心理衛(wèi)生、傳染病防治等公共衛(wèi)生職能。

由此可見，羅湖區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老和醫(yī)療資源并不非常豐富，并且長期以來兩大中心獨(dú)立運(yùn)行，各自未能實(shí)現(xiàn)功能最大化。一方面，日間照料中心因缺乏醫(yī)療功能，難以服務(wù)患病、失能、半失能的老人，這些老人大病小病往大醫(yī)院跑，不僅增加了自身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也加重了大醫(yī)院的壓力，導(dǎo)致大醫(yī)院壓床現(xiàn)象嚴(yán)重、住院率高;另一方面，社康中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聯(lián)系不夠密切，服務(wù)內(nèi)容單調(diào)，老年人就診率不高。以健康檔案建設(shè)為例，區(qū)內(nèi)60歲以上老人882人(戶籍632人，非戶籍250人)，但已建立健康檔案的只有170人左右，一定程度上造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3 醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老的具體實(shí)踐

結(jié)合漁邨社區(qū)養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀，在國家鼓勵發(fā)展醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式的大背景下，羅湖區(qū)政府積極推進(jìn)漁邨養(yǎng)老和醫(yī)療資源梳理整合，探索兩大資源高效融合和良性循環(huán)的實(shí)現(xiàn)方式。

2014年5月，漁邨社區(qū)老年人日間照料中心與社區(qū)健康服務(wù)中心簽訂《醫(yī)養(yǎng)融合合作協(xié)議書》，協(xié)議細(xì)化并明確了雙方的養(yǎng)老和醫(yī)療職責(zé)，確定了醫(yī)療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式，區(qū)分了義務(wù)和收費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目，提出了開設(shè)家庭病床、上門服務(wù)等服務(wù)方式，強(qiáng)調(diào)了老人個(gè)人私密性信息安全等問題。同月9日，漁邨社區(qū)舉行了醫(yī)養(yǎng)融合掛牌儀式，形成了漁邨的醫(yī)養(yǎng)融合模式：在日間照料中心提供專業(yè)養(yǎng)老的基礎(chǔ)上，依托羅湖區(qū)人民醫(yī)院老年病診治、老年護(hù)理、老年?duì)I養(yǎng)、老年康復(fù)保健等方面的專業(yè)優(yōu)勢，以漁邨社康中心為日常醫(yī)療保健單位，將醫(yī)院和社康中心的醫(yī)療保健融入養(yǎng)老中，打造了集養(yǎng)老、保健、醫(yī)療全方位的立體式醫(yī)療融合工程。

3.1 醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容

除已有養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容外，與社康中心合作后，日間照料中心的老人將享受到多元化、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。

3.1.1 巡診與健康咨詢。羅湖區(qū)人民醫(yī)院會同下屬漁邨社康中心的醫(yī)生，每周二和周四到照料中心巡診，為中心的老人建立健康檔案，記錄每一位老人的健康狀況。同時(shí)，中心協(xié)助收集老人日常健康保健問題，在巡診期間由醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)咨詢和解答。

3.1.2 藥事管理服務(wù)。每周二由藥師協(xié)助全科醫(yī)師為老人提供藥學(xué)知識咨詢、用藥方案制訂、服藥監(jiān)測、不良反應(yīng)評估等藥事管理服務(wù)。

3.1.3 康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。為老人開展多種形式的康復(fù)理療服務(wù),并對中心的護(hù)理員進(jìn)行定期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)培訓(xùn)。

3.1.4 周期性體檢。定期為慢病老人進(jìn)行免費(fèi)身體檢查，及時(shí)了解病情變化及治療。

3.1.5 健康專題講座。羅湖區(qū)人民醫(yī)院各臨床專家組成巡講團(tuán)，每月到照料中心為老人舉辦一場健康專題講座。

3.1.6 家庭病床服務(wù)。為長期臥床、不能自理、有醫(yī)療護(hù)理需求的不愿入住養(yǎng)老院的老人，提供家庭病床服務(wù)。

3.1.7 家庭醫(yī)生服務(wù)。結(jié)合2013年推行的家庭醫(yī)生責(zé)任制，實(shí)行定期隨訪、上門家訪、健康咨詢等服務(wù)。

3.1.8 特色醫(yī)療服務(wù)。免掛號費(fèi)、優(yōu)先預(yù)約掛號、優(yōu)先門診、優(yōu)先住院、轉(zhuǎn)診綠色通道、24小時(shí)醫(yī)療救援等。

3.2 科學(xué)化管理

3.2.1 為老人建立健康檔案，登記以往病史、現(xiàn)病史、一般身心狀況、服務(wù)意向、服務(wù)內(nèi)容等信息。

3.2.2 制定一整套醫(yī)療、護(hù)理、心理、康復(fù)、營養(yǎng)、社會適應(yīng)評定量表[2]，為開展個(gè)性化醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)，并配置專門人員根據(jù)動態(tài)評估的結(jié)果進(jìn)行科學(xué)、有效地動態(tài)管理。

