李 晶 蘆 惠 江近平 林小彥

血清降鈣素原水平對(duì)抗生素治療兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥的指導(dǎo)意義

李 晶 蘆 惠 江近平 林小彥

傳染性單核細(xì)胞增多癥；降鈣素原；抗生素

兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥是一種急性或亞急性單核-巨噬系統(tǒng)增生性傳染性疾病，多由EB病毒感染后引起。患兒多見(jiàn)扁桃體白色偽膜形成，白細(xì)胞可升高，抗病毒治療后仍高熱不退，不能除外合并細(xì)菌感染，故尋找合并細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)對(duì)合理使用抗生素至關(guān)重要。目前常用的判斷細(xì)菌感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為白細(xì)胞總數(shù)及分類(lèi)、C反應(yīng)蛋白（CRP），但傳染性單核細(xì)胞增多征該兩項(xiàng)指標(biāo)均可升高，故不能單純依靠上述指標(biāo)判斷。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一類(lèi)與細(xì)菌感染密切相關(guān)的標(biāo)志物，在細(xì)菌感染早期PCT水平即可增高[1-2]。本研究擬探討降鈣素原對(duì)傳染性單核細(xì)胞增多癥抗生素使用的指導(dǎo)意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年8月—2013年8月本院兒科住院傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒100例，隨機(jī)分為PCT組50例和對(duì)照組50例。兩組入院時(shí)性別、年齡、體溫、病程、WBC、CRP、PCT及各組PCT≥0.5μg/L例數(shù)均具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患兒均符合胡亞美《實(shí)用兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：臨床有發(fā)熱、咽峽炎、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等；周?chē)笾辛馨图?xì)胞＞0.5，異型淋巴細(xì)胞＞10%；②病程＜3天。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并除咽峽部以外的其他部位的感染性疾病；②入院前1周使用過(guò)抗生素。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，分組征得受試對(duì)象監(jiān)護(hù)人的知情同意。

2 治療方法

兩組均予阿昔洛韋15mg（/kg·d）抗病毒治療。PCT組根據(jù)血清PCT結(jié)果決定是否使用抗生素，當(dāng)PCT≥0.5μg/L時(shí)考慮存在細(xì)菌感染，應(yīng)用抗生素；而PCT＜0.5μg/L時(shí)不使用抗生素。對(duì)照組患兒如發(fā)熱超過(guò)3天，且CRP進(jìn)行性升高或咽拭子培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，即使用抗生素。

觀察指標(biāo)：記錄兩組患兒治療3天后的PCT值、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、抗生素使用率?；純喝朐寒?dāng)天均完善咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)，咽拭子EB病毒DNA測(cè)定，靜脈血常規(guī)、CRP、肝腎功能檢測(cè)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)表示M（QL，QU），采用U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1 治愈標(biāo)準(zhǔn) 體溫恢復(fù)正常48h，無(wú)肝腎功能異常，血常規(guī)無(wú)異型淋巴細(xì)胞。

3.2 結(jié) 果 兩組患兒均治愈出院。兩組患兒住院3天復(fù)查血PCT值均較入院時(shí)明顯下降（PCT組t= 2.3，P＜0.05；對(duì)照組t=-2.6，P＜0.05），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；見(jiàn)表2。兩組患兒體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PCT組抗生素使用時(shí)間、使用率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別PCT組對(duì)照組統(tǒng)計(jì)值P例數(shù)50 50男[例（%）] 28（56）24（48）χ2=0.64 0.42年齡(歲）3.5（3，5）4（3，6）z=-1.35 0.17體溫（℃）38.94±0.82 39.08±0.79 t=0.81 0.41病程（天）2.06±0.74 2.04±0.70 t=0.13 0.89 WBC（×109/L）19.99±1.89 19.51±1.71 t=1.33 0.16 CRP（mg/L）15.58±6.80 16.42±5.87 t=0.66 0.51 PCT≥0.5μg/L例數(shù)12 13 χ2=0.05 0.81

