李 玲，方海麗，譚善娟，曲 彥，宋衛(wèi)青＊

（1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東青島266021；2.青島市第八人民醫(yī)院；3.青島市市立醫(yī)院，山東青島266011）

某院2011－2013年重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染細(xì)菌分布及耐藥性分析

李 玲1，方海麗2，譚善娟3，曲 彥3，宋衛(wèi)青3＊

（1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東青島266021；2.青島市第八人民醫(yī)院；3.青島市市立醫(yī)院，山東青島266011）

綜合ICU是收治危重病人的場(chǎng)所，由于危重病人免疫功能低下、接受侵入性檢查治療較多、住院時(shí)間長(zhǎng)，極易發(fā)生醫(yī)院感染，且大量使用抗菌藥物，產(chǎn)生耐藥菌的機(jī)會(huì)多，影響患者的預(yù)后［1］。為了解本院綜合ICU醫(yī)院感染細(xì)菌的分布及耐藥特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，降低醫(yī)院感染率，對(duì)我院綜合ICU 2011年－2013年醫(yī)院感染病人中分離出的1270株非重復(fù)致病細(xì)菌進(jìn)行研究。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 菌株分離自本院2011年－2013年綜合ICU醫(yī)院感染患者送檢的各類(lèi)標(biāo)本，包括痰、尿、血、靜脈導(dǎo)管和胸腹腔引流液等，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對(duì)全部送檢標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)、分離。采用VITEK－2全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)鑒定細(xì)菌到種，同時(shí)用AST－GN16藥敏卡進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)最低抑菌濃度（MIC）值。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213。采用AST－GN16藥敏卡和雙紙片法同時(shí)測(cè)定超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 藥敏結(jié)果采用WHONET5.5軟件，其中耐藥率計(jì)算方法為：細(xì)菌對(duì)抗菌藥物中介株數(shù)與耐藥株數(shù)之和／試驗(yàn)菌株數(shù)×100%。耐藥率比較采用SPSS11.0軟件，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本種類(lèi)分布 2011年分離出細(xì)菌330株，2012年438株，2013年502株，共1270株。其中痰標(biāo)本986株，占77.64%；其次為尿液97株（7.64%）；血液69株（5.43%）；靜脈導(dǎo)管55株（4.33%）；其他（糞便、分泌物及腹腔引流液等）63株（4.96%）。

2.2 菌株分布情況 連續(xù)三年均以G－為主。從ICU主要致病細(xì)菌的分布情況來(lái)看，每年前5位致病菌有所不同。鮑曼不動(dòng)桿菌始終占據(jù)首位，其中2011年前五位的致病細(xì)菌依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌；2012年和2013年肺炎克雷伯桿菌增多，上升至第二位，尤其2013年增多明顯；金黃色葡萄球菌也呈逐年增多的趨勢(shì)，2012年和2013年分別上升至第四位和第三位，而銅綠假單胞菌所占比例明顯下降，2012年和2013年糞腸球菌取代銅綠假單胞菌成為第五位的致病菌。

2.3 主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥耐藥情況 肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物耐藥率見(jiàn)表1，銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物耐藥率見(jiàn)表2。

2.4 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物耐藥情況 金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率呈逐年上升的趨勢(shì)，尤其對(duì)紅霉素、克林霉素的耐藥率上升明顯，2013年分別上升至60%、69%，對(duì)莫西沙星、左氧氟沙星的耐藥率均未超過(guò)40%，對(duì)萬(wàn)古霉素仍保持100%敏感。糞腸球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌，2013年對(duì)紅霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率均＞70%，對(duì)克林霉素的耐藥率已達(dá)到100%。

表1 肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌對(duì)抗菌藥耐藥性變遷（%）

表2 銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥耐藥性變遷（%）

3 討論

ICU的患者病情危重，通常需氣管插管、機(jī)械通氣、深靜脈置管等各種有創(chuàng)性操作與治療，是醫(yī)院感染的高發(fā)病區(qū)［2］。在醫(yī)院感染的防控中，加強(qiáng)抗菌藥使用管理可以有效減少耐藥性的產(chǎn)生，降低耐藥率。調(diào)查結(jié)果顯示，分離的大腸埃希菌對(duì)第三、四代頭孢菌素類(lèi)和喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率均＞60%，提示臨床醫(yī)生應(yīng)立即采取措施，控制這些抗菌藥物的使用。而對(duì)頭孢哌酮／舒巴坦、含β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的哌拉西林／他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南的耐藥率較低，臨床醫(yī)生可以將這些藥物作為控制該菌種感染的首選藥物。分離出的肺炎克雷伯菌菌株數(shù)量逐年上升，尤其2013年上升明顯，占G－的24.29%，成為ICU醫(yī)院感染第二位的病原菌，并且其對(duì)β－內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥率較高，可能與產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）有關(guān)，產(chǎn)ESBLs菌株能水解三代內(nèi)酰胺環(huán)使其失活。另外，產(chǎn)碳青霉烯酶菌株的檢出，呈增加的趨勢(shì)，提示我院存在耐碳青酶烯類(lèi)肺炎克雷伯桿菌流行的風(fēng)險(xiǎn)，需引起臨床醫(yī)生的高度重視。肺炎克雷伯菌對(duì)三、四代頭孢菌素類(lèi)藥物的耐藥率顯著上升，2013年頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率均＞50%，而頭孢哌酮／舒巴坦的耐藥率也呈成倍上升，2013年已達(dá)到34.88%，提示應(yīng)立即采取措施控制這些抗菌藥物的使用。雖然碳青霉烯類(lèi)藥物仍然是對(duì)肺炎克雷伯菌較敏感的藥物，但隨著產(chǎn)碳青霉烯酶菌株逐年遞增，提示臨床醫(yī)生應(yīng)規(guī)范碳青霉烯類(lèi)抗生素的合理使用。其次β－內(nèi)酰胺類(lèi)含酶抑制劑的復(fù)方制劑對(duì)腸桿菌科細(xì)菌表現(xiàn)出很好的抗菌活性，與相關(guān)文獻(xiàn)［3］報(bào)道一致。