3.2.3 制定醫(yī)療項(xiàng)目應(yīng)急預(yù)案。例如：

(1)老年患者出現(xiàn)低血糖昏迷的應(yīng)急預(yù)案；

(2)老年患者出現(xiàn)外傷性休克的應(yīng)急預(yù)案；

(3)老年患者出現(xiàn)大咯血的應(yīng)急預(yù)案；

(4)老年患者針灸發(fā)生意外情況的應(yīng)急預(yù)案；

(5)老年患者出現(xiàn)墜床/跌倒的應(yīng)急預(yù)案；

(6)老年患者出現(xiàn)開放性骨折的應(yīng)急預(yù)案；

(7)老年患者出現(xiàn)過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案；

(8)老年患者出現(xiàn)紅外線灼傷的應(yīng)急預(yù)案；

(9)老年患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案；

(10)老年患者出現(xiàn)暈厥(腦血管病/心源性)的應(yīng)急預(yù)案；

(11)老年患者出現(xiàn)急性腦疝的應(yīng)急預(yù)案；

(12)老年患者出現(xiàn)精神癥狀的應(yīng)急預(yù)案；

(13)老年患者出現(xiàn)誤吸的應(yīng)急預(yù)案；

(14)呼吸機(jī)突然斷電的應(yīng)急預(yù)案。

3.2.4 制定護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)急預(yù)案。例如：

(1)老人突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序；

(2)老人突然發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序；

(3)老人墜床/跌倒時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序；

(4)老人發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序；

(5)老人發(fā)生靜脈空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案及程序；

(6)輸液過程出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案及程序；

(7)老人發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序；

(8)老人發(fā)生躁動時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序；

(9)老人發(fā)生精神癥狀時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序；

(10)食物中毒的應(yīng)急預(yù)案及程序；

(11)藥物引起過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序；

(12)氣管切開使用呼吸機(jī)老人意外脫管的應(yīng)急預(yù)案及程序；

(13)氣管插管/氣管套管脫出應(yīng)急預(yù)案及程序；

(14)中心靜脈置管移位/脫出的應(yīng)急預(yù)案及程序；

(15)PICC導(dǎo)管脫出的應(yīng)急預(yù)案及程序；

(16)引流管脫落的應(yīng)急預(yù)案及程序。

3.2.5 制定各項(xiàng)醫(yī)療工作操作流程和規(guī)范。例如：

(1)皮下注射操作流程；

(2)安置胃管及鼻飼操作流程；

(3)床旁超聲操作流程；

(4)檢驗(yàn)工作流程；

(5)指尖血糖測定流程(見圖1)；

(6)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)流程；

(7)無創(chuàng)性呼吸機(jī)操作流程；

(8)霧化吸入操作流程；

(9)心電圖機(jī)操作流程；

(10)測血壓操作方法及流程；

(11)留置導(dǎo)尿操作流程；

(12)電除顫操作流程；

(13)封閉治療流程；

(14)關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位操作流程；

(15)小夾板固定技術(shù)操作流程；

(16)換藥術(shù)操作常規(guī)及流程；

(17)紅外線治療操作流程；

(18)針灸操作常規(guī)；

(19)拔罐療法操作常規(guī)及流程；

(20)推拿療法治療常規(guī)。

圖1 測指尖血糖操作流程

3.2.6 建立分級護(hù)理制度和分級處置制度[3]。依據(jù)老人身體狀況將托管老人分為健康老人、自理老人、半自理老人、失能老人、臨終老人，根據(jù)老人健康狀態(tài)采取分級護(hù)理：特級護(hù)理、I級護(hù)理、II級護(hù)理、III級護(hù)理。同時(shí)，根據(jù)老人發(fā)病癥狀和病情嚴(yán)重程度，設(shè)置1～4 級應(yīng)對措施。

4 實(shí)施效果

漁邨社區(qū)日間照料中心和社康中心以協(xié)作方式建立的醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式，自2014年5月9日協(xié)作以來，運(yùn)營良好，取得顯著成效。

4.1 滿足老年人的醫(yī)療需求

截至2015年1月底，漁邨醫(yī)養(yǎng)融合老人日間照料中心已提供以下醫(yī)療服務(wù)：醫(yī)生巡診93次、上門服務(wù)53次、普通體檢108人、康復(fù)理療150人次、建立老人健康檔案52個(gè)、血壓測量940人次、血糖測定128人次、血脂測定50人次，舉辦健康講座24次，累計(jì)1000余名老人參加健康講座，照料中心日均老人接待量已增至20人次。

4.2 促進(jìn)醫(yī)院老年專科發(fā)展

醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式對醫(yī)療服務(wù)的高要求，已對羅湖區(qū)人民醫(yī)院老年病相關(guān)科室發(fā)展形成倒逼機(jī)制。通過醫(yī)養(yǎng)融合這個(gè)新平臺，醫(yī)院組織專家下社區(qū)服務(wù)，加快了醫(yī)院老年?？啤２〉陌l(fā)展，一舉多得。

