江甜甜章賽軍周禮鵬

安宮牛黃丸聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷酯治療彌漫性軸索損傷療效觀察

江甜甜1章賽軍2周禮鵬2

彌漫性軸索損傷；安宮牛黃丸；神經(jīng)節(jié)苷酯

彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）是指頭部受鈍力作用后引起的以腦白質(zhì)軸索彌漫性損傷為主要特征的腦損傷，病變部位主要在腦的中軸部分，多屬多發(fā)挫傷，可見出血及水腫，鏡下軸索斷裂、軸漿溢出。意識障礙為DAI主要的臨床表現(xiàn)之一，也是臨床治療療效評估的重要標(biāo)準(zhǔn)[1]。由于臨床上DAI無明顯手術(shù)指征，西醫(yī)僅作對癥治療，治療難度大且預(yù)后差。如何進行有效治療、改善患者意識障礙及預(yù)后逐漸成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點。我院在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用安宮牛黃丸聯(lián)合單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯治療DAI意識障礙，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 浙江省臺州市中心醫(yī)院2012年1月—2013年12月收治DAI患者56例，隨機分為治療組28例，男20例，女8例，年齡15～67歲，平均（36.8±13.5）歲；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～5分9例，6～8分19例，平均（6.00±1.22）分；對照組28例，男18例，女10例，年齡14～67歲，平均（36.7±13.6）歲；GCS 3～5分10例，6～8分18例，平均（6.07± 1.46）分。其中車禍致傷20例，重物擊傷18例，高處墜落傷12例，其他原因致傷6例。兩組患者性別、年齡、入院時GCS評分及疾病程度經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) DAI診斷符合《臨床診療指南神經(jīng)外科學(xué)分冊》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，同時符合以下條件：①傷后6h內(nèi)送院診治；②受傷后立即昏迷，GCS評分3～8分；③無其他臟器致命損傷，既往無顱腦外傷、卒中、腦炎、癲癇、腦瘤及其他重要臟器功能疾病。

2 治療方法

入院前頭顱CT平掃或MRI檢查顯示所有患者均有不同程度的散在點狀出血（直徑＜20mm），周圍水腫輕，占位效應(yīng)不明顯，無彌漫性腦腫脹，未見明顯顱內(nèi)、硬膜外、硬膜下、明顯腦干挫裂傷及其他多發(fā)腦挫裂傷等，無手術(shù)指征。全部病例均給予保持呼吸道通暢，根據(jù)情況予氣管插管或氣管切開，同時輔以脫水降顱壓、止血、消腫、預(yù)防感染、護腦、維持水電酸堿平衡、營養(yǎng)支持及補液等對癥支持治療。對照組在一般治療的基礎(chǔ)上加用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯針（GM1，規(guī)格：20mg/支，商品名：申捷）100mg加入生理鹽水針250mL中靜脈滴注，1天1次，2周后改為維持量40mg/d，持續(xù)1周。治療組傷后當(dāng)日即加用安宮牛黃丸（規(guī)格：3g/丸），1天1丸，昏迷者藥丸磨成粉劑溫開水化開后經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管鼻飼，如胃管或鼻腸管拔除后改為口服，持續(xù)3周。其余治療措施同對照組。

觀察指標(biāo)：觀察和記錄兩組患者入院后1、7、14、21天GCS評分，21天時評估患者臨床療效、覺醒時間、死亡率發(fā)生情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（glasgow outcome scale，GOS）制定療效標(biāo)準(zhǔn)：死亡；植物生存：僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；重度殘疾：清醒，殘疾，日常生活需要照料；輕度殘疾：殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；恢復(fù)良好：恢復(fù)正常生活，但有輕度缺陷。

3.2 兩組格拉斯哥昏迷評分（GCS）比較 兩組GCS評分均隨療程增長而明顯提高（P<0.05），治療組治療14、21天GCS評分提高優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組格拉斯哥昏迷評分（GCS）比較（分，±s）

表1 兩組格拉斯哥昏迷評分（GCS）比較（分，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05；與本組入院第1天比較，*P＜0.05

組別對照組治療組例數(shù)28 28入院1d 6.14±1.46 6.50±1.58入院7d 6.89±2.13* 7.68±2.06*入院14d 7.54±2.33* 9.39±2.54*△入院21d 8.14±2.52* 10.82±2.97*△

3.3 兩組臨床療效比較 治療組恢復(fù)良好率優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

3.4 兩組覺醒時間比較 治療組覺醒時間、覺醒率優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組覺醒時間比較（±s）

表3 兩組覺醒時間比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)28 28覺醒時間（d）9.45±1.23* 12.35±1.35覺醒率（%）53.6△42.9

