嚴 政，張金男，趙叢海，陳廣永

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林長春130033）

臨時阻斷技術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中的安全性研究

嚴 政，張金男，趙叢海，陳廣永＊

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林長春130033）

眾所周知，在顱內(nèi)動脈瘤顯微夾閉術(shù)中，臨時阻斷技術(shù)是一項非常重要的術(shù)中輔助技術(shù)，該技術(shù)的應(yīng)用和推廣極大的降低了顱內(nèi)動脈瘤顯微夾閉術(shù)的難度并提高了手術(shù)成功率。但此類技術(shù)的應(yīng)用也常常帶來一些嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，其中最常見的并發(fā)癥為因臨時阻斷供血而導(dǎo)致的遲發(fā)性腦缺血和腦梗塞。有報道稱此類并發(fā)癥的發(fā)生率最高可達19%［1］。這類并發(fā)癥的出現(xiàn)可嚴重影響病人的預(yù)后質(zhì)量，甚至出現(xiàn)生命危險。而術(shù)中臨時阻斷時間的長短往往是影響此類并發(fā)癥出現(xiàn)的主要因素。國內(nèi)外眾多研究報道稱，可通過大量病例的術(shù)后影像學(xué)改變來判斷術(shù)中臨時阻斷血供的恰當(dāng)時間，以達到有效阻斷血供并同時降低術(shù)后腦血管事件發(fā)生的目的。然而影響術(shù)中臨時阻斷導(dǎo)致的腦血管事件發(fā)生的因素復(fù)雜多樣，根據(jù)相關(guān)文獻報道有：患者自身因素（性別、年齡）、動脈瘤因素（位置、大小、形態(tài)、單發(fā)及多發(fā)）、Hunt－Hess分級、改良FIsher分級、患者術(shù)前血壓、阻斷位置、阻斷時間、阻斷次數(shù)等。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2001年1月至2010年11月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科收治的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，均經(jīng)影像學(xué)檢查（CTA、MRA或DSA）證實為顱內(nèi)動脈瘤，均在我院接受動脈瘤顯微夾閉術(shù)治療，共463例。其中152例行臨時阻斷技術(shù)，其余311例未行臨時阻斷技術(shù)。所有研究對象中男性168例，女性295例，年齡在14歲－82歲，平均年齡50.5±10.5歲。其中大腦前及前交通動脈瘤80例，大腦中動脈及其分支動脈瘤29例，頸內(nèi)及頸內(nèi)后交通動脈瘤43例。

1.2 手術(shù)治療

手術(shù)在同一條件下進行，手術(shù)方式、方法依動脈瘤位置及術(shù)中情況而定，術(shù)中所用動脈瘤夾材質(zhì)無異。術(shù)后全部采取抗血管痙攣治療。在采取持續(xù)阻斷的123例患者中，術(shù)后發(fā)生遲發(fā)型缺血6例、腦梗塞9例。在采取間斷性阻斷的29例患者中，術(shù)后發(fā)生遲發(fā)型缺血3例，腦梗塞5例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行Logistic單因素及多因素逐步回歸分析（P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義）。

2 結(jié)果

術(shù)中臨時阻斷時間為1－24min不等，平均為6.66±4.24min。術(shù)后共有25例患者發(fā)生動脈瘤臨時阻斷相關(guān)的腦血管事件，發(fā)生率為16.45%。通過單因素數(shù)據(jù)分析得出，發(fā)生腦血管事件的高危因素包括脈壓差、改良Fisher分級、阻斷時間及阻斷方式，近一步通過Logistic多因素逐步回顧數(shù)據(jù)分析可以得出：年齡、脈壓差、阻斷時間3者為影響術(shù)后腦血管事件的主要因素（見表1）。

表1 Logistic多因素逐步回顧分析結(jié)果

3 討論

隨著對腦血管病認識的不斷提高以及技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)動脈瘤臨時阻斷技術(shù)已成為此類疾病手術(shù)治療中重要的輔助手段。目前，越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)師能夠掌握臨時阻斷技術(shù)，但在臨床中是否應(yīng)用、何時應(yīng)用及如何安全應(yīng)用卻難以評估。因此術(shù)前準確評估顱內(nèi)動脈瘤患者應(yīng)用該技術(shù)的風(fēng)險及明確應(yīng)用該技術(shù)的安全時限也變得愈發(fā)重要。在現(xiàn)有的相關(guān)報道中［3］，年齡、蛛網(wǎng)膜下腔出血的神經(jīng)功能分級（Hunt－Hess分級）與Fisher分級、臨時阻斷時間和動脈粥樣硬化對術(shù)后發(fā)生腦缺血有較高的危險性，且具有較高的臨床價值［4－7］。故本研究將脈壓差作為一項新的指標進行研究。綜合本研究結(jié)果證實，脈壓差與年齡、改良Fisher分級、阻斷時間及阻斷方式均為阻斷術(shù)后腦血管事件發(fā)生的高危因素，而年齡、脈壓差及阻斷時間為術(shù)后發(fā)生腦血管事件的主要影響因素。