4.3 優(yōu)化資源配置

醫(yī)療和養(yǎng)老資源統(tǒng)籌規(guī)劃、優(yōu)化整合后，實(shí)現(xiàn)了兩大功能1+1>2，社康中心的功能得到擴(kuò)展和延伸，照料中心養(yǎng)老床位的雙重功能得以挖掘[4]。相信經(jīng)過更長時(shí)間運(yùn)營后，此模式還將對分流患者、建立轉(zhuǎn)診機(jī)制、緩解大醫(yī)院就醫(yī)壓力等，產(chǎn)生積極影響，有效促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)和衛(wèi)生事業(yè)雙贏發(fā)展。

4.4 打造可復(fù)制樣板

漁邨社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐方式，形成了科學(xué)的管理運(yùn)營模式和規(guī)章制度框架，具備很強(qiáng)的可復(fù)制性，為羅湖區(qū)其他日間照料中心提供了發(fā)展樣板。日前，泥崗日間照料中心參照此方式與泥崗社康中心簽訂協(xié)議，醫(yī)養(yǎng)融合的相關(guān)工作正在穩(wěn)步推進(jìn)。

5 思考與建議

以漁邨社區(qū)的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，對以協(xié)作方式構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式提出建議和思考方向。

5.1 兼顧醫(yī)療質(zhì)量

各地在醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式實(shí)踐過程中，應(yīng)避免單純關(guān)注醫(yī)療資源如何融入，要重視融入的醫(yī)療資源的質(zhì)量。一方面，在條件允許的情況下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在選擇合作對象時(shí)除考慮就近因素，還應(yīng)堅(jiān)持擇優(yōu)原則，選擇技術(shù)水平較高、品牌和聲譽(yù)較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作；另一方面，合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷提升服務(wù)能力、改善服務(wù)質(zhì)量，保證老人可以享受到高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。例如，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)服務(wù)外包給專業(yè)的第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，以保障老人可以享受到質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的檢驗(yàn)服務(wù)。

5.2 拓展合作內(nèi)容，加深融合程度

以協(xié)作方式建立的醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式，合作雙方不存在產(chǎn)權(quán)上的歸屬關(guān)系，經(jīng)營上獨(dú)立自主，也就是說雙方的聯(lián)系比較松散、融合程度不夠高。為實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老和醫(yī)療資源一體化效果最大化，雙方可以通過挖掘合作領(lǐng)域、拓展合作內(nèi)容等方式加深彼此的融合程度，如遠(yuǎn)程會診、專業(yè)醫(yī)療護(hù)理培訓(xùn)等都是可以考慮的方向。

5.3 智慧化醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)

在養(yǎng)老與醫(yī)療融合的過程中，注意將智慧養(yǎng)老與智慧醫(yī)療的發(fā)展理念有機(jī)結(jié)合，在人才、技術(shù)、基礎(chǔ)設(shè)施等方面尋求共享，在標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范建設(shè)方面力爭統(tǒng)一，有效避免重復(fù)建設(shè)和“信息孤島”[5]。建立同時(shí)涵蓋養(yǎng)老和醫(yī)療信息的大數(shù)據(jù)庫和信息共享平臺，為養(yǎng)老和醫(yī)療方案提供決策依據(jù)，為科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，為政府相關(guān)決策提供支持。

[1] 南湖街道漁港社區(qū)工作站[EB/OL].(2010-09-10).[2014-08-15].http://www.szlh.gov.cn/icatalog/99/ldrk/hjhk/jzzbljgylb/158157.shtml.

[2] 張麗,于蘭,詹來英.以家庭為中心的干預(yù)對穩(wěn)定精神分裂癥患者病情及提高照料者心理健康的影響[J].中華護(hù)理雜志，2008，43(12)：1119-1122.

[3] 高小芬.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下老年長期護(hù)理等級劃分臨床實(shí)踐研究[D].安徽：安徽醫(yī)科大學(xué)，2014.

[4] 潘黎玫.完善上海為老服務(wù)體系研究[D].上海：上海工程技術(shù)大學(xué)，2012.

[5] 周悅.完善醫(yī)院信息化建設(shè) 消除信息孤島[J].中國科技信息，2013，(8)：182.

修回日期：2015-02-12

(編輯 于慧清)

Practice and Consideration of Pension Model in Way of Coordination among Institutions

GONGFang-fang,QIUChuan-xu,HUANGWen-jing,SUNXi-zhuo

(ShenzhenLuohuPeople′sHospital,Shenzhen,Guangdong518001,China)

The fast growth in the demand of medical pension and the shortage in resources of pension and medicine both exist in Yucun Community in Luohu District,Shenzhen.Yucun Community practically integrates the existing resources of pension and medicine to promote resource utilization rate.The transferring mechanism by signing the agreement has been built in the daily care centers for the aged and the community health service centers.The combination of medicine with pension runs well and achieves sound social and economic benefits.

combination of medicine with pension;integration of medicine and pension;pension model;community health service;aging

R197

A

1672-4232(2015)02-0007-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.02.003

宮芳芳(1988-)，女，碩士，科員；研究方向：醫(yī)院管理。

2014-10-27