銅綠假單胞菌作為一種機(jī)會(huì)致病菌，對(duì)多種臨床常用抗生素呈現(xiàn)明顯的固有和獲得性耐藥，這種多重耐藥性的形成機(jī)制在于該菌具有的多種能量依賴性的藥物主動(dòng)外排泵和低通透性外膜屏障協(xié)同作用所致，此外還與其他耐藥機(jī)制如細(xì)菌的藥物作用靶位改變或產(chǎn)生藥物滅活酶等產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用，從而使細(xì)菌的耐藥程度進(jìn)一步增高［4］。三年來(lái)分離的銅綠假單胞菌對(duì)喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物耐藥率呈顯著上升的趨勢(shì)，尤其左氧氟沙星和環(huán)丙沙星2013年耐藥率均＞60%；而對(duì)頭孢他啶、頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢吡肟保持較低的耐藥率，均＜30%；對(duì)美羅培南的耐藥率呈下降趨勢(shì)，2013年已降至11.54%。臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物，以防止出現(xiàn)耐藥菌株。分離的鮑曼不動(dòng)桿菌三年來(lái)始終是ICU醫(yī)院感染的首位病原菌，尤其泛耐藥菌株的分離率呈逐年上升的趨勢(shì)，2013年已達(dá)到26.9%，給臨床抗感染治療帶來(lái)了極大困難。目前，泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌缺乏有效的抗菌藥物治療［5］，已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率整體高于銅綠假單胞菌，對(duì)哌拉西林／他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮／舒巴坦的耐藥率呈逐年上升的趨勢(shì)，尤其對(duì)頭孢他啶的耐藥率2013年已超過(guò)80%；對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥率也較高，尤其對(duì)亞胺培南的耐藥率三年均＞50%，這可能與ICU為了降低感染的病死率，對(duì)于重癥感染患者使用抗菌藥基本上采用“降階梯療法”，廣泛使用亞胺培南等廣譜抗菌藥有關(guān)。

革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌連續(xù)三年占首位，多數(shù)耐藥的為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。金黃色葡萄球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率呈逐年上升的趨勢(shì)，2013年均＞60%，提示該菌感染時(shí)不建議使用，可選擇喹諾酮類(lèi)或糖肽類(lèi)藥物，如果確認(rèn)是MRSA，應(yīng)及時(shí)選用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。分離的糞腸球菌耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌的，尤其2012年和2013年，糞腸球菌對(duì)常用的抗菌藥物耐藥率顯著上升，提示臨床醫(yī)生合理應(yīng)用抗菌藥物，防止耐藥菌株增加；而萬(wàn)古霉素對(duì)糞腸球菌始終保持100%敏感率。

細(xì)菌耐藥已成為我國(guó)臨床工作中面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題，由于抗菌藥物的濫用，我國(guó)細(xì)菌的耐藥率不斷攀升，越來(lái)越多的多重耐藥菌的出現(xiàn)，給臨床抗感染治療造成極大的困難［6］。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度等對(duì)控制耐藥菌的傳播，預(yù)防醫(yī)院感染起著重要作用。而建立長(zhǎng)效的感染監(jiān)控機(jī)制，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)本科室病原菌的耐藥性變化，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌株產(chǎn)生，是有效控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵。

［1］吳安華，李 丹.重癥監(jiān)護(hù)病房臨床與環(huán)境、手分離耐藥革蘭陰性桿菌的同源性研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（7）：909.

［2］鄭偉浩，伍國(guó)達(dá)，張麗珊，等.重癥監(jiān)護(hù)室院內(nèi)感染細(xì)菌分布及其耐藥性變遷［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2012，39（9）：30.

［3］陸文香，吳培南，徐衛(wèi)東.2007－2011年臨床分離病原菌結(jié)構(gòu)及其耐藥性變遷［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17（5）：873.

［4］叢樂(lè)樂(lè)，高 鴿，金春海.銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，18（9）：1535.

［5］趙慧穎，楊艟舸，郭 楊，等.內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌定植與感染的監(jiān)測(cè)及控制［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26（7）：464.

［6］張曉梅，宋伶俐.臨床常見(jiàn)病原菌對(duì)多種抗生素的耐藥性分析［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2012，16（5）：893.

2014－08－06）

1007－4287（2015）06－0994－03

山東省青島市民生計(jì)劃項(xiàng)目（13－1－3－8－nsh）

＊通訊作者