陳曉梅，張麗麗，李紅瑜，張 帆，張 超，趙麗榮

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院超聲科，吉林長春130021）

二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對評價(jià)左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭的價(jià)值

陳曉梅▲，張麗麗，李紅瑜，張 帆，張 超，趙麗榮＊

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院超聲科，吉林長春130021）

目的 本研究應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤成像（2DSTI）技術(shù)，比較左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFPEF）患者及無癥狀的左室舒張功能障礙（LVDD）患者的左室舒張功能及心肌運(yùn)動同步性，并觀察其與血漿N末端B型鈉尿肽前體（NT－pro BNP）之間的相關(guān)性。方法 實(shí)驗(yàn)組HFPEF 25例，對照組無癥狀的LVDD 25例。測量血漿NT－pro BNP水平；采集左室心尖二腔、三腔、四腔心觀動態(tài)圖像，應(yīng)用2DSTI分析測量。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組舒張?jiān)缙趹?yīng)變率峰值（GLSRe，02－LSRe，03－LSRe，04－LSRe）明顯減低（P＜0.05）；16節(jié)段、12節(jié)段收縮應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差（Ts－SD16、Ts－SD12）增大，任意對應(yīng)兩節(jié)段的收縮應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間的最長時(shí)間間隔（Ts－diff）延長（P＜0.05）。Log NT－pro BNP與GLSRe，02－LSRe，03－LSRe，04－LSRe、Ts－SD16顯著相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論 2DSTI能夠較為準(zhǔn)確地評價(jià)舒張功能，區(qū)分其受損程度；同時(shí)可測定心肌運(yùn)動的不同步性，為HFPEF的診斷和治療提供新的思路。

左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；無癥狀的左室舒張功能障礙；二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)；N末端B型鈉尿肽前體

（Chin J Lab Diagn，2015，19：0940）

左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFPEF）又稱為舒張性心力衰竭，近年來隨高血壓、糖尿病等發(fā)病率的上升，其發(fā)病率也逐年升高，但是HFPEF的準(zhǔn)確診斷一直是臨床面臨的難題［1］。二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（2DSTI）作為一項(xiàng)超聲新技術(shù)，在評價(jià)冠心病等心肌運(yùn)動中的價(jià)值已得到廣泛肯定［2］。血漿N末端B型鈉尿肽前體（NT－pro BNP）濃度增高可作為診斷舒張功能障礙的輔助指標(biāo)，與HFPEF患者心功能的分級密切相關(guān)［3］。本研究通過比較HFPEF及無癥狀的左室舒張功能障礙（LVDD）患者2DSTI測得的應(yīng)變率、同步性指標(biāo)的差異，觀察其與NT－pro BNP的相關(guān)性，探討2DSTI在評價(jià)HFPEF中的價(jià)值，為HFPEF的準(zhǔn)確診斷尋找新的思路。

1 材料與方法

1.1 研究對象

實(shí)驗(yàn)組：2012年9月到2014年1月期間我院確診HFPEF患者，男7例，女18例。對照組：無癥狀LVDD患者，男8例，女17例。年齡大于45歲，實(shí)驗(yàn)組和對照組年齡、性別、身高、體重相匹配，均符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)，符合2007年歐洲心臟病心臟病和超聲心動圖協(xié)會對HFPEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：實(shí)驗(yàn)組：①心功能NYHA分級≥II級，存在心衰的癥狀或體征；②左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%（simpson法測量）；③左室舒張功能障礙的證據(jù)：滿足以下任意兩條：利用血流多普勒測得二尖瓣口舒張期血流速度之比（E／A）＞2或是＜1、組織多普勒顯像（TDI）技術(shù)測得舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動速度（e’）＜8cm／s、（E／e’）＞15、左房內(nèi)徑＞40mm。對照組：①無心力衰竭的癥狀和體征，無心力衰竭病史；②③同實(shí)驗(yàn)組③。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可逆性的舒張功能損害：急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等；②中－重度心包積液、中－重度瓣膜病、心肌病；③先天性心臟?。虎車?yán)重的心律失常；⑤肺動脈高壓、嚴(yán)重的肺部疾??；⑥嚴(yán)重的腎肝疾病等。

1.2 儀器和方法

儀器：采用Philips iE33彩色多普勒超聲顯像儀，S5－1探頭（MHz）、Qlab8.1超聲工作站。NT－pro BNP檢測采用Roche公司（瑞士）提供的NT－pro BNP試劑盒，Roche Elecsys 2010全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。

研究方法：在靜息狀態(tài)下抽取全血3ml，運(yùn)用Roche Elecsys 2010全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，測定血漿NT－pro BNP水平。所有入選者血漿NT－pro BNP的測定與超聲心動圖檢查時(shí)間間隔＜24h。

