吳 健 王 兵 姚 力 馬克勇

關(guān)節(jié)鏡下髕骨支持帶調(diào)整術(shù)治療兒童復(fù)發(fā)性髕骨脫位

吳 健 王 兵 姚 力 馬克勇

目的 探討膝關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)治療兒童復(fù)發(fā)性髕骨脫位的療效。方法 12例16膝髕骨脫位患兒, 所有患膝均行關(guān)節(jié)鏡下用等離子刀松解外側(cè)支持帶聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)。觀察術(shù)后效果。結(jié)果 術(shù)后隨訪12～36個月, 平均隨訪23.5個月。術(shù)前和末次隨訪IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分分別為(35.4±4.4)分和(90.1±5.3)分；Lysholm膝關(guān)節(jié)功能綜合評分分別為(43.0±5.8)分和(95.7±4.2)分；Tegner下肢運動能力主觀評分分別為(3.4±1.7)分和(8.7±0.9)分及患膝NRS疼痛評分分別為(8.9±0.8)分和(2.4±1.2)分, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)對治療兒童復(fù)發(fā)性髕骨脫位有明顯效果, 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、下肢運動功能及膝關(guān)節(jié)疼痛程度較術(shù)前均有明顯改善, 手術(shù)療效滿意。

髕骨脫位；關(guān)節(jié)鏡；兒童

髕骨脫位在臨床上較為常見, 多為復(fù)發(fā)性脫位, 復(fù)發(fā)性髕骨脫位常采用手術(shù)治療, 保守治療多無效。目前已有100多種不同的手術(shù)方法治療髕骨脫位［1,2］。手術(shù)治療的常用方法包括髕骨近側(cè)調(diào)整、遠(yuǎn)側(cè)調(diào)整、外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮及復(fù)合手術(shù)等［3］。本文收集2009年1月～2013年7月共12例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)治療髕骨脫位的患兒, 治療效果滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2013年7月共收治12例16膝髕骨脫位的患兒, 女10例, 男2例, 4例女患兒為雙側(cè)脫位；年齡9～14歲, 平均年齡12.5歲。脫位次數(shù)3～6次。術(shù)前檢查：12例16膝患兒膝關(guān)節(jié)恐懼試驗、髕骨傾斜試驗均陽性, Q角13.5～25.0°, 平均Q角17.7°, 屈膝30°。手術(shù)均在關(guān)節(jié)鏡下用等離子刀松解外側(cè)支持帶及外側(cè)髕股韌帶, 同時緊縮內(nèi)側(cè)支持帶及內(nèi)側(cè)髕股韌帶。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 外側(cè)支持帶松解術(shù) 將關(guān)節(jié)鏡放置于前內(nèi)側(cè)入口,在前外側(cè)入口放入射頻等離子刀, 在髕骨外上方穿入一枚針頭作為標(biāo)志, 由近端向遠(yuǎn)端行外側(cè)支持帶松解, 在直視下切斷外側(cè)支持帶纖維, 直至皮下脂肪外露。在術(shù)中不斷用手指向內(nèi)側(cè)推移髕骨, 檢查其內(nèi)、外側(cè)活動度, 并與術(shù)前以及對側(cè)相比, 同時嘗試翻轉(zhuǎn)髕骨。當(dāng)髕骨向內(nèi)側(cè)推移超過1.5 cm、向外翻轉(zhuǎn)可達(dá)45°, 說明松解充分。

1.2.2 內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合術(shù) 用預(yù)彎的硬膜外穿刺針緊貼髕骨內(nèi)緣穿入關(guān)節(jié)囊, 然后向內(nèi)側(cè)穿出, 出入點的間距約3 cm, 將尼龍張力線自穿刺針內(nèi)導(dǎo)出。上下方的范圍分別為髕骨上下級的水平線。在此區(qū)域的中心做長約2 cm的縱行切口, 鈍性分離皮下, 將各條縫線自切口牽出, 屈膝約40°,收緊縫線打結(jié), 完成內(nèi)側(cè)支持帶的緊縮術(shù)。同時關(guān)節(jié)鏡下觀察髕股內(nèi)外側(cè)間隙的改變情況。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后2周拆線。術(shù)后第1天開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉。術(shù)后第2天開始患肢持續(xù)被動活動鍛煉(CPM)。1周后, 扶雙拐下地活動, 并進(jìn)行直腿抬高活動及主動伸屈膝鍛煉。術(shù)后2周達(dá)45°, 3周后達(dá)90°。4周后達(dá)到正常活動范圍。