表2 兩組治療前后PCT值比較（μg/L±s）

表2 兩組治療前后PCT值比較（μg/L±s）

注：與治療前比較，*P<0.05，*P<0.01

組別PCT組對(duì)照組統(tǒng)計(jì)值P例數(shù)50 50治療前0.84±1.19 0.68±0.96 t=0.73 0.19治療3天0.36±0.14** 0.32±0.12* t=1.61 0.11

表3 兩組抗生素使用及轉(zhuǎn)歸（±s）

表3 兩組抗生素使用及轉(zhuǎn)歸（±s）

PCT組對(duì)照組統(tǒng)計(jì)值P 50 50 5.08±1.99 4.94±1.75 t=0.37 0.71 7.36±0.94 7.34±0.89 t=0.11 0.91 0（0，1）4（0，5）z=2.56 0.01 12（24）27（54）χ2=9.45 0.00

4 討論

兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥主要是由EB病毒感染引起，此外多種病原體均會(huì)產(chǎn)生類(lèi)似綜合征表現(xiàn)，如巨細(xì)胞病毒、肺炎支原體、微小病毒B19，但大多數(shù)由非細(xì)菌感染引起不需要使用抗生素[4-5]。臨床表現(xiàn)可有咽峽部白色偽膜，多伴有高熱、白細(xì)胞升高、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、CRP輕度增高及外周血出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞。典型的臨床表現(xiàn)加外周血異型淋巴細(xì)胞>10%可作為診斷依據(jù)。但特征性的異型淋巴細(xì)胞增高多于發(fā)病3天后出現(xiàn)，病程初期很難分辨有無(wú)合并細(xì)菌感染。臨床主要依據(jù)患兒發(fā)熱時(shí)間、精神情況、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP綜合判斷，但缺乏特異性；細(xì)菌培養(yǎng)較為準(zhǔn)確，但耗時(shí)較長(zhǎng)、不利于患者早期治療。很多醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)早期選擇抗生素治療，可能導(dǎo)致抗生素過(guò)度使用，因此有效判定細(xì)菌感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)合理應(yīng)用抗生素至關(guān)重要。

降鈣素原（PCT）是降鈣素的前肽，通常不被釋放到血液中，因而在健康人群的血漿中水平很低（＜0.1μg/L），在細(xì)菌感染或膿毒血癥等情況下會(huì)明顯升高[6]。細(xì)菌內(nèi)毒素會(huì)誘導(dǎo)肝內(nèi)巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞及腸內(nèi)淋巴細(xì)胞等合成分泌PCT及細(xì)胞因子，而病毒或真菌引起的感染PCT升高不明顯。Liappis等[7]報(bào)道感染后細(xì)菌誘導(dǎo)產(chǎn)生的促炎因子能刺激PCT釋放，產(chǎn)生的PCT反過(guò)來(lái)又可促進(jìn)PCT自身的循環(huán)產(chǎn)生，結(jié)果PCT濃度顯著上升。感染控制后，PCT相應(yīng)下降，其下降程度與感染控制程度成正比。研究[8-9]結(jié)果證實(shí)，依據(jù)PCT指導(dǎo)抗生素治療可在不增加患者病死率的情況下，明顯降低抗生素的使用時(shí)間以及抗生素的暴露率。本研究根據(jù)PCT檢測(cè)值指導(dǎo)抗生素治療，結(jié)果提示PCT組抗生素使用率和平均抗生素使用時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，而兩組治療轉(zhuǎn)歸沒(méi)有明顯差異。

綜上所述，傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒在細(xì)菌感染初期即有PCT高敏感度的表達(dá)，對(duì)指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素有重要作用。但PCT僅為一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，臨床應(yīng)用抗生素，仍需結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)及其他指標(biāo)綜合考慮。

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（收稿：2015-06-11 修回：2015-07-16）

杭州市第一人民醫(yī)院兒科（杭州 310006）

蘆惠，E-mail：luhui6699@sina.com