囑受檢者左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖。先行常規(guī)超聲心動圖檢查，記錄收縮末期左房內(nèi)徑（LAD），舒張末期左室內(nèi)徑（LVEDd），TDI測量e’、E／e’，Simpson法測量LVEF。每個(gè)值均連續(xù)測量3次，取平均數(shù)。

采集心尖兩腔（02）、三腔（03）及四腔（04）心觀三個(gè)完整心動周期的二維圖像（幀頻在50－80幀／秒）。將圖像導(dǎo)入Qlab8.1軟件，選擇CMQ功能分析。選擇“Averaged cycles”模式計(jì)算3個(gè)周期的平均值，記錄并觀察應(yīng)變－時(shí)間曲線、應(yīng)變率－時(shí)間曲線。觀察整體及兩腔、三腔、四腔心觀舒張期早期縱向應(yīng)變率峰值（GLSRe、02－LSRe、03－LSRe、04－LSRe）（圖1）。記錄牛眼圖中左室6節(jié)段（基底段）、12節(jié)段（基底段和中間段）、16節(jié)段的心肌收縮應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差（Ts－SD6、Ts－SD12、Ts－SD16）；心肌任意對應(yīng)兩節(jié)段收縮應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間的最長時(shí)間間隔（Ts－diff）（圖2）。

圖1 四腔心切面應(yīng)變率－時(shí)間曲線

圖2 整體峰值及達(dá)峰時(shí)間牛眼圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。符合正態(tài)分布的兩組數(shù)據(jù)用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)比較，相關(guān)性分析用Pearson法。以上結(jié)果P＜0.05為顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及常規(guī)超聲心動圖測值

實(shí)驗(yàn)組與對照組比較年齡、身高、體重、心率、LAD、LVEDd、LVEF均無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性差異（P＞0.05）；e’、E／e’有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

2.2 舒張?jiān)缙趹?yīng)變率及心肌收縮的同步性指標(biāo)

與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組GLSRe、02－LSRe、03－LSRe、04－LSRe減低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性差異（P＜0.05）；Ts－SD16、Ts－SD12增大，Ts－diff延長，有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著性差異（P＜0.05），見表2。

2.3 血漿NT－pro BNP水平及與2DSTI指標(biāo)的相關(guān)性分析

Log NT－pro BNP與GLSRe、02－LSRe、03－LSRe、04－LSRe、Ts－SD16存在顯著相關(guān)性（P＜0.05），見表3。

表1 HFPEF與無癥狀的LVDD超聲心動圖常規(guī)指標(biāo)比較

表2 整體及各切面舒張?jiān)缙诳v向應(yīng)變率及心肌運(yùn)動同步性比較

表3 Log NT－pro BNP與各指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

左心室心肌中縱行纖維占70%，對心臟的收縮和舒張活動的貢獻(xiàn)也最大，因此，本研究以左心室心肌縱向運(yùn)動作為研究指標(biāo)。HFPEF準(zhǔn)確診斷一直是臨床面臨的難題，其中舒張功能的準(zhǔn)確評價(jià)又是其中的難點(diǎn)［1］。評價(jià)舒張功能的方法多種多樣，但均有其不足和應(yīng)用的局限性，目前應(yīng)用最廣的是超聲心動圖利用血流多普勒和TDI測得E／A、e’、E／e’。但是多普勒技術(shù)會受聲束夾角的限制，且其界定的LVDD相當(dāng)一部分是由年齡等因素造成的生理性減退，沒有臨床癥狀，不需要進(jìn)行干預(yù)，相對無癥狀的LVDD患者，HFPEF患者的舒張功能是否存在進(jìn)一步的惡化尚無定論。本研究中，按照2007年歐洲心臟病學(xué)會對舒張功能判斷的標(biāo)準(zhǔn)［4］，實(shí)驗(yàn)組和對照組均存在左室舒張功能障礙，而實(shí)驗(yàn)組的GLSRe、02－LSRe、03－LSRe、04－LSRe存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的減低，說明實(shí)驗(yàn)組的舒張功能已進(jìn)一步惡化，這也可能是導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)心衰癥狀和體征的原因：隨著舒張功能的進(jìn)一步惡化，心肌得不到有效的舒張，導(dǎo)致其儲備能力減弱，運(yùn)動或勞累時(shí)心輸出量不能有效的提高［5］。可見，2DSTI能夠區(qū)分舒張功能的受損程度。此外，Petersen等通過對HFPEF患者研究發(fā)現(xiàn)，2DSTI測定的左室縱向應(yīng)變與杜克活動度狀態(tài)指數(shù)顯著相關(guān)，而E／e’與其無明顯的相關(guān)性，2DSTI相比于TDI更適于評價(jià)HFPEF的治療效果［6］。因此，2DSTI不受角度依賴和聲束夾角的限制，為HFPEF的診斷及HFPEF治療效果的評估提供了新的方法和思路。