4 討論

據(jù)統(tǒng)計，顱腦外傷發(fā)生率占全身各部位傷的10%～20%[3]，由于多傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，致殘率和死亡率均較高。研究[4]表明，DAI在重型顱腦損傷中占28%～42%，病死率高達43%～62%，已成為重型顱腦損傷中主要致死原因之一。目前國內(nèi)外專家對DAI已有了比較一致的認識，其受傷機制為外力使頭部產(chǎn)生加速或減速運動，在腦組織內(nèi)產(chǎn)生剪切力，致神經(jīng)軸索受損甚至斷裂為特征的一系列病理生理變化，其主要病理特征包括脫髓鞘、軸索腫脹、扭曲、軸索骨架崩解、神經(jīng)微絲致密化（NFC），收縮球（RBs）形成等[5]。DAI因其發(fā)病機制的復(fù)雜性，目前無特異性的治療手段[6]。

神經(jīng)節(jié)苷脂是一種擁有復(fù)雜基團的酸性鞘糖脂，主要存在于脊椎動物的細胞膜上，特別是神經(jīng)組織中，是神經(jīng)細胞膜的重要組成部分[7]。研究表明，神經(jīng)節(jié)苷酯具有非常明顯的促進神經(jīng)細胞修復(fù)的作用[8]。其作用機制包括促進神經(jīng)損傷后修復(fù)再生、促進神經(jīng)分化、促進突出和軸突形成、增強內(nèi)源性神經(jīng)生長因子等重要的生理功能[9]，這種對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用稱為“神經(jīng)重塑”[10]，已廣泛應(yīng)用于急性顱腦損傷，療效顯著。

安宮牛黃丸是由牛黃、水牛角濃縮粉、人工麝香、珍珠、朱砂、雄黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、冰片組成。藥理研究表明[11]，朱砂能夠抑制外傷后早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮、起鎮(zhèn)靜和催眠作用；明雄黃含三硫化二砷，能抑制疏基酶系統(tǒng)以影響細胞代謝，因而減少炎性因子的生成；麝香含各種甾醇，對顱腦損傷導(dǎo)致的持續(xù)昏迷具有中樞興奮作用，并有強心利尿、促進腺體分泌作用；黃連所含多種生物堿，主要為小粟堿，對濕熱、嘔吐、瀉痢、黃疸及高熱昏迷有療效。綜上所述，安宮牛黃丸為一種集抗炎、抑制細胞過度代謝、強心利尿和抗真菌感染等復(fù)合作用的中成藥。朱坤杰等[12]認為，安宮牛黃丸還具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥以及消炎的作用。動物實驗也證實[13]，該藥可以通過抑制位于血腦屏障基膜的星形膠質(zhì)細胞上的水通道蛋白（AQP）從而有效減輕顱腦損傷后腦水腫發(fā)生、降低毛細血管通透性?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，安宮牛黃丸可降低毛細血管通透性，緩解腦血管痙攣，穩(wěn)定細胞膜，利于腦血流恢復(fù)，減少全身炎性反應(yīng)，減輕繼發(fā)性腦損傷，保護腦組織，促進意識恢復(fù)。

本研究設(shè)計為前瞻性研究，以評價安宮牛黃丸聯(lián)合GM1治療彌漫性軸索損傷后意識障礙恢復(fù)的臨床療效，采用臨床單用神經(jīng)節(jié)苷酯作為對照。兩組入院第7、14、21天GCS評分與入院第1天相比有明顯提高（P＜0.05），入院第14、21天GCS評分治療組與對照組相比有明顯升高（P＜0.05）。同時治療組治療后臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。兩組死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明綜合治療仍是DAI救治關(guān)鍵。同時治療組覺醒時間較對照組明顯縮短，差異有顯著性（P＜0.05），治療組覺醒率顯著高于對照組（P＜0.05）。本研究中治療組GCS評分、GOS評分及覺醒時間改善均明顯優(yōu)于對照組，可能與安宮牛黃丸的鎮(zhèn)靜、抗驚厥以及消炎作用相關(guān)。

井慎等[5]應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷酯與安宮牛黃丸聯(lián)合亞低溫冬眠療法治療彌漫性軸索損傷上取得一定療效，GCS評分3~8分者意識恢復(fù)率＞50%，本研究中治療組覺醒率53.6%，與文獻報道相符。安宮牛黃丸或神經(jīng)節(jié)苷酯均有減少神經(jīng)細胞水腫、減輕繼發(fā)性腦損害及促醒作用，本研究中兩者聯(lián)合使用，可縮短患者意識障礙時間，減少重度殘疾及植物生存的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。但本研究樣本量小，協(xié)同機制不明，還需進一步在大樣本、多中心的前瞻性的循證醫(yī)學(xué)研究中加以證實。本研究提示，安宮牛黃丸聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷酯針治療DAI意識障礙恢復(fù)方面取得一定療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿：2015-04-05 修回：2015-06-01）

1浙江省臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)科（臺州317523）；2浙江省臺州市中心醫(yī)院急診科（臺州 318000）

周禮鵬，E-mail:zhoulipeng1101@163.com；Tel：18858610651