尹昳麗，葉 靖，王守安

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，江蘇省揚(yáng)州210005）

自發(fā)性食管血腫1例并相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

尹昳麗1，葉 靖2，王守安3

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，江蘇省揚(yáng)州210005）

1 病歷簡(jiǎn)介

患者男性，44歲，主訴：胸骨后疼痛三天?，F(xiàn)病史：患者三天前無(wú)明顯誘因下自覺(jué)進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)胸骨后疼痛。為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院。門診查電子胃鏡示食管距門齒25 -40cm可見粘膜下長(zhǎng)條形血腫，急診擬 “食管血腫”收住入院。病程中無(wú)畏寒發(fā)熱、無(wú)頭暈頭痛、無(wú)胸悶氣促、無(wú)咳嗽咳痰、無(wú)咯血、無(wú)發(fā)紺、無(wú)盜汗、無(wú)呼吸困難、無(wú)噯氣反酸、無(wú)惡心嘔吐、無(wú)腹脹腹痛、無(wú)腹瀉，食納正常，大小便如常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往史：患者高血壓病史五年，服藥治療，具體不詳。高血糖病史六年，口服拜糖平治療。既往胸膜炎病史，曾住院治療。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、傷寒等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，無(wú)輸血史，既往有青霉素過(guò)敏史。個(gè)人史：患者生長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)疫源疫水密切接觸史，吸煙史超過(guò)400支／年，喝酒每天六兩，個(gè)人生活習(xí)慣規(guī)律，否認(rèn)冶游史。否認(rèn)家族遺傳性疾病。胸部增強(qiáng)CT提示食管管腔受壓呈弧線影.食管粘膜、食管壁、縱隔內(nèi)大血管及實(shí)質(zhì)臟器明顯強(qiáng)化，食管粘膜下血腫，無(wú)強(qiáng)化，血腫邊界顯示清楚。胃鏡提示食管內(nèi)巨大血塊 （考慮食管撕裂傷后），淺表性胃炎。入院后予禁食、抗炎補(bǔ)液、抑酸等對(duì)癥處理，半月后復(fù)查胸部CT提示食管血腫已基本吸收。

2 討論

食管粘膜下血腫是食管粘膜的一種損傷性病變。Marks等［1］于1968年首先報(bào)道了食管血腫，以后國(guó)外陸續(xù)有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。一般是指食管粘膜下的血管，由粘膜撕裂和損傷后局部出血所致［2］。食管粘膜下血腫的病因有如下幾類［3］：①直接創(chuàng)傷；②劇烈嘔吐；③自發(fā)形成；④異常的吞咽；⑤潛在的凝血障礙。其中自發(fā)性食管血腫以老年女性多見，且范圍較廣，其原因可能為食管粘膜下層為疏松易活動(dòng)的彈性結(jié)締組織層，吞咽時(shí)食管收縮產(chǎn)生的食管腔內(nèi)壓力使食管黏膜下血腫被向下擠壓，血腫容易彌散所致［4］。本報(bào)道中患者因進(jìn)食致病，可能與其長(zhǎng)期飲酒、吸煙所致慢性食管粘膜損傷、粘膜下小血管壁脆弱有關(guān)。本病的主要臨床表現(xiàn)有：消化道出血，嘔吐，胸痛，吞咽困難，咽部不適，胸骨后異物感等。以嘔血為首發(fā)癥狀者需與食管胃底靜脈曲張破裂出血、消化道潰瘍出血等鑒別。胸痛患者需與食管穿孔以及急性心肌梗死、心絞痛，主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈瘤等心血管疾病鑒別。吞咽困難的患者需要與食管癌鑒別。誤診可能給患者帶來(lái)不必要的手術(shù)治療及過(guò)度的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

確診本病主要靠胃鏡檢查，在沒(méi)有明顯內(nèi)鏡檢查禁忌證的前提下，應(yīng)盡早行胃鏡檢查，明確病變部位、性質(zhì)及范圍，伴活動(dòng)性出血者需緊急內(nèi)鏡下止血治療。主要內(nèi)鏡下表現(xiàn)為：食管病變黏膜縱行隆起，表面充血明顯，基底呈藍(lán)色改變，直徑大致在1-3cm之間。但需注意的是本病在內(nèi)鏡檢查時(shí)不能取活檢，否則可能加重出血［5］。影像學(xué)檢查，如X線及胸部CT對(duì)該疾病有重要的診斷及鑒別診斷意義。食管粘膜下血腫CT檢查特征明顯，對(duì)該病的診斷與鑒別診斷具有重要價(jià)值，CT主要征象有食管壁呈環(huán)形或偏心性增厚，食管腔呈新月形、斑點(diǎn)樣或裂隙樣氣腔影，增強(qiáng)掃描血腫不強(qiáng)化，有助于與食管腫瘤相鑒別，多平面重建有助于顯示血腫的范圍。值得一提的是，食管粘膜下血腫的密度隨出血時(shí)間延長(zhǎng)逐漸由高降低，短期內(nèi)復(fù)查粘膜下血腫可消失或明顯縮小，具有重要的臨床意義。

食管粘膜下血腫一般無(wú)需外科治療，禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)、抑制胃酸及保護(hù)胃粘膜保守治療是有效的，有活動(dòng)性出血者可采取內(nèi)鏡下鈦夾鉗夾等止血措施。1～4周內(nèi)血腫會(huì)自行吸收，預(yù)后較好。

［1］Marks IJ，Keet AD.Intraluminal rupture of the esophagus［J］. Br Med J，1968.3：536-537.

［2］尚克中.中華影像醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)卷 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：68.

［3］Tong M，Hung WK，Law S，etal.Esophageal hematoma.DisEsophagus，2006，19：200-202.

［4］張愛(ài)偉，周海生，賈國(guó)葆，等.食管黏膜下血腫的CT檢查特征，中華消化外科雜志，2014，13（8），654-657.

［5］王云，易小敏，莫樂(lè)君，等.食管粘膜血腫與粘膜剝脫20例臨床分析［J］.臨床內(nèi)科雜志，2007，24（11）：748.

圖1 為胸部增強(qiáng)CT圖像，可見食管右后壁局限性向腔內(nèi)隆起，管腔狹窄呈弧線狀，隆起腫塊未見明確強(qiáng)化。圖2及3分別為冠狀位及矢狀位重建，顯示血腫的范圍較大，胸段食管全程受累。圖4為治療半月后復(fù)查胸部CT（平掃），提示血腫基本吸收，管壁恢復(fù)正常。

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2015-05-15