2DSTI能夠定量評價(jià)左心室運(yùn)動的同步性，以往的研究多集中在收縮性心力衰竭，Ts－diff、Ts－SD與LVEF負(fù)相關(guān)［7］；針對收縮性心衰患者心肌的運(yùn)動的不同步，心肌再同步治療作為一種新的治療手段，用于內(nèi)科治療無效的后期患者，其療效得到廣泛的肯定。對于HFPEF心肌運(yùn)動的同步性研究相對較少。本研究中相對于無癥狀的LVDD組，HFPEF組Ts－SD16，Ts－SD12增大、Ts－diff延長（P＜0.05），這說明實(shí)驗(yàn)組收縮的同步性降低。左室部分節(jié)段收縮活動延遲，當(dāng)主動脈瓣關(guān)閉后仍有部分節(jié)段的收縮活動尚未結(jié)束，使左室的無效收縮增加，心輸出量減低，出現(xiàn)心衰的癥狀和體征［8］。HFPEF患者心肌運(yùn)動的同步性減低，這為臨床上改善HFPEF患者的癥狀，降低病死率提供了一個(gè)新的關(guān)注方向。

血漿NT－pro BNP是反映心功能的敏感指標(biāo)，與心功能分級密切相關(guān)。左心室壓力增高，室壁張力增加，是引起心室肌合成分泌NT－pro BNP的主要原因。Grewal等［9］通過對181位HFPEF患者的研究指出，NT－pro BNP隨左心室舒張功能的惡化而進(jìn)行性升高，可以作為舒張功能障礙嚴(yán)重程度分級的標(biāo)準(zhǔn)之一。曾有動物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，存在舒張功能障礙時(shí)左心室心肌的應(yīng)變及應(yīng)變率與心導(dǎo)管測量的左室舒張末壓有良好的相關(guān)性［10］。本研究中也發(fā)現(xiàn)HFPEF組Log NT－pro BNP與GLSRe、02－LSRe、03－LSRe、04－LSRe、Ts－SD16顯著相關(guān)。Imran Uraizee等［11］通過多中心、大樣本對未達(dá)心衰的左室舒張功能障礙的高血壓患者的研究也發(fā)現(xiàn)，Log NT－pro BNP與2DSTI測得的應(yīng)變及應(yīng)變率指標(biāo)顯著相關(guān)；Obaid FA［12］等對慢性收縮性心力衰竭的研究發(fā)現(xiàn)，Log NT－pro BNP與2DSTI測得的應(yīng)變及應(yīng)變率指標(biāo)強(qiáng)相關(guān)，與Ts－SD中度相關(guān)?？梢?，2DSTI測得的GLSRe、Ts－SD16等指標(biāo)可能與NT－pro BNP存在穩(wěn)定相關(guān)，2DSTI可能在HFPEF患者心功能的分級中有較高的潛在應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，2DSTI可評價(jià)舒張功能的受損程度，同時(shí)能夠測定心肌運(yùn)動的同步性，測得的部分指標(biāo)與血漿NT－pro BNP水平顯著相關(guān)，為舒張功能障礙的分級及HFPEF的診斷和治療提供新的思路。

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The value of 2－dimensional speckle tracking imaging in evaluating heart failure with persevered left ventricular ejection fraction

CHEN Xiao－mei，ZHANG Li－li.LI Hong－yu，et al.（The First Hospital of Jilin University，Changchun 130021，China）

Objective To assess the diastolic function and synchronicity of heart failure with persevered left ventricular ejection fraction（HFPEF）patients and asymptomatic with left ventricular diastolic dysfunction（LVDD）patients using two dimensional speckle－tracking imaging（2DSTI）and observe the correlation between the 2DSTI measured indicators and plasma NT－pro BNP levels.Methods Patients with HFPEF 25examples，and a control group of asymptomatic with LVDD 25examples，determined of the plasma NT－pro BNP level，collected apical four－chamber，threechamber，two－chamber view dynamic two－dimensional image，analysed by 2DSTI.Results HFPEF patients’global and two－chamber，three－chamber，four－chamber early diastolic strain rate（GLSRe，02－LSRe，03－LSRe，04－LSRe）was significantly lower than the asymptomatic with LVDD group（P＜0.05）；the value of 16，12segments’Ts－SD，Ts－diff is bigger（P＜0.05）.LogNT－pro BNP and GLSRe，02－LSRe，03－LSRe，04－LSRe，Ts－SD16were significantly correlated.Conclusion 2DSTI had higher sensitivity to evaluate the diastolic dysfunction’s degree.it can determine the synchronicity of myocardial activity，provides a new thought of the diagnosis and treatment of HFPEF.

heart failure with persevered left ventricular ejection fraction；asymptomatic with left ventricular diastolic dysfunction；Amino－terminal Pro－Brain Natriuretic peptide；two－dimensional speckle tracking imaging

R541.6

A

2014－09－10）

1007－4287（2015）06－0940－04

2011年吉林省科技廳項(xiàng)目（20110451）

＊通訊作者

▲陳曉梅，現(xiàn)在青島市市立醫(yī)院