1.4 隨訪檢查標(biāo)準(zhǔn)判定 術(shù)前及末次隨訪均對患膝行IKDC (International Knee Documentation Committee, 國際膝關(guān)節(jié)評分委員會)膝關(guān)節(jié)功能主觀評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能綜合評分、Tegner下肢運動能力主觀評分及患膝NRS(Numerical Rating Scale)疼痛評分等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12～36個月, 平均隨訪23.5個月。未發(fā)生再次脫位及恐懼癥陽性患兒。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、下肢運動功能及患膝疼痛較術(shù)前均有明顯改善。見表1。

表1 術(shù)前及末次隨訪膝關(guān)節(jié)評分變化( x-±s, 分)

3 討論

膝關(guān)節(jié)鏡治療髕股關(guān)節(jié)排列紊亂病例具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點。國內(nèi)學(xué)者［4］曾對38例髕骨脫位患者行單純外側(cè)支持帶松解術(shù), 雖然優(yōu)良率達(dá)73.7%, 但仍然有10例患膝效果不佳。究其原因, 除軟骨本身磨損外, 內(nèi)側(cè)支持帶松弛的問題并沒有得到有效地解決。Hautamaa等［5］通過新鮮尸體實驗研究表明單純外側(cè)支持帶松解對于髕骨的穩(wěn)定性只能起到次要作用, 內(nèi)側(cè)支持帶的緊縮縫合, 特別是近側(cè)的髕骨-股骨韌帶的修補對于糾正髕骨的外脫位具有不可忽視的作用。本文所有患膝均行外側(cè)支持帶松解聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)治療, 手術(shù)效果滿意, 從而進(jìn)一步證實了內(nèi)側(cè)支持帶緊縮或修補的重要意義。

對于是否應(yīng)行骨性手術(shù), 目前仍存在分歧, 有文獻(xiàn)報道［6］19例髕骨脫位中12例行脛骨粗隆內(nèi)移術(shù), 在最長達(dá)15年的隨訪中無一例出現(xiàn)膝反屈、骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。但是, 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)中則明確指出在脛骨近端骨骺閉合之前, 禁忌行涉及脛骨結(jié)節(jié)移位的手術(shù)［7］。作者同意這一觀點, 由于兒童處于生長發(fā)育高峰期, 骨性手術(shù)易損傷骨骺板, 影響骨骺發(fā)育, 造成膝反張等嚴(yán)重并發(fā)癥。通過對本組病例的隨訪研究表明, 聯(lián)合應(yīng)用多種軟組織手術(shù)治療兒童復(fù)發(fā)性髕骨脫位效果肯定, 可避免行骨性手術(shù)影響患兒骨骺發(fā)育。

傳統(tǒng)手術(shù)在行內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)時往往選擇切開, 即使在關(guān)節(jié)鏡下輔助治療時也會在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做一長切口。而本組手術(shù)進(jìn)行時, 作者將腰穿導(dǎo)針折彎成弧形, 頭尾兩端均位于關(guān)節(jié)腔之外, 然后再于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切一長約2 cm小切口,鈍性分離皮下, 以血管鉗探查線尾, 收緊打結(jié)并將線結(jié)藏于皮下。此法的主要優(yōu)勢在于手術(shù)創(chuàng)傷更小, 更有利于術(shù)后早期功能鍛煉, 且對于兒童手術(shù)瘢痕小, 不影響術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述, 膝關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)治療兒童復(fù)發(fā)性髕骨脫位, 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、下肢運動功能及患膝疼痛較術(shù)前均有明顯改善。因此, 膝關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)是一種治療兒童復(fù)發(fā)性髕骨脫位較好的術(shù)式。

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Arthroscopic patellar retinaculum adjustment in the treatment of children with recurrent patellar dislocation

People’s Hospital, Lianyungang 222002, China

Objective To investigate the curative effect of arthroscopic outside retinaculum release combined with inside retinaculum compression in the treatment of children with recurrent patellar dislocation.Methods There were 12 children with patellar dislocation in 16 knees, and all patients received arthroscopic outside retinaculum release combined with inside retinaculum compression by plasma knife.Observation was made on postoperative effect.Results Follow-up was taken for 12～36 months, with the average time as 23.5 months.IKDC knee joint scores were (35.4±4.4) points and (90.1±5.3) points before operation and in the last follow-up.Tegner lower limb movement ability subjective ratings were (3.4±1.7) points and (8.7±0.9) points.NRS pain scores were (8.9±0.8) points and (2.4±1.2) points.The difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Arthroscopic outside retinaculum release combined with inside retinaculum compression in the treatment of children with recurrent patellar dislocation can provide precise effect, and bring obvious improvements in knee joint function, lower limb motor function and knee pain degree with satisfactory surgical effect.

Patellar dislocation; Arthroscope; Children

WU Jian, WANG Bing, YAO Li, et al.Department of Joint surgery, Lianyungang City the First

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.007

2014-11-10］

222002 連云港市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

王兵