研究結(jié)果表明，隨著年齡的增加，腦血管老化日益嚴重，相關(guān)生理功能均出現(xiàn)下降。嚴重者甚至往往危及生命，嚴重影響預(yù)后生存質(zhì)量。因此應(yīng)用臨時阻斷后發(fā)生腦缺血的風(fēng)險越大。本研究證實，隨著患者年齡的增長，術(shù)后腦缺血發(fā)生概率有所提高。尤其當(dāng)患者年齡大于55.5歲時，術(shù)后腦缺血發(fā)生率提升明顯尤為明顯。故認為此類患者年齡越大，出現(xiàn)術(shù)后腦缺血的概率越大。

動脈粥樣硬化特點為：受累動脈的病變起始于血管內(nèi)膜，且合并存在有：局部脂質(zhì)和復(fù)合糖積聚、顯微組織增生和鈣質(zhì)沉著，并有動脈中層的逐層退變一系列改變。而動脈彈性的降低均先于血壓的變化、高血壓形成早期以及糖尿病并發(fā)癥，因此，通過動脈彈性的檢測，對心腦血管病的風(fēng)險評估有重要意義，但既往無研究報道脈壓差與臨時阻斷術(shù)后腦血管事件的相關(guān)性。本研究證實，脈壓差是動脈瘤臨時阻斷術(shù)后發(fā)生腦血管事件的高危因素之一，也是主要因素。故可作為一項評估動脈瘤臨時阻斷技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險的新指標進行推廣。

臨時阻斷技術(shù)的應(yīng)用使得顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中動脈瘤的破裂幾率大為降低，但使用該技術(shù)對于載瘤動脈產(chǎn)生不良影響的安全時限報道不一。此外，也有報道認為腦保護劑可以延長臨時阻斷時間，在本研究中，所有患者均應(yīng)用相同的腦保護措施和抗血管痙攣方法，故可排除其影響。本研究證實阻斷時間是動脈瘤臨時阻斷術(shù)后發(fā)生腦血管事件的高危因素之一，也是主要因素。

由于不同載瘤動脈供血區(qū)域、側(cè)枝循環(huán)、血管發(fā)育等的差異，導(dǎo)致阻斷位置不同，載瘤動脈的安全時限亦有不同［8］。據(jù)Akyuz［9］報道，臨時阻斷時間超過9分鐘即可造成腦組織缺血性損害。胡深［10］等認為基底動脈阻斷時間高于15分鐘的患者則較易出現(xiàn)缺血性損害。本研究證實，動脈瘤的位置與術(shù)后腦血管事件無明顯相關(guān)性，考慮與術(shù)者術(shù)中對不同位置的載瘤動脈阻斷時間的不同傾向相關(guān)。

阻斷方式分為持續(xù)阻斷和間斷阻斷，文獻及相關(guān)報道中對于這兩種不同方式的選擇和各自優(yōu)勢持有不同看法。目前大多數(shù)學(xué)者認為，間斷阻斷可使患者獲益更多［11］。但在本研究結(jié)果中，間斷阻斷患者比持續(xù)阻斷患者術(shù)后出現(xiàn)腦血管事件的比率高，二者之間有明顯差異（P＝0.037）。而分析其原因，考慮與術(shù)中應(yīng)用間斷阻斷的選擇性偏倚相關(guān)。本研究中，應(yīng)用間斷阻斷的患者動脈硬化程度多較重，且動脈瘤術(shù)中破裂比例明顯高于持續(xù)阻斷者。

綜上，臨時阻斷載瘤動脈在動脈瘤夾閉術(shù)中有著重要的應(yīng)用。尤其是在減少動脈瘤過早破裂上有著明顯的作用。盡管目前認為術(shù)中臨時阻斷不存在完全確定的安全時限，但仍無法掩蓋該技術(shù)對成功處理較大動脈瘤以及復(fù)雜多發(fā)動脈瘤中的作用。因此，為使臨時阻斷技術(shù)的應(yīng)用更加安全有效，應(yīng)在以下幾點做出相應(yīng)改變：術(shù)前高齡患者狀態(tài)調(diào)整；術(shù)前脈壓差大者的血壓調(diào)整；術(shù)中恰當(dāng)控制阻斷時間；術(shù)前Fisher分級Ⅲ級及以上者的狀態(tài)調(diào)整；選擇合適的阻斷方法等，而前3者尤為重要。

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嚴政，男，28歲，碩士研究生，研究方向：腦血管病及其治療。

2014－09－11）

1007－4287（2015）06－1014－02

＊通訊作者